甲狀腺外科進(jìn)展優(yōu)秀課件

1、甲狀腺外科進(jìn)展優(yōu)秀課件甲狀腺外科進(jìn)展優(yōu)秀課件甲狀腺癌-廣受關(guān)注的學(xué)科廣受關(guān)注： 發(fā)病率逐年升高參與科室眾多 普外科 腫瘤外科 耳鼻喉頭頸外科 核醫(yī)學(xué)科 內(nèi)分泌科甲狀腺癌-廣受關(guān)注的學(xué)科廣受關(guān)注：甲狀腺癌發(fā)病率上升美國(guó)1973：3.6/10萬(wàn)2002： 8.7/10萬(wàn) 上海2009年成為上海市女性 第5位 常見惡性腫瘤女性發(fā)病率（1/10萬(wàn)）男性發(fā)病率（1/10萬(wàn)）1973年2.324.672009年8.5924.93甲狀腺癌發(fā)病率上升美國(guó)女性發(fā)病率（1/10萬(wàn)）男性發(fā)病率（1治療手段目前治療的方法仍以外科手術(shù)為主輔助以：甲狀腺素治療及I131同位素治療小部分應(yīng)用化療、放療以及靶向藥物治療治療手

2、段目前治療的方法仍以外科手術(shù)為主輔助以：甲狀腺癌的治療充滿困惑和爭(zhēng)議甲狀腺癌的治療充滿困惑和爭(zhēng)議困惑 1單側(cè)分化型甲狀腺癌原發(fā)灶切除范圍困惑 1單側(cè)分化型甲狀腺癌觀點(diǎn)一:全甲狀腺切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)。 （Total or Near total thyroidectomy)（歐美觀點(diǎn) from ATA、NCCN）Head & Neck觀點(diǎn)一:Head & Neck該術(shù)式理論基礎(chǔ)1、分化型甲狀腺癌常為多灶性，42.4%65%， 并且有28.8%45%發(fā)生在對(duì)側(cè)。2、有利于術(shù)后放射性碘131的治療，尤其是濾泡狀癌。 3、有利于通過(guò)TG監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。Head & Neck該術(shù)式理論基礎(chǔ)1、

3、分化型甲狀腺癌常為多灶性，42.4%65該術(shù)式缺點(diǎn) 臨床實(shí)踐中，的確發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除術(shù)容易產(chǎn)生較多的術(shù)后并發(fā)癥。 1 甲狀腺功能減退（尤其對(duì)青少年的影響）。 2 甲狀旁腺損傷機(jī)會(huì)明顯增加 -可導(dǎo)致明顯低鈣血癥。 3 喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)增加。Head & Neck該術(shù)式缺點(diǎn) 臨床實(shí)踐中，的確發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除術(shù)對(duì)于部分低?；颊吣壳耙灿袊?guó)外學(xué)者建議可行腺葉+峽部手術(shù)（ATA、NCCN）對(duì)于部分低?；颊哂^點(diǎn)二：甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)Head & Neck觀點(diǎn)二：Head & Neck該術(shù)式理論基礎(chǔ) 1在殘留的甲狀腺內(nèi)真正有臨床意義的復(fù)發(fā)遠(yuǎn)低于病理檢測(cè)出的微小癌的概率國(guó)內(nèi)報(bào)道僅為34.6Head &

4、 Neck該術(shù)式理論基礎(chǔ) 1在殘留的甲狀腺內(nèi)真正有臨床意義的復(fù)發(fā)Hea該術(shù)式理論基礎(chǔ) 2大量回顧性研究證實(shí)： 腺葉切除 + 峽部切除術(shù)與全甲狀腺切除術(shù)后患者 10 年生存率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異 Head & Neck該術(shù)式理論基礎(chǔ) 2大量回顧性研究證實(shí)：Head & Neck腺葉+峽部切除與全甲狀腺切除無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(national data base，NCBD）：23605例分化型甲狀腺癌十年總生存率腺葉+峽部切除與全甲狀腺切除美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(nation該術(shù)式理論基礎(chǔ) 3行甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量遠(yuǎn)優(yōu)于行全甲狀腺切除術(shù)Head & Neck該術(shù)式理論基礎(chǔ)

5、 3Head & Neck該術(shù)式理論基礎(chǔ) 4如在隨訪期中對(duì)側(cè)甲狀腺出現(xiàn)腫瘤再次手術(shù)并不增加手術(shù)難度與并發(fā)癥 Head & Neck該術(shù)式理論基礎(chǔ) 4如在隨訪期中對(duì)側(cè)甲狀腺出現(xiàn)腫瘤Head &甚至日本有學(xué)者對(duì)甲狀腺微小癌采用隨訪觀察理由：在尸檢中可以發(fā)現(xiàn)微小癌28%-36%甚至日本有學(xué)者對(duì)甲狀腺微小癌采用隨訪觀察理由： 正因?yàn)榉只约谞钕侔┑奶厥馀R床生物學(xué)行為 至今尚沒(méi)有前瞻性的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究成果 爭(zhēng)論也許還要繼續(xù)下去 Head & Neck 正因?yàn)榉只约谞钕侔┑奶厥馀R床生物學(xué)行為He 長(zhǎng)期以來(lái)，我院對(duì)單側(cè)分化性甲 狀腺癌均行患側(cè)腺葉 + 峽部切除 術(shù)，其10年生存率為91.9%。He

6、ad & Neck復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的觀點(diǎn) 1 長(zhǎng)期以來(lái)，我院對(duì)單側(cè)分化性甲 狀腺癌均行患側(cè)腺葉 + 峽部復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的觀點(diǎn) 2對(duì)T3-4期的分化性甲狀腺癌由于腫瘤已侵犯鄰近器官，手術(shù)常難以徹底清除為有利于進(jìn)一步治療，可考慮行全甲狀腺切除術(shù)Head & Neck復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的觀點(diǎn) 2對(duì)T3-4期的分化性甲狀腺癌Hea復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的觀點(diǎn) 3位于峽部的分化性甲狀腺癌 行峽部切除+雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)Head & Neck復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的觀點(diǎn) 3位于峽部的分化性甲狀腺癌Head 年齡 性別 腫瘤大小 腫瘤分化情況 有無(wú)包膜外侵 區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移高危組低危組積極治療或保守治療個(gè)性化治療H

7、ead & Neck 年齡高危組積極治療個(gè)性化治療Head & Neck國(guó)外低?；颊邩?biāo)準(zhǔn)單病灶1cm無(wú)頸部放射治療史年齡45歲？無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)甲狀腺癌家族史國(guó)內(nèi)對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)大多認(rèn)可對(duì)原發(fā)灶T1-T2國(guó)外低?；颊邩?biāo)準(zhǔn)單病灶1cm無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移國(guó)內(nèi)對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)分化型甲狀腺癌的全甲狀腺切除指征有頸部放療史有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者伴有雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3以上分期國(guó)內(nèi)漸成共識(shí)單側(cè)分化型甲狀腺癌的全甲狀腺切除指征有頸部放療史國(guó)內(nèi)漸成共識(shí) 由于沒(méi)有前瞻性的研究資料及影響因素太多，具體術(shù)式可以根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，進(jìn)一步探討。Head & Neck 由于沒(méi)有前瞻性的研究資料及影響因素太多，具體困惑 2預(yù)防性頸清掃指征困

8、惑 2預(yù)防性頸清掃指征A 臨床頸淋巴結(jié)陽(yáng)性應(yīng)行功能性或根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，已成為臨床共識(shí)。Head & Neck頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征A 臨床頸淋巴結(jié)陽(yáng)性Head & Neck頸淋巴結(jié)清Head & Neck頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征B 臨床頸淋巴結(jié)陰性是否行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前國(guó)內(nèi)爭(zhēng)議較大。Head & Neck頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征B 臨床頸淋主張行預(yù)防性頸清掃只要腫瘤侵犯至包膜外其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)5575應(yīng)行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。Head & Neck主張行預(yù)防性頸清掃只要腫瘤侵犯至包膜外Head & Neck理論依據(jù) 1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)影響預(yù)后是分化性甲狀腺癌的主要預(yù)后因素之一Head

9、& Neck理論依據(jù) 1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)影響預(yù)后Head & Neck在長(zhǎng)期隨訪的臨床N0患者，部分患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給根治性手術(shù)帶來(lái)困難其中少數(shù)患者可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影響預(yù)后有資料報(bào)道：行選擇性頸清掃術(shù)者的20年生存率優(yōu)于未手術(shù)者。 Head & Neck理論依據(jù) 2在長(zhǎng)期隨訪的臨床N0患者，部分患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給根治功能性頸清掃術(shù)對(duì)于大多數(shù)患者破壞性較輕對(duì)生存質(zhì)量影響不大。Head & Neck理論依據(jù) 3功能性頸清掃術(shù)對(duì)于大多數(shù)患者破壞性較輕Head & Neck雖然分化性甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高但其真正有臨床意義的僅占15可以長(zhǎng)期觀察。Head & Neck不主張行頸清掃者

10、雖然分化性甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高Head & Neck不在隨訪期間，一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再次手術(shù)并不影響預(yù)后也不增加手術(shù)危險(xiǎn)性Head & Neck理論依據(jù) 1在隨訪期間，一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Head & Neck理論依對(duì)臨床N0患者行選擇性頸清掃術(shù)并不改善預(yù)后但明顯影響患者的外形與生活質(zhì)量，尤其是年輕患者 Head & Neck理論依據(jù) 2對(duì)臨床N0患者行選擇性頸清掃術(shù)并不改善預(yù)后Head & Ne分化性甲狀腺癌中的濾泡狀癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低以血道轉(zhuǎn)移為主故可以不行選擇性頸清掃。Head & Neck理論依據(jù) 3分化性甲狀腺癌中的濾泡狀癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低Head & N 對(duì)臨床N0的患

11、者可以不行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 我科19852000年治療1 8 1例臨床N0的患者，僅有10例出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (5.5%)。Head & Neck復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的觀點(diǎn) 1 對(duì)臨床N0的患者可以不行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 對(duì)臨床N0的患者在處理原發(fā)灶時(shí)應(yīng)同時(shí)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（VI區(qū)） 。 （主要包括：氣管前、氣管旁和中線Delphian淋巴結(jié)等）。Head & Neck復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的觀點(diǎn) 2 對(duì)臨床N0的患者在處理原發(fā)灶時(shí)應(yīng)同時(shí)清掃中央1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。由此可見中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)甲狀腺癌的治療非常重要。Head &

12、 Neck理論依據(jù)：1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃2 該手術(shù)的最大特點(diǎn)是：既可達(dá)到根治目的，又可保留頸部的外形和功能。3 如在隨訪期間出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可再實(shí)施頸清掃術(shù)，并不影響預(yù)后。Head & Neck理論依據(jù)：2 該手術(shù)的最大特點(diǎn)是：既可達(dá)到根治目的，又可保留頸4 由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)與喉返神經(jīng)解剖關(guān)系密切，一期清掃可以避免此區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移再次手術(shù)時(shí)因組織疤痕反應(yīng)而損傷喉返神經(jīng)的可能性。Head & Neck理論依據(jù)：4 由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)與喉返神經(jīng)解剖關(guān)系密切，一期清5 根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量可以預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率6 可以做出更準(zhǔn)確的臨床分期Head & N

13、eck理論依據(jù)：5 根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量可以預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)至少行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)單側(cè)分化型甲狀腺癌手術(shù)范圍至少行腺葉+峽部切除術(shù)推薦至少行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)單側(cè)分化型甲狀腺癌手術(shù)范圍至少行腺葉腔鏡甲狀腺癌手術(shù)爭(zhēng)議和展望腔鏡甲狀腺癌手術(shù)腔鏡甲狀腺癌手術(shù)現(xiàn)狀經(jīng)歷16年的推廣應(yīng)用、經(jīng)驗(yàn)積累，適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大腔鏡手術(shù)入路的多元化選擇（頸部、頸外）腔鏡下解剖特點(diǎn)的深入了解高清視頻影象的臨床應(yīng)用機(jī)器人輔助內(nèi)鏡甲狀腺癌根治手術(shù)的開展腔鏡甲狀腺癌手術(shù)現(xiàn)狀經(jīng)歷16年的推廣應(yīng)用、經(jīng)驗(yàn)積累，適應(yīng)癥逐腔鏡甲狀腺癌手術(shù)爭(zhēng)議不同入路的美容、微創(chuàng)意義的解讀無(wú)瘤原則腔鏡盲區(qū)如鎖骨遮擋區(qū)、區(qū)淋巴結(jié)的清掃腔鏡下行側(cè)頸清掃

14、腔鏡甲狀腺癌手術(shù)爭(zhēng)議腔鏡甲狀腺癌手術(shù)選擇合適的病例，腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)是安全、有效的分化型甲狀腺癌預(yù)后好，是否真正的無(wú)瘤生存，有待于更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪總的來(lái)說(shuō)，對(duì)待腔鏡技術(shù)的態(tài)度，持觀望與積極探索的觀點(diǎn)都是合理的。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)困惑 3同 位 素 治 療困惑 3同 位 素 治 療國(guó)內(nèi)外對(duì)I131治療Hay指出：美國(guó)目前85%的I131治療均是過(guò)度治療存在過(guò)于謹(jǐn)慎與過(guò)度治療并存現(xiàn)象只有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移才行I131只要甲狀腺癌即行I131國(guó)內(nèi)外對(duì)I131治療Hay指出：美國(guó)目前85%的I131治療碘131治療無(wú)法手術(shù)切除頸部病灶無(wú)爭(zhēng)議清甲治療存有爭(zhēng)議DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶無(wú)爭(zhēng)議碘131治療無(wú)法手術(shù)切除無(wú)爭(zhēng)

15、議清甲治療存有爭(zhēng)議DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移131I清除術(shù)后剩余甲狀腺組織清甲治療轉(zhuǎn)移的開始階段消除正常甲狀腺組織，使Tg直接明確反映DTC情況可意外發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,且這些轉(zhuǎn)移灶易被131I完全消融消除隱匿病灶殘留甲狀腺內(nèi)穿刺或手術(shù)切除過(guò)程致少許DTC細(xì)胞脫落后的種植。131I清除術(shù)后剩余甲狀腺組織清甲治療轉(zhuǎn)移的開始階段清甲治療指征存在爭(zhēng)議1）中高危DTC，適齡患者如存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 或 肉眼可見的甲狀腺外侵犯；原發(fā)腫瘤直徑 4cm2）原發(fā)腫瘤1-4cm有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高侵襲性組織學(xué)亞型（高細(xì)胞、柱狀或島狀細(xì)胞、實(shí)質(zhì)變異型及有低分化趨向的DTC細(xì)胞）甲狀腺內(nèi)血管侵犯以及多灶性癌。3）術(shù)后新發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，無(wú)再次

16、手術(shù)指征4）無(wú)法解釋的血清Tg持續(xù)增高。52清甲治療指征存在爭(zhēng)議1）中高危DTC，適齡患者54易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見3、有利于通過(guò)TG監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。發(fā)病率逐年升高腔鏡盲區(qū)如鎖骨遮擋區(qū)、區(qū)淋巴結(jié)的清掃選擇合適的病例，腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)是安全、有效的但明顯影響患者的外形與生活質(zhì)量，尤其是年輕患者-1 year PFS: 47.發(fā)病率逐年升高23605例分化型甲狀腺癌在殘留的甲狀腺內(nèi)真正有臨床意義的復(fù)發(fā)Head & Neck分化型甲狀腺癌預(yù)后好，是否真正的無(wú)瘤生存，有待于更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪因此我們建議：對(duì)此患者行預(yù)防性I131治療我科的資料分析對(duì)甲狀腺癌伴有雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者肺轉(zhuǎn)移率明顯升

17、高易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見因此我們建議：對(duì)此患者行預(yù)防性I1甲狀腺癌治療的展望-個(gè)體化治療甲狀腺癌治療的展望-個(gè)體化治療展望 1病理組織學(xué)亞型指導(dǎo)個(gè)體化治療方案展望 1病理組織學(xué)亞型指導(dǎo)WHO 公認(rèn)的乳頭狀癌的組織學(xué)變型濾泡變型乳頭狀微癌 最大徑 1cm彌漫性硬化型嗜酸性細(xì)胞變型高細(xì)胞變型柱狀細(xì)胞變型透明細(xì)胞變型實(shí)體變型篩狀癌巨濾泡變型筋膜炎樣間質(zhì)的乳頭狀癌伴局灶島狀成分的乳頭狀癌伴鱗狀細(xì)胞或粘液表皮樣癌的乳頭狀癌伴梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞癌的乳頭狀癌混合性乳頭狀癌和髓樣癌紅色所示為高侵襲性組織變型變型成分50%WHO 公認(rèn)的乳頭狀癌的組織學(xué)變型濾泡變型變型成分50%高侵襲性病理亞型DTC的治療更積

18、極的治療策略全甲狀腺切除必要時(shí)預(yù)防性頸清掃術(shù)后同位素治療高侵襲性病理亞型DTC的治療更積極的治療策略微小浸潤(rùn)型 包膜穿透和/或少量血管侵犯 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見廣泛浸潤(rùn)型 周圍甲狀腺組織廣泛受侵和/或多 個(gè)血管侵犯， 易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見 濾泡狀癌亞型 濾泡狀癌亞型濾泡狀癌組織學(xué)變型嗜酸細(xì)胞變型：較多見，易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 透明細(xì)胞變型：少見黏液性變型：少見印戒細(xì)胞變型：少見，易血道轉(zhuǎn)移，易局部外侵濾泡狀癌組織學(xué)變型嗜酸細(xì)胞變型：較多見，易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 濾泡狀癌組織學(xué)變型微小浸潤(rùn)型FTC術(shù)中冰凍難以明確，但其惡性程度低，只需切除腺葉+峽部+中央?yún)^(qū)即可，術(shù)后不需預(yù)防性同位素治療嗜酸細(xì)胞變型FT

19、C需要預(yù)防性頸清掃廣泛浸潤(rùn)型、印戒細(xì)胞變型FTC，需要切除全甲狀腺+中央?yún)^(qū)，術(shù)后輔以同位素治療濾泡狀癌組織學(xué)變型微小浸潤(rùn)型FTC術(shù)中冰凍難以明確，但其惡性展望 2基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化治療方案展望 2基因檢測(cè)指導(dǎo)基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化治療方案-舉例基因檢測(cè)指導(dǎo)遺傳性甲狀腺髓樣癌預(yù)防性治療基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化治療方案-舉例基因檢測(cè)指導(dǎo)遺傳性甲甲狀腺髓樣癌基因相關(guān)性腫瘤近年研究表明RET原癌基因突變是MTC的發(fā)病基礎(chǔ)常發(fā)生在染色體10q11.2的第10,11,16外顯子95的遺傳性MTC和10-30%的散發(fā)性MTC有RET基因突變突變基因檢測(cè)已經(jīng)是MTC診斷的重要手段甲狀腺髓樣癌基因相關(guān)性腫瘤遺傳性甲狀腺髓

20、樣癌RET基因突變位點(diǎn)MEN 2A型（伴嗜鉻細(xì)胞瘤、甲旁亢）609,611,618,620,630,634,790MEN 2B型（預(yù)后極差）883,918,922家族性MTC（侵襲性較低）768,791,804,891不同位點(diǎn)的突變導(dǎo)致不同類型的遺傳性MTC預(yù)后完全不同！遺傳性甲狀腺髓樣癌RET基因突變位點(diǎn)MEN 2A型（伴嗜鉻細(xì)一般認(rèn)為甲狀腺無(wú)病灶、降鈣素正常者在6歲之前行全甲狀腺切除術(shù)當(dāng)甲狀腺有病灶，或有降鈣素升高者或年齡10歲時(shí)應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不必行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)10歲前很少有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。自15歲起頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，因此當(dāng)患者15歲，有降鈣素增高，或懷疑頸淋巴

21、結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)+雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)傳統(tǒng)的預(yù)防性手術(shù) - 遺傳性MTC一般認(rèn)為甲狀腺無(wú)病灶、降鈣素正常者在6歲之前行全甲狀腺切除術(shù) MTC的治療正在由經(jīng)驗(yàn)式治療向個(gè)體化治療方向的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的是根據(jù)基因突變位點(diǎn)的不同進(jìn)行個(gè)體化治療 對(duì)密碼子883、918或912突變所致的MTC患者，其惡性程度高，在1歲或診斷時(shí)就應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù) 對(duì)密碼子768、790、791、804突變所致的MTC患者，其死亡率要低于其它的RET突變者，這些患者每年做一次降鈣素激發(fā)試驗(yàn)，手術(shù)可以延遲到5歲后直到該試驗(yàn)異常進(jìn)行基因指導(dǎo)下的個(gè)體化預(yù)防性手術(shù) 基因指導(dǎo)下的個(gè)體化預(yù)防性手術(shù)基因檢

22、測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化治療方案-展望基因檢測(cè)指導(dǎo)分化型甲狀腺癌的治療-不同突變基因及突變位點(diǎn)對(duì)腫瘤侵襲性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、預(yù)后的影響-指導(dǎo)不同的治療方案基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化治療方案-展望基因檢測(cè)指導(dǎo)分化型甲展望 3靶向治療藥物晚期甲狀腺癌的曙光展望 3靶向治療藥物晚期甲狀腺癌分化型甲狀腺癌：局部晚期 碘131治療無(wú)效的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移髓樣癌：局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未分化癌：所有束手無(wú)策晚期甲狀腺癌分化型甲狀腺癌：局部晚期束手無(wú)策 對(duì)于甲狀腺髓樣癌，Cabozantinib 是一個(gè)重要的新興治療藥物髓樣癌：局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床實(shí)踐中，的確發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除術(shù)容易產(chǎn)生較多的術(shù)后并發(fā)癥。甲狀腺癌的治療充滿困惑和爭(zhēng)議分

23、化型甲狀腺癌預(yù)后好，是否真正的無(wú)瘤生存，有待于更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪-ORR: 28% vs 0% (p 10歲時(shí)應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不必行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)混合性乳頭狀癌和髓樣癌Head & Neck對(duì)T3-4期的分化性甲狀腺癌-中位PFS: 11.甲狀腺素治療及I131同位素治療2的第10,11,16外顯子-1 year PFS: 47.是否行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前國(guó)內(nèi)爭(zhēng)議較大。全甲狀腺切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)。自15歲起頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，因此當(dāng)患者15歲，有降鈣素增高，或懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)+雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)DTC的靶向治療(II期) 對(duì)于甲狀腺髓

24、樣癌，Cabozantinib 是一個(gè)重要的MTC的靶向治療(II期)MTC的靶向治療(II期)凡它尼布的III期ZETA試驗(yàn)結(jié)論凡他尼布顯示出顯著優(yōu)于安慰劑的PFS 獲益(HR=0.46)在其他次要終點(diǎn)中，凡他尼布也比安慰劑顯示出優(yōu)勢(shì):疾病控制率客觀緩解率生化緩解至疼痛加劇的時(shí)間不良反應(yīng)總體上可控, 長(zhǎng)期接受凡他尼布的治療是可行的對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌這一缺乏有效治療的疾病來(lái) 說(shuō)，凡他尼布在這項(xiàng)研究中顯示出治療效果凡它尼布的III期ZETA試驗(yàn)結(jié)論凡他尼布顯示出顯著優(yōu)于安慰Cabozantinib的EXAMIII期試驗(yàn)結(jié)論Cabozantinib 顯著改善了PFS-中位PFS: 11.2

25、 vs 4.0 months HR 0.28, p 0.0001 -PFS 的獲益貫穿于所有亞組-1 year PFS: 47.3% vs 7.2%Cabozantinib 導(dǎo)致持續(xù)腫瘤緩解 -ORR: 28% vs 0% (p 0.0001); 中位緩解期= 14.6 個(gè)月 腫瘤退縮伴隨血清降鈣素和CEA水平的下降 cabozantinib 的毒副反應(yīng)可控 對(duì)于甲狀腺髓樣癌，Cabozantinib 是一個(gè)重要的新興治療藥物Cabozantinib的EXAMIII期試驗(yàn)結(jié)論CabozUS FDA已批準(zhǔn)上市索拉菲尼-分化型甲狀腺癌凡它尼布-甲狀腺髓樣癌（）Cabozantinib-甲狀腺髓樣癌（） 分子靶向治療終將成為晚期甲狀腺癌的主導(dǎo)US FDA已批準(zhǔn)上市索拉菲尼-分化型甲狀腺癌Thank You !Thank You !觀點(diǎn)一:全甲狀腺切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)。 （Total or Near total thyroidectomy)（歐美觀點(diǎn) from ATA、NCCN）Head & Neck觀點(diǎn)一:Head & Neck甚至日本有學(xué)者對(duì)甲狀腺微小癌采用隨訪觀察理由：在尸檢中可以發(fā)現(xiàn)微小癌28%-36%甚至日本有學(xué)者對(duì)甲狀腺微小癌采用隨訪觀察理由：國(guó)外低?；颊邩?biāo)準(zhǔn)單病灶1cm無(wú)頸部放射治療史年齡45歲？無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)甲狀腺癌家族史國(guó)內(nèi)對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)大多認(rèn)可對(duì)原