手術(shù)后惡心嘔吐的防治（PONV）課件

1、手術(shù)后惡心嘔吐的防治（PONV）西安交大第一醫(yī)院景 桂 霞 惡心嘔吐是機(jī)體對(duì)外來毒性物質(zhì) 侵入的一種保護(hù)性機(jī)制各種刺激 觸發(fā) 延髓嘔吐中樞 引起 嘔吐反射可影響嘔吐中樞的刺激化學(xué)感受器觸發(fā)帶(CTZ)嘔吐中樞皮層 (視覺、味覺、嗅覺.)喉、胃腸道、縱隔 5-HT多巴胺多巴胺受體 5羥色胺受體PONV是常見的麻醉并發(fā)癥一般發(fā)生率 20 30%，高?？蛇_(dá)7080麻醉醫(yī)生觀念轉(zhuǎn)變 PCA PACU ICU 日間手術(shù)PONV的并發(fā)癥 脫水 電解質(zhì)代謝紊亂 外力造成食管破裂，或消化道疝 在眼科手術(shù)中對(duì)操作區(qū)域的損傷 手術(shù)側(cè)的出血 傷口破裂 嘔吐物的誤吸治療PONV需要更多的資源 較多的藥物及設(shè)備 門診病

2、人需要在恢復(fù)室或醫(yī)院滯留較長(zhǎng)時(shí)間 需要護(hù)士及醫(yī)生較多的時(shí)間來處理PONV機(jī)制化學(xué)感受器觸發(fā)帶(CTZ)嘔吐中樞皮層（視覺、味覺、嗅覺.） 喉、胃腸道、縱隔5羥色胺受體中的5-HT釋放5-HT迷走神經(jīng)麻阿片類鎮(zhèn)靜劑止痛劑刺激胃腸道5-HT3受體影響PONV的因素吸入麻醉藥 笑氣 肯定有關(guān) 機(jī)制（1）進(jìn)入中 耳刺激前庭器官 （2）進(jìn)入腸道 引起腸道擴(kuò)張，（3）激活延髓的 巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)和增加腦脊液中 的內(nèi)源性阿片肽有關(guān) 乙醚 安氟醚 異氟醚 七氟醚影響PONV的因素肌松藥拮抗劑抗膽堿酯酶藥 增強(qiáng)胃腸的收縮性，增加ponv的發(fā)生率。 術(shù)畢不用此藥ponv的發(fā)生率報(bào)導(dǎo)不一， 研究證實(shí) 新斯的明的致吐作

3、用不是劑量依賴的， 只有當(dāng)用量2.5mg后才會(huì)增加PONV的發(fā)生。 小劑量應(yīng)用則未見PONV的增加。影響PONV的因素麻醉技術(shù) 面罩加壓給氧 氣管插管、拔管 吸痰 全麻 椎管內(nèi)麻醉（21%） 阻滯平面 T5 增加3.9倍 局麻8.8 % 低血壓增加1.7倍影響PONV的因素術(shù)后因素 麻醉藥的殘留作用 疼痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛 移動(dòng) 恢復(fù)期胃腸功能紊亂 缺氧和低血壓PONV的防治藥物防治 一種理想的預(yù)防PONV藥物應(yīng) 效果確切 不良反應(yīng)少 價(jià)格低廉PONV的防治藥物防治 抗嘔吐藥 5羥色胺受體阻滯藥 抗組胺藥 抗膽堿藥 多巴胺受體阻滯藥抗嘔吐藥物的受體位點(diǎn)和親和性拮抗劑恩丹西酮異丙嗪東莨菪堿氟哌利多激動(dòng)劑

4、5羥色胺組胺乙酰膽堿多巴胺嘔吐中樞皮層（視覺、味覺、嗅覺.） 喉、胃腸道、縱隔迷走神經(jīng)化學(xué)感受器觸發(fā)帶(CTZ)受體+組胺受體H1 過敏、炎癥反應(yīng)H2 胃酸分泌H3 抑制組胺釋放抗組胺藥 異丙嗪臨床已較少用，錐體外系癥狀 麻醉蘇醒延遲多巴胺受體 D1、D2中樞催吐作用 興奮延腦室周D2受體，激發(fā)嘔吐中樞 化學(xué)感受器，此部位也存在5-HT3受體， 與D2協(xié)同氟哌啶-腎上腺能受體、多巴胺受體阻斷藥用于PONV 40年，占30%市場(chǎng)USA，國內(nèi)占 7080% 成人 0.625mg1.25mg氟哌啶 =4mg恩丹西酮 (n=2000) 兒童 2070 g/kg 副作用：鎮(zhèn)靜、嗜睡、焦慮，錐體外系反應(yīng)，

5、低血壓2001.12.5 FDA issued a “black box” warning on droperidol.由于有心律不齊的危險(xiǎn)，導(dǎo)致病人心跳停止 死亡死因可能與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)共9例： 7例 2.5mg 4例死亡，3例心跳停止后復(fù)蘇 2例 1mg 死亡1例，復(fù)蘇1例建議在使用氟哌啶 前檢查12導(dǎo)ECG 應(yīng)用后3小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG5-羥色胺受體（5-HT14亞型）40年代末，從血清分離出一種縮血管物質(zhì) Serotonin（血管緊張素） 結(jié)構(gòu)為5-HT體內(nèi)90% 5-HT存在于消化道（腸黏膜和腸嗜鉻細(xì)胞）12%存在于中樞5-HT3受體與嘔吐化療、各種刺激了胃腸道黏膜上皮嗜鉻細(xì)胞釋放

6、5-HT5-HT激活胃腸道黏膜下5-HT3受體5-HT3受體將沖動(dòng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳入嘔吐中樞化學(xué)受體感受區(qū)也同時(shí)激活嘔吐中樞觸發(fā)嘔吐5-HT3受體激活可導(dǎo)致神經(jīng)元興奮 釋放Ach，DA5-HT4受體在化療后遲發(fā)性嘔吐發(fā)生中起重要作用歐必亭能同時(shí)高效阻斷5-HT3/4受體5-HT3受體阻斷藥治療PONV始于90年代初目前有多種：托烷司瓊（Trpisetron）昂丹司瓊（Ondansetron）格拉司瓊（Granisetron）多拉司瓊（Dolasetron） 5-HT3受體拮抗藥 是目前防治PONV的最佳的藥物。 Ondansetron(恩丹西酮)：選擇性拮抗5-HT3受體，具有外周性、中樞性雙重抗

7、吐作用。常用量：0.05-0.1mg/kg，提示4mg是最佳劑量，iv或口服，手術(shù)結(jié)束時(shí)用效果最好。副作用少，無嗜睡、煩燥和錐體外系癥狀。 Granisetron(格拉司瓊)：長(zhǎng)效5-HT3受體拮抗劑，作用更強(qiáng)。常用量：40ug/kg，iv或口服。作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12-24小時(shí)，是術(shù)中、術(shù)后治療PONV的較佳藥物，僅有輕微的頭痛、等不良反應(yīng)，與劑量無關(guān)。 昂丹司瓊的應(yīng)用100例婦科手術(shù)PONV發(fā)生率對(duì)照組 術(shù)前8mg 術(shù)畢8mg 術(shù)前術(shù)畢各4mg 56% 48% 16% 12%最佳劑量 4mg iv 術(shù)畢時(shí)預(yù)防治療 1mg iv 足矣多拉司瓊的應(yīng)用目前最新且價(jià)格低廉的5-HT3受體拮抗藥 在理論上

8、，單次給藥的效果優(yōu)于其它藥物，但目前尚無足 夠得的證據(jù)最佳劑量 12.5mg 預(yù)防和治療與昂丹司瓊比較：作用無臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)差異給藥時(shí)機(jī)不太重要 Anesth Analg 2000 Ramosetron(雷莫司瓊)：選擇性5-HT3受體拮抗劑，半衰期約為5h。用法： 0.3mg, 術(shù)前或術(shù)中iv。主要的不良反應(yīng)是頭痛、頭重等。Tropistron(托烷司瓊)：是目前唯一與5-HT主環(huán)結(jié)構(gòu)完全相同的新型長(zhǎng)效5-HT3受體拮抗劑，對(duì)5-HT3受體的親和力最強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24h，治療PONV療效在某些領(lǐng)域優(yōu)先于其他5-HT3受體拮抗劑。推薦量：兒童0.1mg/kg，成人2mg，麻醉前緩慢iv 。不良

9、反應(yīng)主要有頭痛、便秘等。 接受自控鎮(zhèn)痛病人各時(shí)間段歐必亭的療效Allen D, Jorgensen C, Sims C.Br J Anaesth 1999 Oct;83(4):608-10歐必亭：術(shù)中0.1mg/kg 最大5mg* p0.05010203040500-2h2-6h6-12h12-18h18-24h安慰劑組歐必亭組*嘔吐發(fā)生率(%)麻醉蘇醒后時(shí)間N29N27糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 代表藥物：地塞米松，甲基化氫化可的松。 地塞米松用量：0.1mg/kg iv, 總量 25mg。 對(duì)嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛患者術(shù)畢 iv地塞米松8mg，PONV發(fā)生率降 至16，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2448h。 長(zhǎng)期大量使用可

10、出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇并發(fā)癥，小量、持續(xù)時(shí)間 短（24h）是安全的聯(lián)合用藥用量少 效果優(yōu) 不良反應(yīng)少常用方案： 小劑量ondansetron 50g/kg（近期療效） 地塞米松0.15 mg/kg （遠(yuǎn)期療效）使PONV降至9 Granisetron 3mg （作用于5HT3受體） 地塞米松8mg（抑制5HT3受體興奮性） PONV發(fā)生率是2 氟哌啶1.25 mg ondansetron 4mg 作用于不同位點(diǎn)，使PONV降至2 聯(lián)合用藥能增加歐必亭防治PONV的療效Holt R , et al. Paediatr Anaesth 2000;10(2):181-8.0%10%20%30%40%50%60%術(shù)后24小時(shí)嘔吐發(fā)生率術(shù)后24小時(shí)惡心發(fā)生率術(shù)后25天嘔吐發(fā)生率單獨(dú)應(yīng)用歐必亭歐必亭合并地塞米松N125*P80%，降低PONV發(fā)生率50%。 3. 靜脈內(nèi)充分水化：術(shù)中輸入20ml/kg液體的患者PONV發(fā)生率輸入2ml/kg的患者。多種方法綜合處理策略 PONV的發(fā)生具有多因性，其預(yù)防和治療也