重型顱腦損傷機械通氣策略課件PPT

1、重型顱腦創(chuàng)傷：一個災難性疾??！重型顱腦創(chuàng)傷 -死亡及病殘的首位原因西方國家：對年齡 50歲的人群，重型顱腦創(chuàng)傷是死亡及殘疾的首位原因。男女之比 41。重型顱腦創(chuàng)傷在發(fā)展中國家是更為嚴重的問題。重型顱腦創(chuàng)傷的概念病人在送到醫(yī)院時（或創(chuàng)傷6小時后）意識評分：Glasgow Coma Scale (GCS) 8分或 RLS 4即創(chuàng)傷后處于昏迷狀態(tài)對顱腦創(chuàng)傷的重要認識進展性疾?。╝ developing disease）受損的大腦對二次損傷極度敏感（very sensitive to secondary damage），主要為缺血、缺氧。血腦屏障的破壞（disturbed blood-brain ba

2、rrier）腦血管自動調節(jié)功能的障礙（impaired autoregulation） 顱腦損傷對呼吸功能的影響：直接損傷致中樞呼吸功能障礙；間接影響呼吸道發(fā)生支氣管黏膜下水腫出血，意識障礙者呼吸道分泌物不能主動排除，咳嗽和吞咽功能降低，可引起呼吸道梗阻性通氣障礙；可引起肺部充血、淤血、水腫、神經元源性肺水腫致換氣障礙。 呼吸功能障礙是顱腦損傷最常見的死亡原因 腦水腫是顱腦損傷后最突出的激發(fā)變化，傷后4872 h達高峰，并引起顱內壓升高而出現種種危及生命的并發(fā)癥、低氧血癥及高碳酸血癥，進一步加重腦組織缺血、缺氧進而加重腦水腫 。 惡性循環(huán) 重型顱腦損傷合并呼吸功能障礙的主要原因為中樞抑制和肺功

3、能障礙，由于腦組織對缺氧耐受性差。低氧血癥-腦細胞繼發(fā)性損傷之間的惡性循環(huán)成為重型顱腦損傷患者救治的難題之一。機械通氣作為一種改善低氧血癥的手段，其臨床應用愈來愈多。 重型顱腦損傷的機械通氣策略一.重型顱腦損傷機械通氣的時機： 重型顱腦損傷的機械通氣策略一.重型顱腦損傷機械通氣的時機： 早期氣管插管、機械通氣 重型顱腦損傷的機械通氣策略一.重型顱腦損傷機械通氣的時機： 早期氣管插管、機械通氣 目前已有研究表明院前氣管插管是影響重型顱腦損傷預后的主要影響因素之一。 早期氣管插管掌握的原則：“寧松勿緊”-指對于機械通氣的適應證應適當放寬，爭取更多符合條件的患者應用機械通氣。“寧早勿晚”-指如有應用

4、指征，應盡早進行機械通氣，以免因病情加重而影響通氣效果。 我科的急救經驗是即使患者尚未出現呼吸衰竭，但是患者已確診為重型顱腦損傷（GCS8分），判斷該患者的自主呼吸已不能維持全身氧供需要，且有潛在呼吸衰竭危險，短時間內恢復無望，即緊急氣管插管，盡早建立人工氣道并給予機械通氣。 2“寧松勿緊”-指對于機械通氣的適應證應適當放寬，爭取更多符合條件的患者應用機械通氣。顱腦損傷對呼吸功能的影響：重型顱腦損傷的機械通氣策略腦挫傷周圍組織的血管反應性幾乎是正常組織的3倍，預示其對過度通氣的敏感性很高，更易造成腦缺血。早期氣管插管掌握的原則：二：對于通氣模式的選擇：“個體化原則”。顱腦損傷對呼吸功能的影響：

5、過度通氣可使顱內壓迅速下降，是處理顱內壓增高的方法之一，在世界各國都有比較廣泛的應用，但是過度通氣通過腦血管收縮和腦血流減少來降低顱內壓，有造成腦缺血、加重繼發(fā)性腦損傷的危險。建議對于重型顱腦損傷患者（GCS8分）早期進行氣管插管、機械通氣?？梢鸱尾砍溲?、淤血、水腫、神經元源性肺水腫致換氣障礙。建議對于重型顱腦損傷患者（GCS8分）早期進行氣管插管、機械通氣。我科的急救經驗是即使患者尚未出現呼吸衰竭，但是患者已確診為重型顱腦損傷（GCS8分），判斷該患者的自主呼吸已不能維持全身氧供需要，且有潛在呼吸衰竭危險，短時間內恢復無望，即緊急氣管插管，盡早建立人工氣道并給予機械通氣。重型顱腦損傷的機械

6、通氣策略我科采取過度通氣指針：僅在患者出現腦疝等嚴重顱高壓危急情況下實施。即創(chuàng)傷后處于昏迷狀態(tài)二：對于通氣模式的選擇：“個體化原則”。 對于自主呼吸過慢、強度過弱者采用A/C模式以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止； 對于呼吸功能基本恢復、準備撤除呼吸機者應給予SIMV或PSV； 對于神經源性肺水腫或懷疑ARDS應給予適當水平的PEEP，使萎陷的肺泡復張，減少低氧血癥癥和高碳酸血癥是治療顱腦損傷的一種重要措施。 三：謹慎使用過度通氣： 過度通氣可使顱內壓迅速下降，是處理顱內壓增高的方法之一，在世界各國都有比較廣泛的應用，但是過度通氣通過腦血管收縮和腦血流減少來降低顱內壓，有造成腦缺血、加重繼發(fā)性腦損

7、傷的危險。 PaCO2每降低1 mmHg，約使腦血流量減少2-3。 腦挫傷周圍組織的血管反應性幾乎是正常組織的3倍，預示其對過度通氣的敏感性很高，更易造成腦缺血。 短時間過度通氣的機理：3 過度通氣難以較長時間維持降低顱內壓的作用 。 過度通氣應在腦血流持續(xù)監(jiān)測下應用會更加安全。 我科采取過度通氣指針：僅在患者出現腦疝等嚴重顱高壓危急情況下實施。 過度通氣的實施：在原來的基礎上，增大潮氣量，增加呼吸頻率，延長呼氣時間，使PaCO230mmHg(一般在25-30mmHg)，當使PaCO2從40 mmHg降至20 mmHg，顱內壓可降低30，持續(xù)時間1-2 h，可以獲得持續(xù)5 h的降顱內壓效果，必

8、要時每6 h重復1次。四：對于PEEP的使用： 重型顱腦損傷后，常因中樞性呼吸功能衰竭、神經源性肺水腫、創(chuàng)傷性ARDS、誤吸或肺部感染等因素引起急性呼吸功能障礙，其主要臨床表現是難以糾正的低氧血癥，是產生嚴重繼發(fā)性顱腦損傷的主要原因，機械通氣中使用PEEP可有效改善氧合但目前對PEEP的應用爭議頗大。 41.持反對意見的人認為：2.持支持意見的人認為： 目前通過監(jiān)測顱內壓指導PEEP的應用和實行肺保護性通氣的理想平衡點仍不明確。重型顱腦損傷的機械通氣策略我科采取過度通氣指針：僅在患者出現腦疝等嚴重顱高壓危急情況下實施。血腦屏障的破壞（disturbed blood-brain barrier）

9、重型顱腦損傷的機械通氣策略腦挫傷周圍組織的血管反應性幾乎是正常組織的3倍，預示其對過度通氣的敏感性很高，更易造成腦缺血。重型顱腦損傷的機械通氣策略過度通氣的實施：在原來的基礎上，增大潮氣量，增加呼吸頻率，延長呼氣時間，使PaCO230mmHg(一般在25-30mmHg)，當使PaCO2從40 mmHg降至20 mmHg，顱內壓可降低30，持續(xù)時間1-2 h，可以獲得持續(xù)5 h的降顱內壓效果，必要時每6 h重復1次。二：對于通氣模式的選擇：“個體化原則”。一旦低氧血癥得以糾正，應盡快將PEEP降低。病人在送到醫(yī)院時（或創(chuàng)傷6小時后）意識評分：進展性疾?。╝ developing disease）

10、“寧松勿緊”-指對于機械通氣的適應證應適當放寬，爭取更多符合條件的患者應用機械通氣。重型顱腦損傷的機械通氣策略過度通氣的實施：在原來的基礎上，增大潮氣量，增加呼吸頻率，延長呼氣時間，使PaCO230mmHg(一般在25-30mmHg)，當使PaCO2從40 mmHg降至20 mmHg，顱內壓可降低30，持續(xù)時間1-2 h，可以獲得持續(xù)5 h的降顱內壓效果，必要時每6 h重復1次。在實施肺保護性通氣策略的同時，務必關注肺-腦保護的最佳平衡點。 作為機械通氣策略的一部分，應用合適的 PEEP 來改善氧供是安全的，但應注意監(jiān)測血流動力學。在嚴重呼吸衰竭合并顱高壓時，低氧的危害總是高于使用高 PEEP

11、 的風險，故不應因為顱內壓升高而放棄使用 PEEP。進展性疾?。╝ developing disease）機械通氣過程中常規(guī)進行血氣監(jiān)測，及時調整呼吸機參數。直接損傷致中樞呼吸功能障礙；低氧血癥-腦細胞繼發(fā)性損傷之間的惡性循環(huán)成為重型顱腦損傷患者救治的難題之一?？梢鸱尾砍溲?、淤血、水腫、神經元源性肺水腫致換氣障礙。二：對于通氣模式的選擇：“個體化原則”。“寧松勿緊”-指對于機械通氣的適應證應適當放寬，爭取更多符合條件的患者應用機械通氣。過度通氣難以較長時間維持降低顱內壓的作用 。我科采取過度通氣指針：僅在患者出現腦疝等嚴重顱高壓危急情況下實施。即創(chuàng)傷后處于昏迷狀態(tài)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松即創(chuàng)傷后處于

12、昏迷狀態(tài)進展性疾?。╝ developing disease）重型顱腦損傷的機械通氣策略早期氣管插管、機械通氣 對于合并ARDS患者，高水平PEEP的使用，其氧合指數的改善是以PaCO2升高為代價，一旦顱內壓顯著升高，超過中樞自身的耐受性，氧合改善所帶來的益處將可能被抵消，結果可能增加腦水腫，使腦功能受損加重。在實施肺保護性通氣策略的同時，務必關注肺-腦保護的最佳平衡點。PEEP的選擇： 1.PEEP 5 mmHg 適合所有顱腦損傷的患者。 2.PEEP在5-15 mmHg適合于合并有神經源性肺水腫、ARDS的患者，需監(jiān)測血流動力學及顱內壓，找到合適的平衡點。 3.不建議在重型顱腦損傷患者使用

13、超過15 mmHg的PEEP。 一旦低氧血癥得以糾正，應盡快將PEEP降低。 五.機械通氣時間： 掌握“早上早下”的原則，機械通氣時限一般控制在3-4 d，當腦水腫己開始消退，自主呼吸能達到適當水平的呼吸功能時，既不依賴呼吸機又能維持足夠的通氣量和血氧分壓，即可撤機。六.監(jiān)測血氣 機械通氣過程中常規(guī)進行血氣監(jiān)測，及時調整呼吸機參數。 對于進行亞低溫治療的患者，體溫下降機體的代謝率明顯下降，CO2 的產生相對減少，故在機械通氣過程中應根據血氣分析的結果調整呼吸參數，防止PaCO2 過低引起腦缺血缺氧。 七.人機對抗的處理： 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松小結：1.針對重型顱腦損傷的機械通氣目前暫無指南。2.建

14、議對于重型顱腦損傷患者（GCS8分）早期進行氣管插管、機械通氣。3.重型顱腦損傷患者的機械通氣應遵循“個體化原則”。4.不要害怕使用PEEP。5.謹慎使用過度通氣。6.血氣為指導。謝謝 腦水腫是顱腦損傷后最突出的激發(fā)變化，傷后4872 h達高峰，并引起顱內壓升高而出現種種危及生命的并發(fā)癥、低氧血癥及高碳酸血癥，進一步加重腦組織缺血、缺氧進而加重腦水腫 。 惡性循環(huán)重型顱腦損傷機械通氣的時機：短時間過度通氣的機理：3二：對于通氣模式的選擇：“個體化原則”。過度通氣難以較長時間維持降低顱內壓的作用 。建議對于重型顱腦損傷患者（GCS8分）早期進行氣管插管、機械通氣。過度通氣應在腦血流持續(xù)監(jiān)測下應用

15、會更加安全。不要害怕使用PEEP。早期氣管插管、機械通氣早期氣管插管掌握的原則：PaCO2每降低1 mmHg，約使腦血流量減少2-3。惡性循環(huán)低氧血癥-腦細胞繼發(fā)性損傷之間的惡性循環(huán)成為重型顱腦損傷患者救治的難題之一。PEEP在5-15 mmHg適合于合并有神經源性肺水腫、ARDS的患者，需監(jiān)測血流動力學及顱內壓，找到合適的平衡點。重型顱腦損傷的機械通氣策略在實施肺保護性通氣策略的同時，務必關注肺-腦保護的最佳平衡點。重型顱腦損傷的機械通氣策略一.重型顱腦損傷機械通氣的時機： 重型顱腦損傷的機械通氣策略一.重型顱腦損傷機械通氣的時機： 早期氣管插管、機械通氣 可引起肺部充血、淤血、水腫、神經元

16、源性肺水腫致換氣障礙。對于神經源性肺水腫或懷疑ARDS應給予適當水平的PEEP，使萎陷的肺泡復張，減少低氧血癥癥和高碳酸血癥是治療顱腦損傷的一種重要措施。建議對于重型顱腦損傷患者（GCS8分）早期進行氣管插管、機械通氣。直接損傷致中樞呼吸功能障礙；對于自主呼吸過慢、強度過弱者采用A/C模式以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止；重型顱腦損傷的機械通氣策略Glasgow Coma Scale (GCS) 8分重型顱腦損傷合并呼吸功能障礙的主要原因為中樞抑制和肺功能障礙，由于腦組織對缺氧耐受性差。對于進行亞低溫治療的患者，體溫下降機體的代謝率明顯下降，CO2 的產生相對減少，故在機械通氣過程中應根據血氣分

17、析的結果調整呼吸參數，防止PaCO2 過低引起腦缺血缺氧。對于自主呼吸過慢、強度過弱者采用A/C模式以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止；或 RLS 4二：對于通氣模式的選擇：“個體化原則”。直接損傷致中樞呼吸功能障礙；早期氣管插管、機械通氣PEEP 5 mmHg 適合所有顱腦損傷的患者。二：對于通氣模式的選擇：“個體化原則”。 對于自主呼吸過慢、強度過弱者采用A/C模式以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止； 對于呼吸功能基本恢復、準備撤除呼吸機者應給予SIMV或PSV； 對于神經源性肺水腫或懷疑ARDS應給予適當水平的PEEP，使萎陷的肺泡復張，減少低氧血癥癥和高碳酸血癥是治療顱腦損傷的一種重要措施。

18、過度通氣的實施：在原來的基礎上，增大潮氣量，增加呼吸頻率，延長呼氣時間，使PaCO230mmHg(一般在25-30mmHg)，當使PaCO2從40 mmHg降至20 mmHg，顱內壓可降低30，持續(xù)時間1-2 h，可以獲得持續(xù)5 h的降顱內壓效果，必要時每6 h重復1次?？梢鸱尾砍溲?、淤血、水腫、神經元源性肺水腫致換氣障礙。對于自主呼吸過慢、強度過弱者采用A/C模式以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止；在嚴重呼吸衰竭合并顱高壓時，低氧的危害總是高于使用高 PEEP 的風險，故不應因為顱內壓升高而放棄使用 PEEP。直接損傷致中樞呼吸功能障礙；PaCO2每降低1 mmHg，約使腦血流量減少2-3。西方國家