集束化干預(yù)在靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的應(yīng)用培訓(xùn)講座PPT模板

1、匯報(bào)人:XXX時(shí)間:201X年X月集束化干預(yù)在靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的應(yīng)用content目錄 相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施12 總結(jié)3相關(guān)知識(shí)PART.01血管內(nèi)置管血管內(nèi)置管 重癥醫(yī)學(xué)救治中不可缺少的臨床工具，包括外周靜脈內(nèi)置導(dǎo)管、動(dòng)脈內(nèi)置導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管等。 這些血管內(nèi)置管在臨床上提供著不同的功能，如輸液、輸血、營(yíng)養(yǎng)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。 但血管內(nèi)置管也會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，如血管受損、血栓形成及感染等，其中以中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的問(wèn)題最嚴(yán)重，占所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染的 90% 。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可影響患者的治療成效，包括住院時(shí)間增多、病死率增加及增加醫(yī)療成本。 所以，有必要采取預(yù)防措

2、施，以減少其發(fā)生。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染，在患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管后 48h 內(nèi)出現(xiàn)，且有實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告確診血流感染（ BSI ）或出現(xiàn)臨床膿血癥： 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 3 項(xiàng)準(zhǔn)則： 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染有 1 次或以上血培養(yǎng)為陽(yáng)性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無(wú)關(guān)。 患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓），血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位的感染無(wú)關(guān)，并且有以下實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告中的一項(xiàng)： 血培養(yǎng)顯示為皮膚共生菌，或血病原體抗原物質(zhì)顯示為陽(yáng)性。 患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓）而沒(méi)有找出其他原因，血培養(yǎng)為陰性而身體其他部位無(wú)明顯感染，且已經(jīng)為患者

3、進(jìn)行了膿血癥治療。 血流感染所引起的病死率大約占所有醫(yī)源性感染的30% ，而以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)大約是（ 2.812.8 ） /1000 導(dǎo)管日 。 感染途徑 在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌； 身體其他部位的感染病原菌通過(guò)血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌； 外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。而影響感染的因素包括宿主因素、導(dǎo)管位置、微生物與導(dǎo)管的相互作用及導(dǎo)管材料等 。病原體種類革蘭氏陽(yáng)性菌 表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌真菌念珠菌研究顯示 ICU 內(nèi) CRBSI 患者有 48% 之

4、多， 而 CRBSI 會(huì)使患者平均住院日延長(zhǎng)7d ，增加醫(yī)院成本，每人大約 370029000 美元，而病死率可達(dá) 4%20% 。后果快速診斷快速診斷有革蘭染色法及吖啶橙白細(xì)胞細(xì)胞旋轉(zhuǎn)器法（AOLC 法）兩種。革蘭染色法是傳統(tǒng)的血標(biāo)本檢查，但敏感性較低。 AOLC 法需經(jīng)導(dǎo)管抽血檢查，其特異性高但敏感性不一。 也可為患者同時(shí)采用兩種檢查。導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當(dāng)臨床懷疑患者出現(xiàn) CRBSI ， 標(biāo)準(zhǔn)的處理是把導(dǎo)管拔除， 并進(jìn)行導(dǎo)管半定量或定量細(xì)菌培養(yǎng)。 半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu 或定量培養(yǎng)結(jié)果 1000cfu 合并出現(xiàn)局部和全身感染癥狀，即可確診。血培養(yǎng)診斷同時(shí)于中心導(dǎo)管及外周靜脈抽血作定量血培養(yǎng)。 中

5、心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)的 5 倍或以上，或中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的時(shí)間早 2h 或以上，即可確診。實(shí)驗(yàn)室檢查可包括：快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷 。診斷局部感染可以拔除導(dǎo)管，全身性感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并給予局部或全身性抗菌藥物，藥物選擇依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而定 。治療護(hù)理措施PART.02集束干預(yù)策略集束干預(yù)策略 是近年 ICU 專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。 意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略能有效減低 CRBSI 。

6、CLB 就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防 CRBSI 。 需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才是真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神。根據(jù)醫(yī)療改進(jìn)中心（ Institute for Healthcare Improvement ）的建議 ， CLB 主要包括 5 項(xiàng)措施，即1、手部衛(wèi)生 2、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障 3、使用洗必泰消毒皮膚 4、選擇最理想的置管位置 5、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。 如手部有明顯污漬，應(yīng)采用常規(guī)皂液洗手，否則可采用70% 酒精擦手。

7、洗手或擦手應(yīng)在下面 5 種情況下執(zhí)行：接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、 進(jìn)行有創(chuàng)操作前。 正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI 。手部衛(wèi)生在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒(méi)有提供最大無(wú)菌屏障， CRBSI 感染率可高達(dá) 6 倍 。 最大無(wú)菌屏障是指在進(jìn)行置管時(shí)，無(wú)論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無(wú)菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無(wú)菌隔離衣和戴無(wú)菌手套。 對(duì)患者應(yīng)采用一整張無(wú)菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋，只露出穿刺部位。穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用 2% 氯己定（ 2% Chlorhexidine Gluconate

8、）消毒皮膚比采用 10% 碘酊或 75% 乙醇消毒皮膚，更能有效地減低 CRBSI 。使用氯己定消毒皮膚 研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率 。 所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無(wú)菌維持及患者的具體問(wèn)題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向。選擇最理想的置管位置 一般中心靜脈導(dǎo)管沒(méi)有明確留置期限， 但每日應(yīng)檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。 因?yàn)閷?dǎo)管留置愈久， 產(chǎn)生 CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大。 所以，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔除。 如果置管時(shí)沒(méi)有保證無(wú)菌操作，則應(yīng)盡快于 48h 內(nèi)更換導(dǎo)管。應(yīng)判斷導(dǎo)管是否已成為

9、感染源頭，若是，應(yīng)立即拔管；若否，則可保留導(dǎo)管。短期中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位如果化膿，或患者被懷疑出現(xiàn) CRBSI ，并出現(xiàn)血?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)不穩(wěn)，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。 更換導(dǎo)管時(shí)，不應(yīng)用導(dǎo)絲來(lái)更換導(dǎo)管，應(yīng)在其他部位重新置管。每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管 研究顯示，用特氟綸（ Teflon ）或聚氨酯（ Polyurethane ）材料制造的導(dǎo)管，較聚乙烯（ Polyethylene ）或聚氯乙烯（ Polyvinyl chloride ）導(dǎo)管的感染率較低 。 但沒(méi)有證據(jù)證明抗生素涂層導(dǎo)管能有效減低 CRBSI 。 若要采用，應(yīng)確保標(biāo)準(zhǔn)的集束干預(yù)策略已經(jīng)實(shí)施，才可選用 。導(dǎo)管材料的選擇 深靜脈導(dǎo)管一般分為

10、單腔、雙腔和三腔。以三腔導(dǎo)管為例：從藍(lán)色分叉處分出三條管腔，分別開(kāi)口于末端的三個(gè)小孔，即：DISTAL：近心端開(kāi)口MIDDLE：中端開(kāi)口 PROXIMAL：遠(yuǎn)心端開(kāi)口中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：1、DISTAL開(kāi)口位置最接近右心房，測(cè)中心靜脈壓相對(duì)準(zhǔn)確，也可以同時(shí)輸注抗生素、進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀（濃度小于15）或靜脈推注藥物等。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：2、靜脈泵入血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥、濃度15及以上的氯化鉀溶液、米力農(nóng)、可達(dá)龍、胰島素等藥物時(shí)應(yīng)注意：（1）不要使用泵入此類藥物的管路進(jìn)行靜脈輸液或靜脈注射，以防藥物快速進(jìn)入血管而引起患者病情變化；（2）血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥盡量分開(kāi)、各單獨(dú)使用一條

11、通路；如果通路不夠用時(shí)，可將血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥使用同一條通路，但要與其他藥物分開(kāi)；（3）當(dāng)泵入此類藥物的通路暫時(shí)不用時(shí)，要先回抽35ml（小兒回抽2ml），棄掉，再以生理鹽水或肝素鹽水封管、備用。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：3、輸注大分子物質(zhì)如TPN藥物時(shí)，應(yīng)盡量單獨(dú)使用一條通路；如通路不夠可使用DISTAL端輸注。4、DISTAL端應(yīng)預(yù)留一肝素帽端，使靜脈推注藥物時(shí)保證密閉給藥，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。5、經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注的各類藥物，應(yīng)使用明顯標(biāo)識(shí)加以區(qū)別。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：1、每日消毒深靜脈穿刺處的皮膚，并更換敷料，注明深靜脈穿刺的時(shí)間和敷料更換時(shí)間；2、交接班時(shí)應(yīng)測(cè)量深靜脈導(dǎo)管

12、外露長(zhǎng)度并記錄，如測(cè)量長(zhǎng)度有較大變化，不可自行處理，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；3、導(dǎo)管留置過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)注意觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫、滲血、滲液，如有異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)重新進(jìn)行深靜脈置管；4、注意觀察和保持深靜脈導(dǎo)管通暢；5、如果任意一條通路發(fā)生阻塞，必須將此通路關(guān)閉，兵役明顯標(biāo)識(shí)注明此通路不能繼續(xù)使用；6、肝素帽和三通內(nèi)不應(yīng)存留血液，必要時(shí)及時(shí)更換；7、深靜脈導(dǎo)管常規(guī)留置時(shí)間為7天，抗感染導(dǎo)管最長(zhǎng)可保留21天，拔除時(shí)可做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。拔出后充分按壓，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)腫脹。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理采用透明敷料或采用紗布敷料來(lái)覆蓋導(dǎo)管穿刺部分，在血流感染率上無(wú)明顯分別 。 所以，在臨床上可按需要選擇敷料種類。 透明敷料易于觀察，適用于無(wú)滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。 透明敷料如無(wú)滲液，可 7d 更換 1 次 。 紗布敷料應(yīng)每天檢查穿刺位置，并更換敷料。敷料選擇及更換 研究顯示，用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管 CRBSI 發(fā)生率更低 。導(dǎo)管固定 抗生素可分系統(tǒng)性（靜脈或口服）及局部性（軟膏）應(yīng)用。研究顯示，系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素不能保證減少