缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南-李焰生課件

1、仁濟(jì)醫(yī)院 李焰生 教授審慎循證 規(guī)范抗栓缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南高醫(yī)療費(fèi)用高致殘率高死亡率卒中給中國帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)我國每年用于卒中的治療費(fèi)用估計(jì)在100億元以上；加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因卒中支出接近200億元。中國腦血管病防治指南. 衛(wèi)生部疾病控制司, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會. 2005.1-2.缺血性腦卒中約占腦卒中總數(shù) 80出血性腦卒中約占腦卒中總數(shù) 20缺血性卒中約占卒中總數(shù)80Lancet Neurol 2003;2:43-53 1435例腦卒中患者82.3%90.6%50.0%38.6%5Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103105.卒中

2、急性期危害嚴(yán)重死亡率（%）0102012%19%7天月卒中后時(shí)間 卒中復(fù)發(fā)率（%）死亡率高復(fù)發(fā)率高14 12 10 8 6 4 2 0 1月 6月 12月2-39%10-16%卒中后時(shí)間 抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一 早期血管再通恢復(fù) 缺血腦組織的灌注 改善腦循環(huán) 極早的二級預(yù)防溶栓 抗栓t-PA抗凝 抗血小板BMJ 2000:320:692-696阿司匹林抗血小板治療是腦梗死急性期 三種有效治療手段之一10IST/CAST薈萃分析：阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復(fù)發(fā)率CAST：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4WsIST：1

3、9435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days腦梗死復(fù)發(fā)率 非梗死死亡 全因死亡卒中或死亡獲益/1000 7 4 5 92P 0.000001 0.05 0.05 0.001 事件發(fā)生率（%）Stroke,2000;31:1240-1249Stroke 2000;31:12409.阿司匹林使急性期各年齡段患者均受益年齡（歲）致死/非致死性腦梗死復(fù)發(fā)率（）65657475IST/CAST薈萃分析：1.00.5利于阿司匹林不利于阿司匹林1.5Stroke. 2000 Jun;31(6):1240-9. 收縮壓(mmHg)死亡和非致死復(fù)發(fā)腦梗死/患者數(shù)（）

4、13029/2298(1.3%)50/2300(2.2%)130-159122/7626(1.6%)153/7438(2.1%)160-189110/7174(1.5%)168/7280(2.3%)190+58/2945(2.0%)86/2998(2.9%)阿司匹林顯著降低急性期不同血壓患者死亡率及非致死腦梗死復(fù)發(fā)率OR(99%CI)IST/CAST薈萃分析：2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南唯一推薦阿司匹林Stroke. 2007;38:1655-1711推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后2448小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（，A）2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療

5、指南不推薦其它抗血小板藥物不推薦急性腦梗死患者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷 阿司匹林（，C）抵克力得、氯吡格雷以及雙嘧達(dá)莫在腦梗死急性期 的療效和安全性還未被評價(jià)。不推薦腦梗死急性期靜脈應(yīng)用阿昔單抗。 2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南 無聯(lián)用抗血小板藥物的證據(jù)盡管ACS患者可以聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，但尚無腦梗死急性期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的證據(jù)。缺血性卒中急性期治療指南抗血小板治療的推薦指南2002年ASA/AAN腦梗死急性期抗凝和抗血小板治療指南2003年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南2004年國際卒中臨床指南2005年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南2007年ASA

6、/AHA腦梗死急性期治療指南2008年ACCP8抗栓治療指南潘生丁 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林ACCP8急性缺血性卒中抗栓共識未推薦其他抗血小板藥物其他抗血小板藥物，如抵克力得、氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫+阿司匹林緩釋劑在腦卒中急性期的療效和安全性還未被評價(jià)。2009AHA缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程Stroke 2007;38:1655-1711給予ASA 實(shí)現(xiàn)血管再通 卒中急性期未溶栓者盡早小于4.5h 大于4.5h UCLA醫(yī)學(xué)中心PROTECT研究Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Tr

7、eatmentNeurology. 2004 Oct 12;63(7):1217-22(%) 預(yù)防血栓事件的再發(fā)率100 97 培訓(xùn)和出院帶藥影響順應(yīng)性藥物種類出院 隨訪期 P值培訓(xùn)前組抗栓藥使用數(shù)（%） 69（79.3） 75（86.2） 0.229他汀藥使用數(shù)（%） 17（19.5） 34（39.1） 0.005不規(guī)范藥使用數(shù)（%） 41（47.1） 15（17.2） 0.000培訓(xùn)后組抗栓藥使用數(shù)（%） 203（93.1） 205（94.0） 0.696 他汀藥使用數(shù)（%） 129（59.2） 152（69.7）0.021不規(guī)范藥使用數(shù)（%） 60（27.5） 31（14.2）0.006中華內(nèi)科雜志 2007,46:736-739急性期