巨大腎癌、腎肉瘤樣癌及腎癌肉瘤CT診斷與鑒別診斷培訓(xùn)教學(xué)課件

1、巨大腎癌、腎肉瘤樣癌及腎癌肉瘤CT診斷與鑒別診斷 巨大腎癌類腫瘤臨床少見。腎癌類腫瘤包括腎癌、腎肉瘤樣癌和腎癌肉瘤。三者起源均有上皮來源的惡性成分，所以統(tǒng)歸腎癌類腫瘤。因腫瘤巨大鄰近正常組織壓迫嚴(yán)重，特別腎癌類腫瘤伴有周圍浸潤及靜脈癌栓，鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腎周靜脈怒張，使手術(shù)成為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。CT對(duì)巨大腎癌類腫瘤的正確診斷，已成為指導(dǎo)手術(shù)的重要方法。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的 6例巨大腎癌、5例巨大腎肉瘤樣癌和2例巨大腎癌肉瘤，一并歸腎癌類腫瘤一起研究其CT表現(xiàn)特點(diǎn)，與4例巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤、3例巨大多房囊性腎瘤及5例巨大腎囊腫的CT表現(xiàn)加以對(duì)比鑒別，以提高CT診斷水平。 腎癌類腫瘤的概念 腎癌

2、起源于腎小管的上皮，沒有包膜，但可以有纖維組織的假包膜。本組巨大腎癌，臨床少見，多發(fā)現(xiàn)較晚。其中1例無癥狀健康查體時(shí)B超發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，CT示假包膜較明顯，腫瘤已侵犯肝臟。另1例侵犯脾臟術(shù)中分離困難，連同脾臟一并切除 兩個(gè)不同的概念腎癌囊性變：腎實(shí)體癌的廣泛出血壞死囊性腎癌： 以囊性方式生長為主的腫瘤 囊性腎癌的主要病理特征為囊壁和囊間隔覆蓋一層或多層腫瘤上皮細(xì)胞，腫瘤也可呈乳頭狀生長向囊腔突出，或?yàn)槟冶谏系陌?。也有認(rèn)為當(dāng)腎細(xì)胞癌內(nèi)部發(fā)生嚴(yán)重的退變,囊變及壞死時(shí)癌瘤內(nèi)部可出現(xiàn)水樣密度空腔,看上去如同一個(gè)或數(shù)個(gè)囊腫 本組2例囊性腎癌及1例多囊性腎肉瘤樣癌，表現(xiàn)了它們不同的個(gè)性。囊性腎癌與囊性腎肉瘤

3、樣癌看上去如同良性腎囊腫，其中1例囊性腎癌和1例多囊性腎肉瘤樣癌術(shù)前CT誤診為腎囊腫。2例腎肉瘤樣癌以囊變破壞為主，但有交界不清的實(shí)性腫瘤部分。 腎肉瘤樣癌與癌肉瘤是兩個(gè)不同的概念 前者是癌形態(tài)上的肉瘤樣變。而后者是一 種瘤內(nèi)有癌和肉瘤兩種成分。 癌肉瘤的概念最早于19世紀(jì)提出，特征為腫瘤中同時(shí)存在上皮來源和間葉來源的惡性成分。腎癌肉瘤屬兩種腫瘤分別生長，混合生長。而腎肉瘤樣癌起源于上皮組織，只是部分癌組織形態(tài)上出現(xiàn)了間葉化。 腎肉瘤樣癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大 1例術(shù)中見腫瘤囊內(nèi)包裹大量壞死組織質(zhì)較脆，流出暗紅色液體，術(shù)后三天因下腔靜脈瘤栓脫落，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞病人突然死亡。 另1例術(shù)中巨大腫塊約25cm

4、15cm13cm，表面血管豐富，腫瘤與肝右葉、結(jié)腸系膜、后腹膜、血管及腸系膜上動(dòng)脈緊密相連，分離困難，放棄切除，取3cm2cm瘤體送病理檢查，術(shù)前 CT提示下腔靜脈有瘤栓形成。 巨大腎癌類腫瘤的鑒別診斷 腎細(xì)胞癌 以實(shí)性破壞為主，伴有小片低密度壞死區(qū)，而囊性腎癌似腎囊腫，但有不規(guī)則較厚的囊壁及壁結(jié)節(jié)和破壞的腎實(shí)質(zhì)，多數(shù)侵犯鄰近臟器。 腎肉瘤樣癌 多以囊性壞為主，囊液與實(shí)性瘤體分界不清，較多侵犯鄰近臟器，可伴有下腔靜脈瘤栓。而少數(shù)囊性腎肉瘤樣癌呈多房樣、間隔厚、壁不清、伴有壁結(jié)節(jié)，與囊性腎癌不易鑒別。 腎癌肉瘤 以實(shí)性破壞為主伴有大片壞死區(qū)和鈣化 ，1例突向腎外生長的巨大腫瘤無侵犯鄰近臟器。 腎

5、癌類腫瘤在CT強(qiáng)化掃描后，正常腎實(shí)質(zhì)明顯增強(qiáng)，而腫瘤密度由于缺乏腎小管而增強(qiáng)減小，從而清楚的顯示癌的范圍，瘤內(nèi)常發(fā)生出血、壞死、鈣化及囊變，僅從腫瘤本身的CT表現(xiàn)難以明確區(qū)分巨大腎癌、肉瘤樣癌及癌肉瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道腎透明細(xì)胞癌常侵犯腎靜脈和下腔靜脈，形成瘤栓，而腎癌肉瘤多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 本文以腎肉瘤樣癌侵犯鄰近臟器，下腔靜脈瘤栓及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)較為突出，可與腎癌及腎癌肉瘤鑒別時(shí)參考。 巨大良性腎腫瘤： 影像中可見明確的脂肪密度，為巨大錯(cuò)構(gòu)瘤CT的特異性診斷。 巨大平滑肌瘤在組織學(xué)上無明確出血,壞死及鈣化。 巨大多房囊性腎瘤，囊腫聚集于腎臟的一側(cè)，囊內(nèi)壁光滑，分隔有厚薄不一的實(shí)性成分。 巨大

6、多囊腎是囊腫彌漫地分布于腎實(shí)質(zhì)中，而腎內(nèi)多個(gè)單純性囊腫緊密相鄰而成的局限性多發(fā)囊腫，其邊緣分葉更明顯。其囊壁光滑，無突向囊內(nèi)的壁結(jié)節(jié)，與正常腎組織分界清晰。 巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤 腎錯(cuò)構(gòu)瘤起源于腎間葉細(xì)胞，由血管、平滑肌及脂肪3種成分構(gòu)成，因而又稱為腎血管平滑肌脂肪瘤。依據(jù)腫瘤內(nèi)含有脂肪成分的差異分為多脂肪、少脂肪及很少脂肪3種，大多數(shù)富含脂肪。腫瘤來源于腎實(shí)質(zhì)，與腎實(shí)質(zhì)分界清楚，向腎周及腎旁間隙或局限于腎內(nèi)生長。腫瘤內(nèi)可見粗大的血管影。 CT因其對(duì)軟組織的高密度分辨力，尤其是對(duì)脂肪成分顯示具有高度敏感性提高了診斷的準(zhǔn)確性，影像中可見明確的脂肪密度，為錯(cuò)構(gòu)瘤CT的特異性診斷。 巨大多房囊性腎瘤 是一種

7、血管成分比較少的良性腫瘤，為非遺傳性的少見的腎囊性病變。本病至今病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病介于先天畸形和腫瘤之間，其發(fā)展和腎母細(xì)胞瘤有關(guān)。該病無家族史，通常無癥狀或主要為腰痛、腹部腫塊。囊腫聚集于腎臟的一側(cè)，而不是彌漫地分布于腎實(shí)質(zhì)中，另一腎多表現(xiàn)正常，肝及脾無囊性病變，該象有助于本病與多囊腎鑒別。瘤內(nèi)有分隔的囊性成分和實(shí)性成分，在增強(qiáng)掃描時(shí)可見其實(shí)性成分，因而不易誤診為囊腫。由腎內(nèi)多個(gè)單純性囊腫緊密相鄰而成的局限性多發(fā)囊腫，其邊緣分葉更明顯，是與多房囊性腎瘤的鑒別點(diǎn)。 腎囊腫的CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 病灶最大經(jīng)線層面顯示為水樣密度，無增強(qiáng)，凸于腎外的部分顯示“無壁”。 鑒別征象：“杯口征”以腫瘤最大層面，腫瘤突出腎外處腎囊腫旁腎實(shí)質(zhì)呈拱狀高于腎 輪廓線以外者為杯口征陽性。 巨大惡性腎腫瘤：巨大