新型冠狀病毒肺炎診斷與治療（2020年 感染防控專家培訓(xùn)課件）

1、新型冠狀病毒肺炎診斷與治療新型冠狀病毒肺炎病理特點新型冠狀病毒肺炎臨床表現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎診斷新型冠狀病毒肺炎治療一新型冠狀病毒肺炎尸解病理特點大體病理：臟層胸膜皺縮，肺組織萎縮，蒼白。 一病理特點滲出性病變漿液滲出。液體充滿肺泡腔，氣體無法進來，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。大量巨噬細(xì)胞滲出。巨噬細(xì)胞介導(dǎo)嚴(yán)重肺損傷。一病理特點滲出性病變透明膜形成。纖維素相互融合變成薄膜覆蓋在肺泡表面，稱為透明膜。透明膜的形成嚴(yán)重影響氣體交換。纖維素滲出。肺泡腔里粉紅色的是纖維蛋白滲出，纖維素通過肺泡孔相連，如果纖維素不能被完全吸收，纖維組織有可能長進去，這個肺泡就有肉芽組織填充，稱為肺泡肉質(zhì)變。一病理特點變質(zhì)性病變彌慢性肺

2、毀損。肺泡腔里邊幾乎沒有細(xì)胞成分，病灶內(nèi)很少有淋巴細(xì)胞浸潤。支氣管黏膜上皮脫落。纖毛柱狀上皮脫落以后，不能有效排痰。一病理特點增生性病變肺泡壁變厚就是纖維組織增生，正常情況下型肺泡細(xì)胞覆蓋肺泡表面95%，型肺泡細(xì)胞參與氣體交換，型肺泡細(xì)胞沒有氣體交換功能。由于型肺泡細(xì)胞損傷且沒有再生能力，型肺泡細(xì)胞增生填充了型肺泡細(xì)胞的空間，所以型肺泡細(xì)胞增生覆蓋了肺泡的表面，即使有氣體進來，也無法進行氣體交換，上圖為型肺泡細(xì)胞的增生。一病理特點繼發(fā)性改變支氣管粘液分泌亢進：支氣管上皮不同程度損傷，包括纖毛柱狀上皮脫落、纖毛脫失、鱗狀上皮化生；小氣道黏液腺體分泌亢進，腔內(nèi)可有黏液性分泌物潴留，甚至有黏液栓形成

3、，黏液栓會引起通氣障礙繼發(fā)性血栓形成：血栓的形成不僅在肺，身體所有的部位都有可能繼發(fā)血栓形成。對于新冠肺炎而言，血栓形成的概率比較高，幾乎在每個病例都能看到血栓形成。一病理與發(fā)病機制免疫組化提示：肺泡上皮和巨噬細(xì)胞都有ACE2抗體，新冠病毒可以侵入。 新冠病毒首先到達肺泡腔內(nèi)以后，進入肺內(nèi)上皮細(xì)胞，肺內(nèi)上皮細(xì)胞被感染以后，機體吸引巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞反應(yīng)釋放大量炎癥因子，介導(dǎo)了這種炎癥的過度損傷，所謂的炎癥風(fēng)暴帶來一系列機體的變化。一新型冠狀病毒肺炎病理特點新型冠狀病毒臨床表現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎診斷新型冠狀病毒肺炎治療一新型冠狀病毒肺炎臨床表現(xiàn)潛伏期1-14天，多為3-7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主

4、要表現(xiàn)。（注意嗅覺、味覺失常）少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）一新型冠狀病毒肺炎臨床表現(xiàn)部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差?；加行滦凸跔?/p>

5、病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例癥狀相對較輕。一新型冠狀病毒肺炎實驗室檢查一般檢查發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。一新型冠狀病毒肺炎實驗室檢查 病原學(xué)及血清學(xué)檢查（1） 病原學(xué)檢查：釆用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加

6、準(zhǔn)確。標(biāo)本采集后盡快送檢。（2） 血清學(xué)檢查：新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病 3-5天后開始出現(xiàn)陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。一早期CT檢查表現(xiàn)為多發(fā)小斑片或磨玻璃影，其內(nèi)紋理可呈網(wǎng)格索條狀增粗影，以肺外帶明顯。數(shù)天后病灶增多，范圍擴大，呈雙肺廣泛、多發(fā)磨玻璃影或浸潤病灶，部分出現(xiàn)肺實變，常有支氣管充氣征，胸腔積液少見。少數(shù)患者進展迅速，在病程第7至10天，影像學(xué)變化達高峰。典型的白肺表現(xiàn)少見。進入恢復(fù)期后，病灶減少，范圍縮小，滲出性病變吸收，部分出現(xiàn)纖維索條影，部分患者病灶可完全吸收。新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)一新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)一同一患者在胸片無異常的時候CT可

7、提示病變新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)一新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)一新型冠狀病毒肺炎病理特點新型冠狀病毒臨床表現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎診斷新型冠狀病毒肺炎治療一 結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：流行病學(xué)史(1) 發(fā)病前14天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；(2) 發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；(3) 發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4) 聚集性發(fā)病新增：(2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校 班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)。新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例一2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委

8、員會新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版） 臨床表現(xiàn)(1) 發(fā)熱和/或呼吸道癥狀； (2) 具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；(3) 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計數(shù)正常或減少。有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例一2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）疑似病例同時具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：1. 實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；2. 病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；3. 血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀

9、病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例一2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）臨床分型（一）輕型臨床癥狀輕微影像學(xué)未見肺炎（二）普通型具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀影像學(xué)可見肺炎一2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）臨床分型（三）重型符合下列任何一條：呼吸窘迫，RR30次/分靜息狀態(tài)下，SPO293%Pa02/Fi02300mmHg肺部影像學(xué)顯示24-48小時內(nèi)病灶進展50%者按重型管理（四）危重型符合以下情況之一者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣出現(xiàn)休克合并其他器官功能衰竭需I

10、CU監(jiān)護治療一2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）成人重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)外周血淋巴細(xì)胞進行性下降；外周血炎癥因子如IL-6、C-反應(yīng)蛋白進行性上升；乳酸進行性升高；肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展一2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）兒童重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)呼吸頻率增快；精神反應(yīng)差、嗜睡；乳酸進行性升高；影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等），有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）。一2020年3月3日

11、國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）疾病嚴(yán)重程度不同的原因（一）我院125例輕癥和重癥新冠患者的基線資料對比輕癥組（80）重癥組（45）統(tǒng)計值p值性別 2=0.000.960男5926 女2119 年齡37.7615.3460.1413.15t=-6.0930.05基礎(chǔ)疾病17202=22.3410.05高血壓713 0.05糖尿病26 2625 0.05疫區(qū)居住或旅行史65232=0.7440.388家庭聚集發(fā)病1180.089一黃煌.蔡衛(wèi)平.鄧西龍等.148例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及救治分析.中華傳染病雜志疾病嚴(yán)重程度不同的原因（二）輕癥組重癥組統(tǒng)計值p值發(fā)熱（例）

12、2=7.8320.0538.5119 咳嗽（例）56202=0.0520.819鼻塞、流涕（例）1472=0.3880.533肌肉關(guān)節(jié)酸痛（例）2342=2.1030.147頭痛（例）1682=0.9330.334乏力（例）32162=3.4990.061消化道癥狀（例）1542=0.2430.622血液核酸檢測陽性0130.05一黃煌.蔡衛(wèi)平.鄧西龍等.148例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及救治分析.中華傳染病雜志輕癥組重癥組統(tǒng)計值p值C-反應(yīng)蛋白（mg/L）4.00（1.06，12.41）46.345（28.97，60.50）Z=-6.7190.05白細(xì)胞數(shù)（*10E9/L）5.651.7

13、35.331.86t-=-0.8240.411中性粒細(xì)胞數(shù)（*10E9/L）3.261.2834.971.77t-=-2.0010.053淋巴細(xì)胞數(shù)（*10E9/L）1.43（1.23，2.21）0.82（0.57，1.05）Z=-6.2330.05嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)（*10E9/L）0.04（0.1，0.12）0（0，0）Z=-5.4220.05血紅蛋白（g/L）135.3117.92131.3218.32t-=1.0280.306血小板（*10E9/L）206.0155.61182.4655.47t-=1.9650.052降鈣素原（ng/ml）0.037（0.027，0.63）0.070（0.

14、051，0.145）Z=-4.6020.05凝血酶原時間（s）13.660.8913.801.70t-=-0.4340.668活化部分凝血活酶時間（s）38.934.4940.495.37t-=-1.5260.130D-二聚體（ug/L）780（560，1050）1760（1297.5，3265）Z=-6.2050.05血乳酸（mmol/L）1.720.761.930.55t-=-1.2710.207谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L）16.70（12.40，22.15）27.5（19.70，41.25）Z=-4.4810.05天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L）17.20（13.75，21.00）31.50

15、（23.25，37.75）Z=-4.6590.05白蛋白（g/L）39.834.4933.494.79t-=6.3870.05血肌酐（umol/L）64.0226.9577.5642.19t-=-1.1210.271肌酸激酶（U/L）77.9346.05100.2759.73t-=-1.7650.080乳酸脫氫酶（U/L）161（145，192）322（279.75，400）Z=-7.29626；注意高危預(yù)警指標(biāo)：淋巴細(xì)胞、CRP、IL-6、D二聚體等；早期給予充分氧療；不傷害！小結(jié)一定義無癥狀+能查出呼吸道新型冠狀病毒病原學(xué)。無癥狀感染者具有傳染性，存在著傳播風(fēng)險。我國目前主要通過密切接觸者

16、篩查、聚集性疫情調(diào)查和傳染源追蹤調(diào)查等途徑發(fā)現(xiàn)。無癥狀感染者一隱性感染無癥狀感染者潛伏期無癥狀感染者：疾病的早期。以后會轉(zhuǎn)為肺炎患者。無癥狀感染者一 截至2020年4月14日，我國累計報告醫(yī)學(xué)觀察的無癥狀感染者6764例，轉(zhuǎn)為確診1297例。占比5.9%。美國馬薩諸塞州篩查220例路人，64例抗體陽性。廣東已開展了超過365萬份核酸檢測，省內(nèi)超400人首報為新冠病毒感染無癥狀感染者，尚未發(fā)現(xiàn)無癥狀感染造成后續(xù)傳播的情況。無癥狀感染者一新型冠狀病毒肺炎鑒別診斷新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及

17、肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。一病原學(xué)檢查采樣采樣人員個人防護裝備（personal protective equipment，PPE）要求 N95 及以上防護口罩、護目鏡、連體防護服、雙層乳膠手套、防水靴套；咽拭：用2根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子同時擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭浸入含3ml病毒保存液管中，尾部棄去，旋緊管蓋。鼻拭：將1根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子輕輕插入鼻 道內(nèi)鼻腭處，停留片刻后緩慢轉(zhuǎn)動退出。一每個病例必須采集急性期呼吸道標(biāo)本（包

18、括上呼吸道標(biāo)本 和下呼吸道標(biāo)本）；重癥病例優(yōu)先采集下呼吸道標(biāo)本（如支氣管或肺泡灌洗液等）；出現(xiàn)眼部感染癥狀的病例，可采集眼結(jié)膜拭子標(biāo)本；出現(xiàn)腹瀉癥狀的病例，可留取便標(biāo)本?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)與采樣時間間隔進行采集。其他研究材料依據(jù)設(shè)計需求采集。病原學(xué)檢查采樣一新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術(shù)指南（第四版）新冠核酸檢查結(jié)果判讀同一份標(biāo)本中新型冠狀病毒2個靶標(biāo)（ORF1ab、N）特異性實時熒光RT-PCR檢測結(jié)果均為陽性。如果出現(xiàn)單個靶標(biāo)陽性的 檢測結(jié)果，則需要重新采樣，重新檢測。陰性結(jié)果也不能排除新型冠狀病毒感染，需要排除可能產(chǎn)生假陰性的因素，出現(xiàn)假陰性的主要原因是樣本采集技術(shù)、采集時間和樣本來源：鼻咽

19、拭子核酸檢查中，敏感性在新冠病毒暴露后4天為33%，出現(xiàn)癥狀當(dāng)天為62%，癥狀發(fā)生后3天為80%。一項中國的研究顯示，支氣管肺泡灌洗液樣本的陽性率最高（93%），其次是痰液（72%）、鼻拭子（63%）和咽拭子（32%）。一1. JAMA Published online July 10,20202.SCIENCE CHINA Life Sciences,Volume 63 ,Issue 5:777-780(2020)新冠抗體檢查結(jié)果判讀一抗體檢測存在窗口期存在個體免疫應(yīng)答差異IgM和IgG抗體對早期新冠病毒的檢測仍存在假陰性的可能同時由于交叉反應(yīng)，也可能產(chǎn)生假陽性；抗體的動態(tài)變化，更能反映感染

20、進程新冠抗體檢查結(jié)果判讀一新型冠狀病毒肺炎病理特點新型冠狀病毒臨床表現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎診斷新型冠狀病毒肺炎治療一對癥支持治療 -一般處理 -氧療 -機械通氣 -ECMO抗病毒治療免疫治療 激素、免疫增強劑抗凝康復(fù)者血漿治療中醫(yī)治療新冠病毒肺炎治療（一）根據(jù)病情確定治療場所。1疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。治療一（二）一般治療吃飽吃好、氧療要早。監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞

21、因子檢測。及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療?？共《局委?？避免不恰當(dāng)使用抗菌藥物。治療一干擾素療效不確定洛匹那韋/利托那韋（克力芝）無明顯療效，有不良反應(yīng)法維拉韋療效優(yōu)于克力芝，未見明顯不良反應(yīng)磷酸氯喹或羥氯喹療效有爭議，有明確不良反應(yīng)阿比多爾無明顯療效瑞德西韋抗病毒有效抗病毒治療磷酸氯喹197例完成治療，結(jié)論經(jīng)濟有效（珠海五院 National science review）；羥氯喹150例入組治療，無顯著療效（上海瑞金醫(yī)院 BMJ）；今年3月美國FDA緊急授權(quán)使用羥氯喹治療新冠肺炎，幾項研究均表明其無療效，且不能防止感染新冠病毒；6月15日FDA取消羥氯喹的緊急授權(quán)

22、，理由是缺乏證據(jù)證明該藥對治療新冠肺炎有療效，且該藥的潛在風(fēng)險較大。氯喹治療新冠病毒仍有爭議4月29日吉利德官網(wǎng)公布了美國和中國的三個重要臨床研究結(jié)果：1. NIH網(wǎng)站：涉及1063名患者RCT分析，接受瑞德西韋的進展期新冠肺炎的康復(fù)速度優(yōu)先安慰劑組。2. III期SIMPLE單臂臨床試驗：瑞德西韋治療COVID-19的5天和10天療程比較：兩者臨床結(jié)局沒有明顯差異。3. 中日友好醫(yī)院曹斌負(fù)責(zé)的治療重癥臨床研究在Lancet發(fā)表：158例重癥接受瑞德西韋治療，79例重癥安慰劑治療，結(jié)果：瑞德西韋不降低病死率。 瑞德西韋治療新冠病毒研究結(jié)果治療原則：積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及

23、時進行器官功能支持。呼吸支持：（1）氧療（2）高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機械通氣：若短時間（1-2小時）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)當(dāng)及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。（3）有創(chuàng)機械通氣：釆用肺保護性通氣策略，根據(jù)氣道分泌物情況， 選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查釆取相應(yīng)治療。治療重型、危重型病例的治療一（4）挽救治療：對于嚴(yán)重ARDS患者，建議進行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位機械通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。ECMO指征：在FiO290%時，氧 合指數(shù)小于80mmHg,持續(xù)3-4小時以上； 氣道平臺壓35cmH2O。治療重型、危重型病例的治療一康復(fù)者血漿治