重型顱腦損傷機(jī)械通氣策略課件PPT

1、重型顱腦創(chuàng)傷：一個(gè)災(zāi)難性疾??！重型顱腦創(chuàng)傷 -死亡及病殘的首位原因西方國(guó)家：對(duì)年齡 50歲的人群，重型顱腦創(chuàng)傷是死亡及殘疾的首位原因。男女之比 41。重型顱腦創(chuàng)傷在發(fā)展中國(guó)家是更為嚴(yán)重的問(wèn)題。重型顱腦創(chuàng)傷的概念病人在送到醫(yī)院時(shí)（或創(chuàng)傷6小時(shí)后）意識(shí)評(píng)分：Glasgow Coma Scale (GCS) 8分或 RLS 4即創(chuàng)傷后處于昏迷狀態(tài)對(duì)顱腦創(chuàng)傷的重要認(rèn)識(shí)進(jìn)展性疾?。╝ developing disease）受損的大腦對(duì)二次損傷極度敏感（very sensitive to secondary damage），主要為缺血、缺氧。血腦屏障的破壞（disturbed blood-brain ba

2、rrier）腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的障礙（impaired autoregulation） 顱腦損傷對(duì)呼吸功能的影響：直接損傷致中樞呼吸功能障礙；間接影響呼吸道發(fā)生支氣管黏膜下水腫出血，意識(shí)障礙者呼吸道分泌物不能主動(dòng)排除，咳嗽和吞咽功能降低，可引起呼吸道梗阻性通氣障礙；可引起肺部充血、淤血、水腫、神經(jīng)元源性肺水腫致?lián)Q氣障礙。 呼吸功能障礙是顱腦損傷最常見的死亡原因 腦水腫是顱腦損傷后最突出的激發(fā)變化，傷后4872 h達(dá)高峰，并引起顱內(nèi)壓升高而出現(xiàn)種種危及生命的并發(fā)癥、低氧血癥及高碳酸血癥，進(jìn)一步加重腦組織缺血、缺氧進(jìn)而加重腦水腫 。 惡性循環(huán) 重型顱腦損傷合并呼吸功能障礙的主要原因?yàn)橹袠幸种坪头喂?/p>

3、能障礙，由于腦組織對(duì)缺氧耐受性差。低氧血癥-腦細(xì)胞繼發(fā)性損傷之間的惡性循環(huán)成為重型顱腦損傷患者救治的難題之一。機(jī)械通氣作為一種改善低氧血癥的手段，其臨床應(yīng)用愈來(lái)愈多。 重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略一.重型顱腦損傷機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)： 重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略一.重型顱腦損傷機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)： 早期氣管插管、機(jī)械通氣 重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略一.重型顱腦損傷機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)： 早期氣管插管、機(jī)械通氣 目前已有研究表明院前氣管插管是影響重型顱腦損傷預(yù)后的主要影響因素之一。 早期氣管插管掌握的原則：“寧松勿緊”-指對(duì)于機(jī)械通氣的適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬，爭(zhēng)取更多符合條件的患者應(yīng)用機(jī)械通氣。“寧早勿晚”-指如有應(yīng)用

4、指征，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，以免因病情加重而影響通氣效果。 我科的急救經(jīng)驗(yàn)是即使患者尚未出現(xiàn)呼吸衰竭，但是患者已確診為重型顱腦損傷（GCS8分），判斷該患者的自主呼吸已不能維持全身氧供需要，且有潛在呼吸衰竭危險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)無(wú)望，即緊急氣管插管，盡早建立人工氣道并給予機(jī)械通氣。 2“寧松勿緊”-指對(duì)于機(jī)械通氣的適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬，爭(zhēng)取更多符合條件的患者應(yīng)用機(jī)械通氣。顱腦損傷對(duì)呼吸功能的影響：重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略腦挫傷周圍組織的血管反應(yīng)性幾乎是正常組織的3倍，預(yù)示其對(duì)過(guò)度通氣的敏感性很高，更易造成腦缺血。早期氣管插管掌握的原則：二：對(duì)于通氣模式的選擇：“個(gè)體化原則”。顱腦損傷對(duì)呼吸功能的影響：

5、過(guò)度通氣可使顱內(nèi)壓迅速下降，是處理顱內(nèi)壓增高的方法之一，在世界各國(guó)都有比較廣泛的應(yīng)用，但是過(guò)度通氣通過(guò)腦血管收縮和腦血流減少來(lái)降低顱內(nèi)壓，有造成腦缺血、加重繼發(fā)性腦損傷的危險(xiǎn)。建議對(duì)于重型顱腦損傷患者（GCS8分）早期進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣?？梢鸱尾砍溲⒂傺?、水腫、神經(jīng)元源性肺水腫致?lián)Q氣障礙。建議對(duì)于重型顱腦損傷患者（GCS8分）早期進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣。我科的急救經(jīng)驗(yàn)是即使患者尚未出現(xiàn)呼吸衰竭，但是患者已確診為重型顱腦損傷（GCS8分），判斷該患者的自主呼吸已不能維持全身氧供需要，且有潛在呼吸衰竭危險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)無(wú)望，即緊急氣管插管，盡早建立人工氣道并給予機(jī)械通氣。重型顱腦損傷的機(jī)械

6、通氣策略我科采取過(guò)度通氣指針：僅在患者出現(xiàn)腦疝等嚴(yán)重顱高壓危急情況下實(shí)施。即創(chuàng)傷后處于昏迷狀態(tài)二：對(duì)于通氣模式的選擇：“個(gè)體化原則”。 對(duì)于自主呼吸過(guò)慢、強(qiáng)度過(guò)弱者采用A/C模式以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止； 對(duì)于呼吸功能基本恢復(fù)、準(zhǔn)備撤除呼吸機(jī)者應(yīng)給予SIMV或PSV； 對(duì)于神經(jīng)源性肺水腫或懷疑ARDS應(yīng)給予適當(dāng)水平的PEEP，使萎陷的肺泡復(fù)張，減少低氧血癥癥和高碳酸血癥是治療顱腦損傷的一種重要措施。 三：謹(jǐn)慎使用過(guò)度通氣： 過(guò)度通氣可使顱內(nèi)壓迅速下降，是處理顱內(nèi)壓增高的方法之一，在世界各國(guó)都有比較廣泛的應(yīng)用，但是過(guò)度通氣通過(guò)腦血管收縮和腦血流減少來(lái)降低顱內(nèi)壓，有造成腦缺血、加重繼發(fā)性腦損

7、傷的危險(xiǎn)。 PaCO2每降低1 mmHg，約使腦血流量減少2-3。 腦挫傷周圍組織的血管反應(yīng)性幾乎是正常組織的3倍，預(yù)示其對(duì)過(guò)度通氣的敏感性很高，更易造成腦缺血。 短時(shí)間過(guò)度通氣的機(jī)理：3 過(guò)度通氣難以較長(zhǎng)時(shí)間維持降低顱內(nèi)壓的作用 。 過(guò)度通氣應(yīng)在腦血流持續(xù)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用會(huì)更加安全。 我科采取過(guò)度通氣指針：僅在患者出現(xiàn)腦疝等嚴(yán)重顱高壓危急情況下實(shí)施。 過(guò)度通氣的實(shí)施：在原來(lái)的基礎(chǔ)上，增大潮氣量，增加呼吸頻率，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使PaCO230mmHg(一般在25-30mmHg)，當(dāng)使PaCO2從40 mmHg降至20 mmHg，顱內(nèi)壓可降低30，持續(xù)時(shí)間1-2 h，可以獲得持續(xù)5 h的降顱內(nèi)壓效果，必

8、要時(shí)每6 h重復(fù)1次。四：對(duì)于PEEP的使用： 重型顱腦損傷后，常因中樞性呼吸功能衰竭、神經(jīng)源性肺水腫、創(chuàng)傷性ARDS、誤吸或肺部感染等因素引起急性呼吸功能障礙，其主要臨床表現(xiàn)是難以糾正的低氧血癥，是產(chǎn)生嚴(yán)重繼發(fā)性顱腦損傷的主要原因，機(jī)械通氣中使用PEEP可有效改善氧合但目前對(duì)PEEP的應(yīng)用爭(zhēng)議頗大。 41.持反對(duì)意見的人認(rèn)為：2.持支持意見的人認(rèn)為： 目前通過(guò)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓指導(dǎo)PEEP的應(yīng)用和實(shí)行肺保護(hù)性通氣的理想平衡點(diǎn)仍不明確。重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略我科采取過(guò)度通氣指針：僅在患者出現(xiàn)腦疝等嚴(yán)重顱高壓危急情況下實(shí)施。血腦屏障的破壞（disturbed blood-brain barrier）

9、重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略腦挫傷周圍組織的血管反應(yīng)性幾乎是正常組織的3倍，預(yù)示其對(duì)過(guò)度通氣的敏感性很高，更易造成腦缺血。重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略過(guò)度通氣的實(shí)施：在原來(lái)的基礎(chǔ)上，增大潮氣量，增加呼吸頻率，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使PaCO230mmHg(一般在25-30mmHg)，當(dāng)使PaCO2從40 mmHg降至20 mmHg，顱內(nèi)壓可降低30，持續(xù)時(shí)間1-2 h，可以獲得持續(xù)5 h的降顱內(nèi)壓效果，必要時(shí)每6 h重復(fù)1次。二：對(duì)于通氣模式的選擇：“個(gè)體化原則”。一旦低氧血癥得以糾正，應(yīng)盡快將PEEP降低。病人在送到醫(yī)院時(shí)（或創(chuàng)傷6小時(shí)后）意識(shí)評(píng)分：進(jìn)展性疾?。╝ developing disease）

10、“寧松勿緊”-指對(duì)于機(jī)械通氣的適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬，爭(zhēng)取更多符合條件的患者應(yīng)用機(jī)械通氣。重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略過(guò)度通氣的實(shí)施：在原來(lái)的基礎(chǔ)上，增大潮氣量，增加呼吸頻率，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使PaCO230mmHg(一般在25-30mmHg)，當(dāng)使PaCO2從40 mmHg降至20 mmHg，顱內(nèi)壓可降低30，持續(xù)時(shí)間1-2 h，可以獲得持續(xù)5 h的降顱內(nèi)壓效果，必要時(shí)每6 h重復(fù)1次。在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的同時(shí)，務(wù)必關(guān)注肺-腦保護(hù)的最佳平衡點(diǎn)。 作為機(jī)械通氣策略的一部分，應(yīng)用合適的 PEEP 來(lái)改善氧供是安全的，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。在嚴(yán)重呼吸衰竭合并顱高壓時(shí)，低氧的危害總是高于使用高 PEEP

11、 的風(fēng)險(xiǎn)，故不應(yīng)因?yàn)轱B內(nèi)壓升高而放棄使用 PEEP。進(jìn)展性疾?。╝ developing disease）機(jī)械通氣過(guò)程中常規(guī)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。直接損傷致中樞呼吸功能障礙；低氧血癥-腦細(xì)胞繼發(fā)性損傷之間的惡性循環(huán)成為重型顱腦損傷患者救治的難題之一?？梢鸱尾砍溲⒂傺?、水腫、神經(jīng)元源性肺水腫致?lián)Q氣障礙。二：對(duì)于通氣模式的選擇：“個(gè)體化原則”?！皩幩晌鹁o”-指對(duì)于機(jī)械通氣的適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬，爭(zhēng)取更多符合條件的患者應(yīng)用機(jī)械通氣。過(guò)度通氣難以較長(zhǎng)時(shí)間維持降低顱內(nèi)壓的作用 。我科采取過(guò)度通氣指針：僅在患者出現(xiàn)腦疝等嚴(yán)重顱高壓危急情況下實(shí)施。即創(chuàng)傷后處于昏迷狀態(tài)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松即創(chuàng)傷后處于

12、昏迷狀態(tài)進(jìn)展性疾?。╝ developing disease）重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略早期氣管插管、機(jī)械通氣 對(duì)于合并ARDS患者，高水平PEEP的使用，其氧合指數(shù)的改善是以PaCO2升高為代價(jià)，一旦顱內(nèi)壓顯著升高，超過(guò)中樞自身的耐受性，氧合改善所帶來(lái)的益處將可能被抵消，結(jié)果可能增加腦水腫，使腦功能受損加重。在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的同時(shí)，務(wù)必關(guān)注肺-腦保護(hù)的最佳平衡點(diǎn)。PEEP的選擇： 1.PEEP 5 mmHg 適合所有顱腦損傷的患者。 2.PEEP在5-15 mmHg適合于合并有神經(jīng)源性肺水腫、ARDS的患者，需監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及顱內(nèi)壓，找到合適的平衡點(diǎn)。 3.不建議在重型顱腦損傷患者使用

13、超過(guò)15 mmHg的PEEP。 一旦低氧血癥得以糾正，應(yīng)盡快將PEEP降低。 五.機(jī)械通氣時(shí)間： 掌握“早上早下”的原則，機(jī)械通氣時(shí)限一般控制在3-4 d，當(dāng)腦水腫己開始消退，自主呼吸能達(dá)到適當(dāng)水平的呼吸功能時(shí)，既不依賴呼吸機(jī)又能維持足夠的通氣量和血氧分壓，即可撤機(jī)。六.監(jiān)測(cè)血?dú)?機(jī)械通氣過(guò)程中常規(guī)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 對(duì)于進(jìn)行亞低溫治療的患者，體溫下降機(jī)體的代謝率明顯下降，CO2 的產(chǎn)生相對(duì)減少，故在機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，防止PaCO2 過(guò)低引起腦缺血缺氧。 七.人機(jī)對(duì)抗的處理： 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松小結(jié)：1.針對(duì)重型顱腦損傷的機(jī)械通氣目前暫無(wú)指南。2.建

14、議對(duì)于重型顱腦損傷患者（GCS8分）早期進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣。3.重型顱腦損傷患者的機(jī)械通氣應(yīng)遵循“個(gè)體化原則”。4.不要害怕使用PEEP。5.謹(jǐn)慎使用過(guò)度通氣。6.血?dú)鉃橹笇?dǎo)。謝謝 腦水腫是顱腦損傷后最突出的激發(fā)變化，傷后4872 h達(dá)高峰，并引起顱內(nèi)壓升高而出現(xiàn)種種危及生命的并發(fā)癥、低氧血癥及高碳酸血癥，進(jìn)一步加重腦組織缺血、缺氧進(jìn)而加重腦水腫 。 惡性循環(huán)重型顱腦損傷機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)：短時(shí)間過(guò)度通氣的機(jī)理：3二：對(duì)于通氣模式的選擇：“個(gè)體化原則”。過(guò)度通氣難以較長(zhǎng)時(shí)間維持降低顱內(nèi)壓的作用 。建議對(duì)于重型顱腦損傷患者（GCS8分）早期進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣。過(guò)度通氣應(yīng)在腦血流持續(xù)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用

15、會(huì)更加安全。不要害怕使用PEEP。早期氣管插管、機(jī)械通氣早期氣管插管掌握的原則：PaCO2每降低1 mmHg，約使腦血流量減少2-3。惡性循環(huán)低氧血癥-腦細(xì)胞繼發(fā)性損傷之間的惡性循環(huán)成為重型顱腦損傷患者救治的難題之一。PEEP在5-15 mmHg適合于合并有神經(jīng)源性肺水腫、ARDS的患者，需監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及顱內(nèi)壓，找到合適的平衡點(diǎn)。重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的同時(shí)，務(wù)必關(guān)注肺-腦保護(hù)的最佳平衡點(diǎn)。重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略一.重型顱腦損傷機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)： 重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略一.重型顱腦損傷機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)： 早期氣管插管、機(jī)械通氣 可引起肺部充血、淤血、水腫、神經(jīng)元

16、源性肺水腫致?lián)Q氣障礙。對(duì)于神經(jīng)源性肺水腫或懷疑ARDS應(yīng)給予適當(dāng)水平的PEEP，使萎陷的肺泡復(fù)張，減少低氧血癥癥和高碳酸血癥是治療顱腦損傷的一種重要措施。建議對(duì)于重型顱腦損傷患者（GCS8分）早期進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣。直接損傷致中樞呼吸功能障礙；對(duì)于自主呼吸過(guò)慢、強(qiáng)度過(guò)弱者采用A/C模式以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止；重型顱腦損傷的機(jī)械通氣策略Glasgow Coma Scale (GCS) 8分重型顱腦損傷合并呼吸功能障礙的主要原因?yàn)橹袠幸种坪头喂δ苷系K，由于腦組織對(duì)缺氧耐受性差。對(duì)于進(jìn)行亞低溫治療的患者，體溫下降機(jī)體的代謝率明顯下降，CO2 的產(chǎn)生相對(duì)減少，故在機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥?/p>

17、析的結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，防止PaCO2 過(guò)低引起腦缺血缺氧。對(duì)于自主呼吸過(guò)慢、強(qiáng)度過(guò)弱者采用A/C模式以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止；或 RLS 4二：對(duì)于通氣模式的選擇：“個(gè)體化原則”。直接損傷致中樞呼吸功能障礙；早期氣管插管、機(jī)械通氣PEEP 5 mmHg 適合所有顱腦損傷的患者。二：對(duì)于通氣模式的選擇：“個(gè)體化原則”。 對(duì)于自主呼吸過(guò)慢、強(qiáng)度過(guò)弱者采用A/C模式以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止； 對(duì)于呼吸功能基本恢復(fù)、準(zhǔn)備撤除呼吸機(jī)者應(yīng)給予SIMV或PSV； 對(duì)于神經(jīng)源性肺水腫或懷疑ARDS應(yīng)給予適當(dāng)水平的PEEP，使萎陷的肺泡復(fù)張，減少低氧血癥癥和高碳酸血癥是治療顱腦損傷的一種重要措施。

18、過(guò)度通氣的實(shí)施：在原來(lái)的基礎(chǔ)上，增大潮氣量，增加呼吸頻率，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使PaCO230mmHg(一般在25-30mmHg)，當(dāng)使PaCO2從40 mmHg降至20 mmHg，顱內(nèi)壓可降低30，持續(xù)時(shí)間1-2 h，可以獲得持續(xù)5 h的降顱內(nèi)壓效果，必要時(shí)每6 h重復(fù)1次?？梢鸱尾砍溲?、淤血、水腫、神經(jīng)元源性肺水腫致?lián)Q氣障礙。對(duì)于自主呼吸過(guò)慢、強(qiáng)度過(guò)弱者采用A/C模式以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止；在嚴(yán)重呼吸衰竭合并顱高壓時(shí)，低氧的危害總是高于使用高 PEEP 的風(fēng)險(xiǎn)，故不應(yīng)因?yàn)轱B內(nèi)壓升高而放棄使用 PEEP。直接損傷致中樞呼吸功能障礙；PaCO2每降低1 mmHg，約使腦血流量減少2-3。西方國(guó)家