血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)課件

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院心外科周朝元概述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是臨床麻醉和ICU 重要的內(nèi)容之一，是大手術(shù)和搶救危重病員不可缺少的手段。可分為無創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)反映心臟，血管，血液，組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)。研究的是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)。通過 對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的研究，觀察 血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目無創(chuàng):BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、ECG等微創(chuàng)：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）有創(chuàng)：動(dòng)脈導(dǎo)管ABP 中心靜脈導(dǎo)管CVP 漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈壓（PAP） 肺動(dòng)脈契壓（PAWP） 心排出量（CO） 右心室壓（RVP） 心排血指數(shù)（CI）動(dòng)脈導(dǎo)管

2、ABP有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：循環(huán)系統(tǒng)常規(guī)和重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，評(píng) 定循環(huán)功能重要指標(biāo)，反映心肌收縮和 血管內(nèi)容量適宜與否依據(jù)用于穿刺插管的動(dòng)脈：橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈 肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等 ABP護(hù)理：1.防止感染：三通接頭用無菌治療巾包好，4小時(shí)更換。采血標(biāo)本嚴(yán)格無菌操作，1224小時(shí)或必要時(shí)更換穿刺部位敷料2.測(cè)壓管與換能器連接:緊密、固定,防脫管出血3.測(cè)壓前調(diào)零點(diǎn)：通過三通使換能頭與大氣相通，當(dāng)監(jiān)測(cè)儀上的數(shù)字顯示0時(shí)即可轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使之與大氣隔絕而與病人的動(dòng)脈測(cè)壓管相通。此時(shí)監(jiān)測(cè)儀可顯示出所測(cè)壓力波形及數(shù)值。ABP護(hù)理4.沖管：每小時(shí)用肝素液12ml沖洗管道(配制：乳酸鈉林格氏液 500ml+肝素04m1)，

3、間斷沖洗法5.管道堵塞時(shí)，抽吸疏通，若無回血，停止使用并拔除6. 觀察肢體的血運(yùn)情況：如局部腫脹、皮膚顏色及肢體溫度有異常，必要時(shí)拔管7.減少失血：取血標(biāo)本時(shí)，用兩個(gè)注射器，先將管道內(nèi)液體全部吸出后，再取第一個(gè)3ml血，之后取1.5ml血做標(biāo)本用。8.撥管指征：循環(huán)及呼吸功能相對(duì)穩(wěn)定者，壓迫止血10分鐘血壓異常的處理血壓正常值：90140/6090mmHg 平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure MAP ) 是指心動(dòng)周期的平均血壓 正常值為 70-105mmHg。 MAP舒張壓1/3（收縮壓舒張壓） 是評(píng)估左心室泵血功能、器官組織血流情況的 重要指標(biāo)血壓異常的處理3.心包填塞

4、開胸探查4.藥物影響5.心律失常：心動(dòng)過緩/過速、室性心律失常6.呼吸性或代謝性酸中毒中心靜脈導(dǎo)管CVP深靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈外周靜脈置管（PICC）插管指征1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等危重病人。2、需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療。3、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。4、需接受大量、快速、輸血、補(bǔ)液的病人，利用中心靜脈壓的測(cè)定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。5、心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。6、研究麻醉藥或治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用時(shí)收集有關(guān)資料。7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起博器。 中心靜脈壓的正常值為5

5、12cmH2O 。中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素。 引起中心靜脈壓變化的原因及處理CVP BP 原因 處理 低 低 血容量不足 補(bǔ)充血容量 低 正常 心功能良好 適當(dāng)補(bǔ)充血容量 血容量輕度不足 高 低 心功能差，心排 強(qiáng)心供氧利尿，糾正 出量減少 酸中毒適當(dāng)控制補(bǔ)液 高 正常 容量血管過度收縮 控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥 肺循環(huán)阻力高 擴(kuò)張容量血管及肺血管 正常 低 心臟排血功能減低， 強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)， 容量血管過度收縮， 血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液 血容量不足或已足深靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)防止管道松動(dòng)、漏液，保證整個(gè)輸注管密閉。深靜脈穿刺部位護(hù)理，

6、無菌操作，24-48h更換敷料1次。保證管路通暢，補(bǔ)液完成后用肝素生理鹽水5-8ml正壓封管（每毫升生理鹽水含10-100肝素）。觀察穿刺部位有無紅、腫、熱痛及分泌物和補(bǔ)液外滲。Swan-Ganz 導(dǎo) 管二、適應(yīng)癥急性心梗合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭；心源性休克或低血壓疑有血容量不足者心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)其他各科危重患者需了解其血流動(dòng)力變化者觀察藥物對(duì)急、慢性心功能不全治療的血流動(dòng)力效應(yīng)三、禁忌癥全身出血性疾病尚未控制者惡性室性心律失常尚未控制者原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，新近出現(xiàn)不 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或P-R間期延長(zhǎng)者 四、置入方法位置：右胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)或靠上插管深度：距頸內(nèi)靜脈45cm右房（

7、20cm) 右心室（30-35cm） 肺動(dòng)脈（40-45cm) 頭低位 右側(cè)傾斜頭高位 漂浮導(dǎo)管五.漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥心律失常氣囊破裂靜脈損傷感染及血栓靜脈炎肺栓塞導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成肺出血肺動(dòng)脈破裂導(dǎo)管打結(jié)并發(fā)癥（1）心律失常注意點(diǎn)：操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)，插入的導(dǎo)管如遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)入。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生。病人床邊備急救藥物 并發(fā)癥（2）導(dǎo)管氣囊破裂：常見于反復(fù)使用的導(dǎo)管，氣囊彈性喪失所致。氣囊破裂后致使肺動(dòng)脈嵌入壓指標(biāo)喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成。注意點(diǎn)：氣囊充氣最大量不能超過15ml 并發(fā)癥（5）導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成：多見于有栓

8、塞史及血液高凝狀態(tài)的病人注意點(diǎn)：應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療，心導(dǎo)管各腔以每小時(shí)1次的肝素鹽水沖洗，并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢并發(fā)癥（6）肺動(dòng)脈破裂：見于肺動(dòng)脈高壓、血管壁變性的病人，由于導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)移動(dòng)、氣囊過度充氣所致注意點(diǎn)：氣囊內(nèi)保持予適當(dāng)?shù)某錃饬坎?yán)密監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力改變并發(fā)癥（7）導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長(zhǎng)度過長(zhǎng)時(shí)發(fā)生注意點(diǎn)：監(jiān)測(cè)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及心內(nèi)壓力圖形改變，發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出六.護(hù)理1.保持管道通暢肝：肝素6250IU稀釋到09的生理鹽水500ml中進(jìn)行沖洗，常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管肝素

9、液沖洗為每小時(shí)1次 2.保證數(shù)字準(zhǔn)確：每次測(cè)量全套血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)前，為保證數(shù)值的準(zhǔn)確性，應(yīng)沖洗各管腔1次。3.測(cè)量pcwp1.5ml4.預(yù)防感染5.拔除導(dǎo)管應(yīng)該在監(jiān)測(cè)心律、心率的條件下進(jìn)行七.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)右房壓（RAP)=CVP 正常值：3.5-8.5mmHg 右室充盈壓=前負(fù)荷 收縮力影響CVP掌握右心房壓(RAP) (3.5-8.5mmHg) 中心靜脈壓(CVP) (512cmH20)肺動(dòng)脈壓 (PAP) 收縮壓(1525mmHg)，舒張壓(814mmHg)，平均壓(1020mmHg)。 肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP) (612mmHg)心輸出量(CO) 48L/minCVP異常升高：1.

10、靜脈充盈過量（循環(huán)超負(fù)荷） 2.靜脈充血（心臟壓塞、PEEP 右心衰、左心衰晚期） 3.左向右分流，嚴(yán)重二尖瓣狹窄 右室收縮力下降 4.肺血管壁阻力增高（肺水腫、COPD)降低：容量不足、血管過度擴(kuò)張CVP臨床意義 了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量與心功能相互關(guān)系，反映右心前負(fù)荷的狀態(tài)CVPBP：血容量不足CVPBP正常或：血容量過度或右心衰竭CVP進(jìn)行性，BP：胸腔內(nèi)出血、心包填塞、心功能不全CVP正常，BP：血容量不足或左心室排血量低CVP，BP高：周圍血管阻力增大，循環(huán)血量增多右心室壓力（RVP)正常值：2530/0 5mmHgRVP異常RVP收縮壓升高：肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈

11、狹窄RVP舒張壓升高：右心衰 心包炎 心臟填塞肺動(dòng)脈壓（PAP)正常值：1525/814mmHg肺動(dòng)脈壓異常升高：左心衰 肺血管疾病（高血壓、肺栓塞、肺水腫）降低：血容量降低 藥物引起 肺動(dòng)脈狹窄肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP)正常值：612mmHg沒有機(jī)械阻力時(shí)， PCWP代表LAPPCWP異常升高：左心衰 心臟填塞 肺水腫 二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 高血容量降低：低血容量 血管擴(kuò)張劑所致的后負(fù)荷降低心輸出量（co）正常值：48L/min心輸出量=每搏輸出量心率熱稀釋法測(cè)CO的基本原理Q 代表COV1 代表注入冰水量TB 代表血液溫度T1 代表注射用水溫度K1 代表密度系數(shù)K2 代表計(jì)算機(jī)常數(shù)，根據(jù)儀器生產(chǎn)廠家、導(dǎo)管 規(guī)格及注入冰水量的不同而不同；TB(t)dt 代表有效時(shí)間內(nèi)血液溫度的變化， 反映熱稀釋曲線下的面積。以上參數(shù)的變化對(duì)心輸出量的測(cè)量有明顯影響。心輸出量異常增加：動(dòng)靜脈短路 肺水腫 高代謝狀態(tài)（發(fā)熱、心動(dòng)過速、燒傷） 中度高血壓合并脈壓增寬 膿毒血癥早期降低：PEEP 心肌梗死 每搏輸出量降低（脫水、利尿等） 瓣膜疾病 肺血管阻力增高 左室充盈不良 低血容量 心動(dòng)過緩 心包填塞心臟指數(shù)（CI）正常值：2.54L/min.m2心臟指數(shù)可以看作是用體表面積校正的心輸出量