重癥急性胰腺炎規(guī)范治療課件

1、重癥急性胰腺炎規(guī)范治療 蘇 媛 重癥醫(yī)學科 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 概 念 病 因 臨床表現(xiàn) 診 斷 治 療 概 念急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是由于胰管堵塞、胰管內(nèi)壓增高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎癥。主要分為膽源性（梗阻和非梗阻）和非膽源性兩大類。重癥急性胰腺炎：Severe Acute Pancreatitis，SAP ）： AP伴有臟器功能障礙（休克、肺功能不全、腎衰） ，或出現(xiàn)局部并發(fā)癥(壞死、膿腫或假性囊腫等)，或兩者兼有，稱為SAP。 病 因膽石癥：最常見，膽汁入十二指腸不暢，返流入胰管，胰管內(nèi)壓增高，胰小管和腺泡破裂，胰

2、蛋白酶激活，引起胰腺自身消化；飲酒：第二位：直接損害；外分泌增加；返流。高脂血癥：機理同飲酒。微循環(huán)障礙：供血不足。其他原因：外傷、醫(yī)源性損傷；藥物、病毒感染、內(nèi)分泌疾病等原發(fā)性：無法找到原因的急性胰腺炎（推薦基因測定） 。胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活“自身消化”AP繼發(fā)細菌感染微循環(huán)障礙白細胞過度活化SIRSARDS低血容量急性腎功能不全DIC膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷發(fā)熱休克、肝功能不全SAP發(fā)病機制“共同通道”臨床表現(xiàn) 1.癥狀 腹痛 為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。突發(fā)上中腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并多向肩背部放射，病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進食可加劇。

3、腹脹及惡心、嘔吐 常與腹痛后不久發(fā)生，嘔吐劇烈而頻繁，甚者可吐出膽汁，嘔吐后腹痛不緩解，多伴有腹脹。 發(fā)熱 多為中度以上發(fā)熱 其他 明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣的降低。由于有效循環(huán)不足等原因，可出現(xiàn)休克。 2.體征 上腹壓痛明顯，腹膜炎：肌緊張和反跳痛假性囊腫、膿腫時上腹部可捫及腫塊。伴腸麻痹時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。胰液及壞死組織液滲入腹壁皮下，脅腹皮膚灰紫色斑為Grey-Turner征，臍周皮膚青紫稱Cullen征，多提示預后差。胰液滲入腹腔或經(jīng)腹膜后途徑進入胸導管時，可見胸水和腹水，多呈血性。胰頭炎癥水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)暫時性阻塞性黃疸。2.血清脂肪酶 血清脂肪酶明顯

4、升高(正常23-300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀指標。 但多在發(fā)病數(shù)日后增高，對就診較晚的患者有診斷價值。3.影像學 X線平片 B超：顯示胰腺腫大、膿腫或假性囊腫 CT對胰腺炎的嚴重程度有較大價值 增強CT掃描常作為胰腺炎診斷的金標準。增強CT的重要性Ranson評分20世紀70年代初提出的，被認為是急性胰腺炎嚴重程度估計指標的里程碑。當時采用腹腔灌洗治療胰腺炎，然而哪些胰腺炎患者需要腹腔灌洗？由此產(chǎn)生。包括入院時5項臨床指標 入院48小時的6項指標6分0.9%16%40%100%Ranson評分與病死率的關(guān)系11分Ranson評分 目前國際上較為通用的指標之一，對急性胰腺炎嚴重程度的評價

5、具有一定的特異性，缺點是需48h后才能建立，受治療因素影響不能重復應(yīng)用。敏感度94%，準確度80%。CT分級-BalthazarCTSI = CT分級評分 + 壞死評分（010分） 對急性胰腺炎的預后和并發(fā)癥的發(fā)生具有較好的預測價值診斷 四、胰腺壞死合并感染的診斷壞死感染：血或腹腔穿刺液培養(yǎng)陽性；CT發(fā)現(xiàn)腹膜后有氣體。臨床出現(xiàn)膿毒癥和不能解釋的循環(huán)失代償。另外，細針取胰腺或胰周組織進行病理檢查；多次增強CT掃描動態(tài)觀察壞死病灶，均有助于壞死感染的診斷。50%發(fā)生于壞死性胰腺炎病程的第二及第三周。此時，經(jīng)皮抽吸（CT引導）被證實是鑒別無菌性和感染性壞死安全而有效的措施。診斷 八、腹腔間隔室綜合征

6、(ACS) 原因SAP早期胰腺和后腹膜炎癥導致炎癥和化學刺激以及由毒素吸收引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，胰腺體積增大和后腹膜組織水腫和胰周急性液體積聚，麻痹性腸梗阻；另外， SAP早期的液體復蘇可引起內(nèi)臟水腫，從而增加了腹腔內(nèi)容量，也引起腹腔內(nèi)壓升高。 診斷 八、腹腔間隔室綜合征(ACS) 腹腔內(nèi)高壓（ IAP）的影響心：下腔靜脈受壓，引起下肢靜脈和門靜脈回流受阻，心臟前負荷明顯下降，導致心搏出量減少，外周血管阻力增加，心率加快。肺： IAP升高時膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，可引起高碳酸血癥、低氧血癥和呼吸功能衰竭。腦：ACS所致的胸腔內(nèi)壓和CVP升高，可致使顱內(nèi)靜脈回流受阻，引起顱內(nèi)壓升高，可出

7、現(xiàn)精神癥狀。腎：動、靜脈受壓，導致腎血流灌注壓不足。 診斷 八、腹腔間隔室綜合征(ACS) 腹腔內(nèi)壓的測量1.膀胱內(nèi)壓測定：臨床上最常用。經(jīng)Foley導尿管，在排空膀胱后充入50-100ml無菌生理鹽水，接壓力計，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點測定。 正常值：58cmH2O，若超過1012cmH2O，認為腹腔內(nèi)壓升高。超過25cmH2O為ACS。 2.胃內(nèi)壓測定；3.下腔靜脈壓測定；4. 直腸內(nèi)壓測定 SAP治療 初期怎樣處理？抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓；生長抑素；抑酸劑等鎮(zhèn)痛：鴉片類鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛，以杜冷丁為常用。雖然普遍認為嗎啡通過刺激Oddi氏括約肌收縮，加重病情。但尚無人類的研究支持這一觀點。置

8、管：中心靜脈管、胃管、尿管、鼻腸管。到ICU：所有SAP 必須到ICU。 SAP治療 一、液體復蘇 由于SAP患者存在嚴重滲漏，早期、充分的液體復蘇對于保證重要臟器的灌注、防止全身并發(fā)癥至關(guān)重要。 低血容量的后果： 可累及胰腺微循環(huán)，是壞死性胰腺炎發(fā)生的主要原因。低血壓、腎功能衰竭； 腸道缺血、細菌及內(nèi)毒素移位。 SAP治療 一、液體復蘇 補液時注意以下問題 1. 早期液體需求量大：病情越重，液體缺失越多，補液量越大。 2. 晶體與膠體的補充：避免使用過多的晶體，以免加重組織、肺、腸道的水腫 及腹腔壓，應(yīng)以膠體為主，提高膠體滲透壓，并加用小劑量的激素，以控制毛細血管滲漏，減輕滲出。 3. 液體

9、復蘇目標的把握：患者多存在腹腔高壓，CVP和PAWP結(jié)果偏高，只根據(jù)這些指標補液勢必造成失誤。最好選擇心臟每搏輸出量和左心室舒張末期容積等指標，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)(腹腔內(nèi)壓、尿量、神志等)綜合判斷，比單純依靠CVP和PAWP等指標更可靠。 SAP治療 二、營養(yǎng)支持營養(yǎng)的目標是盡可能補充代謝的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和自身消化。如果可能，對于需要營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)推薦選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）而不是TPN。通常于患者入院3-4天后評估。 - 2006年美國急性胰腺炎診治指南國內(nèi)普遍的做法：各階段采取不同的營養(yǎng)方式和能量供給.SAP治療 二、營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)的原則開始腸內(nèi)營養(yǎng)的條件：血流動力學穩(wěn)定；

10、無腹腔高壓；腸道已恢復排氣、排便；無明顯消化道出血。營養(yǎng)液需加熱到3638，用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開始時速度和濃度要低，以后逐漸增加。必須通過強化胰島素治療嚴格控制血糖，最好在10 mmol/L以下；當甘油三酯在12mmol/L以下時，給予脂肪安全，但最好降至6.5 mmol/L以下時給予。腸內(nèi)營養(yǎng)時，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等并發(fā)癥，應(yīng)減慢營養(yǎng)液的輸注速度和(或)降低營養(yǎng)液的濃度。SAP治療 二、營養(yǎng)支持早期（急性反應(yīng)期，第一階段）：高代謝、高分解。 營養(yǎng)重點：處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、 電和酸堿平衡。 方 式：TPN為主，一般710天。 營養(yǎng)供給：過多加重臟器負擔，過少造成機

11、體額外的分解。 熱量：20 Kcal/Kg.d， 氮：02024g/kgd， 脂肪：總熱量的 30%50%SAP治療 二、營養(yǎng)支持 免疫營養(yǎng)目前認為，免疫營養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG 和 IgM ，減少感染機會，縮短住院時間。免疫營養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。SAP治療 二、營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持爭議 1.腸外還是腸內(nèi)好？傳統(tǒng)的觀點認為腸內(nèi)營養(yǎng)刺激胰腺的外分泌，加重胰腺的自身消化，加重病情。但越來越多的證據(jù)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)對SAP患者是可行和有益的，腸內(nèi)營養(yǎng)的效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)優(yōu)點：保持腸道功能正常， 預防細菌定植和移位，內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成更有效；減

12、輕炎癥反應(yīng)，可防止臟器衰竭。更少的感染并發(fā)癥、便宜、安全。腸外的缺點：腸道完整性破壞、腸粘膜功能喪失，免疫功能下降，菌群移位；導管感染明顯增加、高脂高糖血癥、加重SIRS和膿毒癥、器管衰竭，增加外科機會和死亡率。 SAP治療 二、營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持爭議1.腸外還是腸內(nèi)好？對SAP患者采用胃管還是空腸管好尚待研究，腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥多、更貴，因此提倡腸內(nèi)營養(yǎng)。只有在不耐受或者行外科手術(shù)時給予腸外營養(yǎng)。 -J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.對SAP患者，在腸道功能正常的情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的。 -Meta-analysis of parenteral n

13、utrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004; 328:1407 SAP治療 二、營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持爭議 2何時腸內(nèi)營養(yǎng)？ In severe acute pancreatitis, early enteral nutrition by a jejunal tube is recommended as the first step -ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr 2002；21: 173

14、-83 此后的許多研究，也主張早期腸內(nèi)營養(yǎng)。 SAP治療 二、營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持爭議 3. 哪種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑更好？通常建議用鼻空腸途徑。Maxim S總結(jié)了SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)的4項臨床實驗（92例患者），對鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)進行了比較，結(jié)果死亡率（P 0.50）及耐受性（P 200mg/L. SAP治療 六、持續(xù)血液凈化注：lipase ：胰酯肪酶SAP治療 六、持續(xù)血液凈化注：SOFA-連續(xù)臟器功能衰竭評分系統(tǒng)SAP治療 六、持續(xù)血液凈化 Clinical presentation of SAP during all study periods 參數(shù) Grade E（39例）NSAP p APACHE II 8,77 7,54 NSSIRS 45例 59例 NSMODS 42例 60例 NS肺功能損傷 23例 43例 0.006胸腔積液 16例 41例 0.001腎功損傷 17例 29例 NSCVVH 持續(xù)時間 (h) 30,3 103,8 0.0