糖尿病與外科課件

1、糖尿病與外科手術問題 是否手術時均用胰島素?血糖是否控制的越正常越好?是否可按與葡萄糖的一定比例使用胰島素即可?為手術使用胰島素是靜脈用好還是皮下用好?是否在手術過程中，只用鹽水即可避免血糖的波動?手術能否治療糖尿??？糖尿病病人越來越多，合并外科情況越來越多，越來越需要我內分泌科與手術科室的合作。 糖尿病與外科手術的關系非常密切，約50%的糖尿病患者在一生中需要手術治療。糖尿病不但增加圍手術期的各種風險，而且還是造成手術治療的直接原因。手術和麻醉又會加重糖尿病，使血糖控制更加困難，當然也會直接引起糖尿病。 由于血糖受諸多因素的復雜調控控制好術中、術后血糖是件困難的事所以外科已能自主使用抗菌素但

2、沒有自行調整血糖一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥二、糖尿病對圍手術期的影響 三、手術和麻醉對糖尿病的影響 四、外科情況所致糖尿病 五、外科相關的糖尿病處理 六、外科治療糖尿病 一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥二、糖尿病對圍手術期的影響 三、手術和麻醉對糖尿病的影響 四、外科情況所致糖尿病 五、外科相關的糖尿病處理 六、外科治療糖尿病 一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥二、糖尿病對圍手術期的影響 三、手術和麻醉對糖尿病的影響 四、外科情況所致糖尿病 五、外科相關的糖尿病處理 六、外科治療糖尿病 控制不好的糖尿病不但如上所述的增加手術機會，其本身也使糖尿病患者處于分解代謝為主的代謝紊亂狀態(tài)。在此基礎

3、上，加上手術過程的負平衡和應激，會對手術預后產生致命的影響。 原本胰島素缺乏和胰島素抵抗越嚴重，手術過程中越易導致嚴重的高血糖、酮癥酸中毒和水、電解質率亂，會給手術帶來災難性后果。有研究顯示，控制穩(wěn)定的IDDM患者，與對照組同樣的手術，術后血糖由180至270mg/dl，其酮體水平可升致正常對照的兩倍。而在NIDDM患者中，進行應激不大的小手術也會有類似的表現。與非糖尿病相比，即使血糖僅為180mg/dl，糖尿病患者的酮體和脂肪酸水平也比正常人明顯升高。 手術對糖尿病影響手術可以產生創(chuàng)傷樣應激。首先引起快速的下丘腦垂體反應，分泌ACTH、生長激素、泌乳素和后葉加壓素，隨后伴發(fā)交感神經興奮，促使

4、胰升糖素、皮質醇、醛固酮、血管緊張素、腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加。雖然胰島素水平正?；蛴猩?，但不抵上述激素的升糖作用，這些激素所致代謝產物，如脂肪酸、酮體等，進一步加重胰島素抵抗。尤其對糖尿病人的胰島素功能缺陷，其升高血糖的作用更為明顯。 手術對糖尿病影響一些臨床研究證實手術確可造成患者胰島素抵抗：大手術后的24小時內，患者在維持腸道外營養(yǎng)過程中，胰島素需要量增加了8倍；在腹股溝疝修補術后，患者的胰島素敏感性也有1/3的下降；在腹腔鏡膽囊切除術后24小時內，患者的胰島素敏感性下降了50%；開腹膽囊切除術有56%的下降；腹部手術后胰島素抵抗可持續(xù)至少5天。 術中其它因素對糖尿病的影響感染

5、也是手術后胰島素抵抗的重要原因，且使胰島素抵抗的變化更為復雜。神經反應也對代謝產生重要影響。硬膜外麻醉、脊髓或內臟神經阻斷麻醉均可改善內分泌和代謝反應。一些細胞因子也參與胰島素敏感性的變化。一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥二、糖尿病對圍手術期的影響 三、手術和麻醉對糖尿病的影響 四、外科情況所致糖尿病 五、外科相關的糖尿病處理 六、外科治療糖尿病 2、糖尿病治療目標 在需手術時，糖尿病的治療目標應是達到與非糖尿病人一樣的手術發(fā)生率和死亡率。為達此目標，從長期影響講，應控制好血糖，減少各臟器的并發(fā)癥，在圍手術期，應避免出現高血糖、低血糖、蛋白負平衡和水電解質紊亂。 2、糖尿病治療目標 對于代謝控

6、制的嚴格程度，仍存有爭議。一般來講，應達到正常血糖的控制。但對喪失意識以及有嚴重心、腦、神經系統(tǒng)疾病的危重患者，顯然是危險的。血糖控制目標應考慮到既能保證傷口愈合、對抗感染，又能避免低血糖發(fā)生。 2、糖尿病治療目標 多數研究者認為，以200mg/dl左右為宜，盡量控制于125-180mg/dl，也有學者認為應再高些較宜。我們臨床上一般建議150-250mg/dl，但也看手術種類和對象情況，如眼科手術要求嚴格些，而年輕和無明顯并發(fā)癥的患者，也可嚴格些。 2、糖尿病治療目標 ADA2010住院患者血糖控制目標 內外科重癥監(jiān)護患者7.810 mmol/L無糖尿病史者，6.17.8 mmol/L不建議

7、6.1 mmol/L以下非危重住院患者餐前7.8 mmol/L，隨機10 mmol/L以下3、擇期手術患者術前準備 進行術前全面檢查評價，尤其應對心臟、腎臟及自主神經功能情況作以了解，發(fā)現潛在或寂靜型心肌缺血，評價腎臟功能，了解自主神經功能（呼吸心跳停止的危險）。 3、擇期手術患者術前準備 對代謝狀態(tài)進行評價（FBG、PBG、HbA1c）。在情況允許時，入院手術前應使血糖得到良好控制，即對患者進行必要的正氮平衡的身體準備，這對手術的預后很重要。 3、擇期手術患者術前準備 對糖尿病的治療應做相應的調整。對胰島素治療的糖尿病患者，最好停用長效胰島素，改用多次短效胰島素，必要時加用中效胰島素；對原口

8、服降糖藥的患者，應停用象氯磺丙脲、優(yōu)降糖等作用時間較長的藥物，而用短效的藥物；停用二甲雙胍；3、手術前準備 若原血糖控制不佳時可于術前12周（至少48小時）改用胰島素治療，改善其代謝狀況。對病情嚴重的患者，麻醉師、糖尿病?？漆t(yī)師和外科醫(yī)師應聯合會診，確定治療和觀察等預案，對術前、術中和術后的病情控制意義重大。 3、擇期手術患者術前準備 有些患者是擬行常規(guī)手術時才發(fā)現有糖尿病，根據血糖水平和手術大小、急緩程度確定是否術前使用胰島素治療。 5、術后處理 術后持續(xù)術中處理，每1-2小時測血糖一次，至血糖平衡后每4小時測一次血糖，并監(jiān)測尿酮體。血鉀每6小時測一次。直至患者恢復進食后，改用非靜脈治療，并

9、逐漸恢復為術前治療。術后有感染者，視病情變化而定。 一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥二、糖尿病對圍手術期的影響 三、手術和麻醉對糖尿病的影響 四、外科情況所致糖尿病 五、外科相關的糖尿病處理 六、外科治療糖尿病 六、外科治療糖尿病 內植胰島素泵、人工胰臟。胃束帶、胃旁路、膽胰轉流手術移植（胰腺或胰腺腎臟聯合、胰島、胰島B細胞）；基因治療。 內植胰島素泵及人工胰臟1 Investigational use only. Not reviewed for safety and efficacy by the United States Food and Drug Administration.2 F

10、uture product concept not currently available for investigational use. Has not been reviewed by the U.S. FDA.其設計可植入下腹部的皮膚下面，并向腹膜腔輸送胰島素。植入式傳感器 (位于靜脈內) 與一個植入式泵連接. 1植入式泵 1將來的系統(tǒng)預期將會具備一種高級算法，自動調節(jié)血糖控制能力.1 植入式人工胰腺長期傳感器系統(tǒng)裝置和胰島素在法國全部獲得批準; 正在準備銷售.一旦U 400胰島素在歐洲國家獲得批準，就可以在歐洲廣泛批發(fā)；臨床試驗在美國和整個歐洲進行。在美國和法國進行可行性研究.測試傳感器的準確度和性能, 及數學算法.將來的系統(tǒng)預期將會允許患者使用實時讀數控制胰島素的輸注 1將來的植入式泵和長期傳感器六、外科治療糖尿病 內植胰島素泵、人工胰臟。胃