選擇優(yōu)化的降壓治療方案 -從指南到實(shí)踐課件

1、選擇優(yōu)化的降壓治療方案-從指南到實(shí)踐廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科陳魯原2007指南再次強(qiáng)調(diào)了心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高血壓的診斷和治療應(yīng)該結(jié)合總心血管風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估。大部分高血壓患者都伴有其它的心血管危險(xiǎn)因素。血壓升高的嚴(yán)重程度與血糖、血脂的變化相關(guān)，當(dāng)高血壓與代謝危險(xiǎn)因素合并存在時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加超過(guò)了兩者單獨(dú)的累加。高度/極高度危險(xiǎn)高血壓病患者BP180/110mmHgSBP160mmHg以及DBP70mmHg糖尿病代謝綜合征3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素1個(gè)亞臨床靶器官損傷心電圖(特別是兼有勞損)或超聲心動(dòng)圖(特別是向心性)檢測(cè)左心室肥大超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈硬化血肌酐中度升高腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率下降微

2、白蛋白尿癥或尿蛋白確診的心血管疾病和腎臟疾病糖尿病和靶器官損害增加心血管風(fēng)險(xiǎn)亞臨床靶器官損害脈壓差大2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充OD腎病藥物治療 何時(shí)開始治療？ 降壓的靶目標(biāo)是什么？ 選擇什么治療藥物？ 如何優(yōu)化聯(lián)合降壓方案？啟動(dòng)高血壓治療的“靈活掌握”啟動(dòng)高血壓治療的閾值，應(yīng)基于血壓水平和總心血管風(fēng)險(xiǎn)程度予以靈活掌握。普通高血壓病人啟動(dòng)藥物治療的血壓閾值為140/90mmHg高危病人啟動(dòng)治療的血壓閾值應(yīng)140/90mmHg高危/極高?；颊呒皶r(shí)啟動(dòng)藥物治療糖尿病腎病啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療來(lái)自PROGRESS的證據(jù)對(duì)于既往有心腦血管疾病的患者，將血壓從147/86mmHg 降至138/8

3、2mmHg，卒中再發(fā)下降28%，主要心血管事件下降26%。對(duì)血壓正常患者，血壓降至127/75mmHg，仍可給患者帶來(lái)心腦血管保護(hù)的益處。當(dāng)患者的收縮壓降至120mmHg 左右時(shí)，患者的卒中再發(fā)危險(xiǎn)呈進(jìn)行性下降。為什么？為什么？來(lái)自其他研究的證據(jù)安慰劑對(duì)照研究顯示：血壓正常的心?；颊叻肁CEI 或阻滯劑可降低心梗發(fā)生的危險(xiǎn)多個(gè)安慰劑對(duì)照研究證明：把血壓降到相當(dāng)?shù)偷乃?，仍然可以減少心血管事件的發(fā)生率 EUROPA： 128/78 mmHg vs 133/80 mmHg ACTION ： 137/77 mmHg vs 144/81 mmHg CAMELOT：124/76 mmHg vs 130

4、/77 mmHgINVEST血壓控制達(dá)標(biāo)與終點(diǎn)事件發(fā)生的關(guān)系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.1161412108642025% 25%至50% 50%至0.3或P=0.3）ACEI使血壓非依賴性的CHD相對(duì)危險(xiǎn)約降低9%，沒有觀察到ARB有相似作用對(duì)于卒中和心力衰竭，ACEI或ARB沒有血壓非依賴性作用的證據(jù)藥物治療 何時(shí)開始治療？ 治療目標(biāo)是什么？ 選擇什么治療藥物？ 如何優(yōu)化聯(lián)合降壓方案？交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉系統(tǒng) 病人 A 聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)Waeber B. 2004高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性一種藥物往往只能針對(duì)其中一種機(jī)制進(jìn)

5、行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳病人 C病人 BGoal BP (140/90)Goal BP (130/80)Change in BPDoseFirstSecondTitrating Monotherapy vs. Combination Therapy 降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達(dá)標(biāo)率最重要的途徑。聯(lián)合治療能有效干預(yù)多種升壓機(jī)制，增強(qiáng)降壓效應(yīng)，延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間，減少或抵銷不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官。2007 ESH/ESC歐洲高血壓指南： 何時(shí)開始聯(lián)合降壓治療若病人屬2或3級(jí)高血壓，心血管危險(xiǎn)又高或很高，開始治療時(shí)以小劑量的2種常用藥物為妥高危的高血壓病人，應(yīng)迅速降壓，使之很快達(dá)到目標(biāo)。為

6、此，開始時(shí)就采用綜合治療；較快調(diào)整劑量較妥有些病人服2種藥物，降壓仍未達(dá)標(biāo)，需服3種或更多藥物如何優(yōu)化降壓聯(lián)合治療？ACE抑制劑CCB阻滯劑阻滯劑利尿劑ARBNew-onset diabetes mellitus Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipine perindopril(No. of events = 567

7、)Atenolol thiazide(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.630.78)p 0.0001%ALLHAT試驗(yàn)中基線狀態(tài)有代謝綜合征的患者新發(fā)糖尿病比例ALLHAT201510504.52.90賴諾普利組無(wú)MetS3.93.50氨氯地平組無(wú)MetS7.04.50氯噻酮組無(wú)MetS11.99.20賴諾普利組有MetS15.911.90氨氯地平組有MetS16.615.00氯噻酮組有MetS4年2年基線對(duì)于基線無(wú)MS的患者來(lái)說(shuō)，三個(gè)治療組的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性ESH/ESC2007年高血壓指南The combination of a thiazide di

8、uretic and a b-blocker：have dysmetabolic effects which may be even more pronouncedshould be avoided in patients with the metabolic syndrome and when there is a high risk of incident diabetespreventing glucose intolerance and decreasing the incidence of diabetes associated with thiazide-induced hypok

9、alaemia.2007指南:更加合理的降壓聯(lián)合治療方案European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑優(yōu)化的方案，獲益顯著 Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 氨氯地平雅施達(dá) VS 阿替洛爾芐氟噻嗪n=19,257，平均血壓=164/95mmhg優(yōu)化的方案，獲益顯著雅施達(dá)鈉催離 VS 常規(guī)降壓治療n=6,105；平均血壓=147/86mmHgReference: Lancet. 200

10、1;358:1033-1041; Eur Heart J. 2003;24:475-484既有效降低肱動(dòng)脈血壓 也降低中心動(dòng)脈壓(CAP)有效降低中心動(dòng)脈壓(CAP) Asmar R, London G, ORourke M, et al. Hypertension 2001;38 : 922-927.(n=65)(n=65)P0.001The Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled EvaluationADVANCE試驗(yàn)培哚普利及吲達(dá)帕胺固定復(fù)方制劑（百普樂）及格列齊特緩釋片對(duì)

11、糖尿病和血管疾病干預(yù)的對(duì)照研究ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940.全球20個(gè)國(guó)家215個(gè)協(xié)作單位參加研究 隨機(jī)11140例（其中我國(guó)隨機(jī)3293例）ADVANCE降壓分支試驗(yàn) 確定強(qiáng)化降壓與強(qiáng)化降糖治療單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用能否降低大血管事件及微血管事件復(fù)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)確定在用其他降壓藥物包括RAS阻滯劑進(jìn)行最佳治療的基礎(chǔ)上加用培哚普利/吲達(dá)帕胺復(fù)方制劑(百普樂)降壓能否獲益；確定降壓治療帶來(lái)的獲益能否推廣到更寬血壓范圍的糖尿病患者；確定更加嚴(yán)格控制血糖使HbA1c低于6.5% 能否進(jìn)一步降低微血管疾??；ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940隨機(jī)治療雅施達(dá)+鈉催離治療+常規(guī)治療(n=5569)常規(guī)治療(n=5571)年齡（歲）6666血壓（mmHg）145/81145/81高血壓病史68%69%大血管疾病病史32%32%微血管疾病病史10%10%HbA1c濃度(%)7.57.5微白蛋白尿26%26%患者基線特征ADVANCE Collaborative Group. Lan