鎮(zhèn)靜藥肌松藥的應(yīng)用管理和護(hù)理課件PPT

1、為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？對未來命運(yùn)的憂慮自身嚴(yán)重疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境ICU重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？ 國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。 重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義Company Logo1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺

2、激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？什么是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？ 快速起效 停藥后快速恢復(fù) 無肝腎副作用（無活性代謝產(chǎn)物） 性價(jià)比優(yōu) 無藥物間相互作用 較寬的治療劑量空間常用的鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物安定（diazepam）：地西泮 半衰期20-40小時(shí) 長 危重癥患者主要用于控制驚厥 不再作

3、為危重病患者鎮(zhèn)靜的常規(guī)用藥 丙二醇刺激性大注射痛與外周靜脈炎 有計(jì)劃的間斷給藥易引起鎮(zhèn)靜過度咪唑安定（midazolam）：咪達(dá)唑侖 （力月西） 血漿清除率高于安定，起效快，單次給藥2.5min起效，作用時(shí)間短，持續(xù)30-120min抗焦慮和順行性遺忘作用強(qiáng)對呼吸循環(huán)影響小短效水制劑，注射部位無疼痛，作用強(qiáng)度是安定的23倍。咪唑安定的特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： ICU 內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜對收縮壓影響較小對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘 缺點(diǎn)： 鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲延遲脫機(jī)和拔管 ICU適應(yīng)癥：突發(fā)躁動(dòng)不安長時(shí)間鎮(zhèn)靜 (72hrs)鎮(zhèn)靜藥物的選擇安定（diazepam）：起效快、消除慢。適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復(fù)給藥可產(chǎn)生

4、蓄積。咪唑安定（midazolam）：起效快，維持時(shí)間短，用于治療急性焦慮病人注射過快或劑量過大可引起呼吸抑制、血壓下降。過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導(dǎo)致鎮(zhèn)靜延時(shí)。數(shù)小時(shí)至幾天的鎮(zhèn)靜可發(fā)生藥物耐受。2%丙泊酚-靜安.得普利麻2%丙泊酚為危重監(jiān)護(hù)患者提供更多選擇 優(yōu)點(diǎn): 減少脂肪負(fù)荷 減少液體負(fù)荷 減少抽給藥次數(shù)丙泊酚鎮(zhèn)靜優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜易控，恢復(fù)和清醒迅速 較咪唑安定更容易維持滿意的鎮(zhèn)靜比咪唑安定脫離呼吸機(jī)更為迅速，更可預(yù)料在多種機(jī)械通氣的病人（如頭部損傷，心臟手術(shù)后的病人）可產(chǎn)生合適的鎮(zhèn)靜缺點(diǎn)：對血壓有輕微影響甘油三酯升高和注射部位疼痛推薦：短時(shí)和中等時(shí)間的鎮(zhèn)靜 (72hrs)需要

5、迅速起效，快速清醒的病人和神經(jīng)外科病人 鎮(zhèn)靜治療推薦1.急性躁動(dòng)應(yīng)使用咪唑安定或安定來達(dá)到快速鎮(zhèn)靜2.當(dāng)需要快速喚醒時(shí)(神經(jīng)系統(tǒng)評估/撥管)，可優(yōu)選丙泊酚3.咪唑安定持續(xù)注射超過48-72h，則不可預(yù)測蘇醒和拔管時(shí)間4.達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，應(yīng)逐漸減低藥物用量，或每天停藥一段時(shí)間，以防止鎮(zhèn)靜效果延長鎮(zhèn)靜治療推薦5.使用丙泊酚兩天后需監(jiān)測甘油三脂濃度。營養(yǎng)支持處方應(yīng)將從丙泊酚中攝入的脂肪量計(jì)算入總熱量中6.應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果。7.應(yīng)選擇一個(gè)有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估。在有條件的情況下可采用客觀的評估方法為避免藥物蓄積和藥效延長，可實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。Thank

6、 You !判斷患者意識狀態(tài)危重癥患者主要用于控制驚厥靜脈注射后：約20s出現(xiàn)肌肉震顫，1min內(nèi)起效，維持時(shí)間僅約5-10min。急性躁動(dòng)應(yīng)使用咪唑安定或安定來達(dá)到快速鎮(zhèn)靜引流是否通暢 顏色性質(zhì) 量較寬的治療劑量空間什么是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？觀察病人神志，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)和咳痰在多種機(jī)械通氣的病人（如頭部損傷，心臟手術(shù)后的病人）可產(chǎn)生合適的鎮(zhèn)靜延長ICU入住時(shí)間咪唑安定（midazolam）：每日一次暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒并能正確回答至少3-4個(gè)簡單問題，或者病人逐漸表現(xiàn)不適或燥動(dòng)。臨床劑型：鹽酸右美托咪啶2ml，200ugCompany Logo有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用

7、的藥物嗎？右美托咪啶(dexmedetomindine)1.2受體激動(dòng)劑2.具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物用量3具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和（或）低血壓，暫時(shí)性高血壓4.可喚醒5.同時(shí)和阿片類藥物具有協(xié)同作用6.可能是激活了脊髓2c受體亞型，從而減弱了疼痛信號向中樞的傳遞 臨床試驗(yàn)證明，DMM能夠顯著減少阿片類藥物的用量有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用的藥物嗎？1.臨床劑型：鹽酸右美托咪啶2ml，200ug用法：0.9%氯化鈉稀釋至50ml,4ug/ml，靜脈泵注2.成人劑量：負(fù)荷量1ug/kg緩慢靜注，時(shí)間超過10min；維持劑量0.2-0.7ug/kg*h靜脈

8、泵入3.不推薦18歲以下兒童使用右美托咪啶 何謂“肌松藥”？ 骨骼肌松弛藥！作用機(jī)制：選擇性的作用于神經(jīng)肌肉接頭，與N2膽堿受體結(jié)合，暫時(shí)阻斷了神經(jīng)，肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作.1.消除聲帶活動(dòng)，順利完成氣管內(nèi)插管；2.滿足手術(shù)、診斷、治療對肌松的要求3.減弱某些骨骼肌痙攣性疾病的肌肉強(qiáng)直4.消除患者自主呼吸與呼吸機(jī)的不同步肌松藥使用的目的去極化類肌松藥A非去極化類肌松藥B肌松藥代表藥：氯化琥珀膽堿（司可林）目前唯一一個(gè)去極化的肌松藥代表藥：筒箭毒堿哌庫溴銨（阿端）種類繁多1氯化琥珀膽堿（司可林）靜脈注射后：約20s出現(xiàn)肌肉震顫，1min內(nèi)起效，維持時(shí)間僅約5-10min。臨床應(yīng)用

9、 主要用于簡短的手術(shù)操作，如氣管內(nèi)插管以緩解喉痙攣、內(nèi)窺鏡檢查、矯形外科操作和電抽搐治療?！具m應(yīng)癥】主要使用于全身麻醉過程中肌肉松弛，多用于時(shí)間較長的手術(shù)（2030分鐘以上）的麻醉。2哌庫溴銨（阿端）嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥。應(yīng)用肌松藥前必須準(zhǔn)備人工呼吸設(shè)備，術(shù)畢也必須進(jìn)行人工呼吸直至肌松藥作用消退、呼吸功能恢復(fù)正常。高度重視術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用，術(shù)畢無明確指證表明肌松作用已消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥的拮抗。對不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道患者禁用肌松藥。肌松藥注意事項(xiàng)如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？過度鎮(zhèn)靜的問題 靜脈血栓 血壓降低 延長機(jī)械通氣時(shí)間 延長ICU入住時(shí)間 增加治療費(fèi)用無肝腎副

10、作用（無活性代謝產(chǎn)物）如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果。為避免藥物蓄積和藥效延長，可實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。主要使用于全身麻醉過程中肌肉松弛，多用于時(shí)間較長的手術(shù)（2030分鐘以上）的麻醉。什么是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？靜脈注射后：約20s出現(xiàn)肌肉震顫，1min內(nèi)起效，維持時(shí)間僅約5-10min。應(yīng)選擇一個(gè)有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估。2%丙泊酚為危重監(jiān)護(hù)患者提供更多選擇觀察病人神志，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)和咳痰咪唑安定（midazolam）：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化，所以需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。應(yīng)個(gè)體化制

11、定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果。同時(shí)和阿片類藥物具有協(xié)同作用丙二醇刺激性大注射痛與外周靜脈炎3、如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？ 如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？ BIS（腦電雙頻指數(shù)） 如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？ BIS（腦電雙頻指數(shù)） 酒精脫脂貼電極片連接儀器監(jiān)測BIS值的判斷標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測 護(hù)理持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛其實(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程 監(jiān)測 護(hù)理病情的觀察鎮(zhèn)靜劑使用的病人痛覺降低，掩蓋癥狀。監(jiān)測24h心率，血壓，呼吸，心電圖，氧和及血?dú)馔?，加?qiáng)基礎(chǔ)疾病觀察，要定時(shí)檢查病人的局部和全身情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。為避免藥物蓄積和藥效延長，可實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。瞳孔 傷口敷料引流是否通暢 顏色性質(zhì) 量ICP監(jiān)測。 監(jiān)測 護(hù)理呼吸功

12、能監(jiān)測密切觀察病人的呼吸頻率，幅度，節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧和度，酌情監(jiān)測呼氣沫二氧化碳，定期監(jiān)測動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測自助呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等。無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。波形報(bào)警。 監(jiān)測 護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥觀察觀察病人神志，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)和咳痰在接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體味引流，促進(jìn)呼吸道分

13、泌物排出，必要時(shí)可用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化，所以需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。急性躁動(dòng)應(yīng)使用咪唑安定或安定來達(dá)到快速鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化，所以需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。什么是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？BIS（腦電雙頻指數(shù)）Thank You !氯化琥珀膽堿（司可林）主要使用于全身麻醉過程中肌肉松弛，

14、多用于時(shí)間較長的手術(shù)（2030分鐘以上）的麻醉。丙二醇刺激性大注射痛與外周靜脈炎為避免藥物蓄積和藥效延長，可實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等。有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用的藥物嗎？作用機(jī)制：選擇性的作用于神經(jīng)肌肉接頭，與N2膽堿受體結(jié)合，暫時(shí)阻斷了神經(jīng)，肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作.可以通過語言和非語言的方式安慰和鼓勵(lì)病人，使病人能更好的配合，同時(shí)也要給家屬一定的心理支持。 監(jiān)測 護(hù)理循環(huán)功能監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化，所以需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、

15、心率快。對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘觀察病人神志，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)和咳痰主要使用于全身麻醉過程中肌肉松弛，多用于時(shí)間較長的手術(shù)（2030分鐘以上）的麻醉。引流是否通暢 顏色性質(zhì) 量3、如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？什么是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果。實(shí)施加速康復(fù)鍛煉Thank You !監(jiān)測24h心率，血壓，呼吸，心電圖，氧和及血?dú)馔?，加?qiáng)基礎(chǔ)疾病觀察，要定時(shí)檢查病人的局部和全身情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用的藥物嗎？如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)什么是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？不再作為危重病患者鎮(zhèn)靜的常規(guī)用藥 監(jiān)測 護(hù)理神

16、經(jīng)肌肉功能長時(shí)間制動(dòng)、長時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，并增加深靜脈血栓形成的威脅，應(yīng)積極物理治療。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為躁動(dòng)，睡眠障礙，肌肉痙攣，注意力不集中，經(jīng)常打哈欠，焦慮，惡心，嘔吐，出汗，流涕，譫妄等，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而有計(jì)劃地逐漸減量，控制好藥物劑量及注射時(shí)間。 監(jiān)測 護(hù)理心理護(hù)理可以通過語言和非語言的方式安慰和鼓勵(lì)病人，使病人能更好的配合，同時(shí)也要給家屬一定的心理支持。 監(jiān)測 護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理被動(dòng)體位，容易發(fā)生壓瘡、靜脈血栓、神經(jīng)損傷等，每兩小時(shí)翻身更換體位，肢體保持功能位，定時(shí)放松約束帶，檢查皮膚情況。 如何每日喚醒？每日喚醒目的 每日喚

17、醒既保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效，又盡可能減少并發(fā)癥的理想方法。 配合某些必須的治療 判斷患者意識狀態(tài) 機(jī)械通氣患者盡早撤機(jī) 實(shí)施加速康復(fù)鍛煉 如何每日喚醒？每日喚醒實(shí)施每日一次暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒并能正確回答至少3-4個(gè)簡單問題，或者病人逐漸表現(xiàn)不適或燥動(dòng)。 重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平 (Ramsay 34). 如何每日喚醒？每日喚醒可能的禁忌癥需進(jìn)一步評價(jià)每日喚醒的安全性，特別是對于高危人群，如哮喘持續(xù)狀態(tài) 、嚴(yán)重 ARDS、 酒精戒斷、高血壓危象或心肌缺血等情況人機(jī)不協(xié)調(diào) 應(yīng)激性高血壓Thank You !如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？什么是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？ 快

18、速起效 停藥后快速恢復(fù) 無肝腎副作用（無活性代謝產(chǎn)物） 性價(jià)比優(yōu) 無藥物間相互作用 較寬的治療劑量空間鎮(zhèn)靜治療推薦1.急性躁動(dòng)應(yīng)使用咪唑安定或安定來達(dá)到快速鎮(zhèn)靜2.當(dāng)需要快速喚醒時(shí)(神經(jīng)系統(tǒng)評估/撥管)，可優(yōu)選丙泊酚3.咪唑安定持續(xù)注射超過48-72h，則不可預(yù)測蘇醒和拔管時(shí)間4.達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，應(yīng)逐漸減低藥物用量，或每天停藥一段時(shí)間，以防止鎮(zhèn)靜效果延長Company Logo1氯化琥珀膽堿（司可林）靜脈注射后：約20s出現(xiàn)肌肉震顫，1min內(nèi)起效，維持時(shí)間僅約5-10min。臨床應(yīng)用 主要用于簡短的手術(shù)操作，如氣管內(nèi)插管以緩解喉痙攣、內(nèi)窺鏡檢查、矯形外科操作和電抽搐治療。比咪唑安定脫離

19、呼吸機(jī)更為迅速，更可預(yù)料BIS（腦電雙頻指數(shù)）3減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。臨床劑型：鹽酸右美托咪啶2ml，200ug實(shí)施加速康復(fù)鍛煉鎮(zhèn)靜劑使用的病人痛覺降低，掩蓋癥狀。有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用的藥物嗎？可能是激活了脊髓2c受體亞型，從而減弱了疼痛信號向中樞的傳遞2幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。不再作為危重病患者鎮(zhèn)靜的常規(guī)用藥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等。何謂“肌松藥”？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化，所以需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。引流是否通暢 顏色性質(zhì) 量在接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體味引流，促