有機(jī)磷中毒(敵百蟲)課件

1、有機(jī)磷中毒（敵百蟲）護(hù)理目標(biāo)1掌握有機(jī)磷中毒的病因 2掌握有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn) 3掌握有機(jī)磷中毒的護(hù)理措施、治療及急救原則。4學(xué)會(huì)查看膽堿酯酶和動(dòng)脈血?dú)庵攸c(diǎn)分析內(nèi)容1有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)2該病人存在的護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)護(hù)理措施3有機(jī)磷中毒的急救原則4有機(jī)磷中毒的健康宣教擬定的問(wèn)題1中間綜合征的定義？2有機(jī)磷中毒的病因？3有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)？4膽堿能的分級(jí)？5如何做到現(xiàn)場(chǎng)急救？患者的病史 患者，女性，62歲，既往有高血壓病史5年余，未規(guī)則服藥，血壓控制情況不詳，否認(rèn)糖尿病、肝病、腎病、肝病、心臟病史。 因”自將敵百蟲（粉末）塞入陰道后2天”入院?；颊?天前因陰道不適自將敵百蟲塞入陰道治療后出現(xiàn)出汗

2、、流涎、腹痛及肌肉抽搐等不適，無(wú)發(fā)汗、腹瀉、黑便、胸悶、腹痛、神志不清、大小便失禁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“阿托品針3mg、氯解磷定1mg”及補(bǔ)液治療后于2012.2.21日轉(zhuǎn)我院治療，急診予陰道沖洗后，擬定“有機(jī)磷中毒（敵百蟲）”予留觀。急診繼續(xù)予長(zhǎng)托寧針抗膽堿及氯解磷定是膽堿酯酶復(fù)活及補(bǔ)液對(duì)癥治療。期間患者突發(fā)胸悶、呼吸費(fèi)力，經(jīng)吸氧不能糾正，考慮“中間綜合征”，故予氣管插管及機(jī)械通氣等處理，經(jīng)上述處理后，患者生命體征尚穩(wěn)定，末次復(fù)查膽堿酯酶876U/L。因患者仍無(wú)法脫機(jī)，為求進(jìn)一步治療，急診擬“有機(jī)磷中毒（敵百蟲）高血壓”收住我科 . 體格檢查 體溫36.3 ，脈搏79次/分，呼吸15次/分，氣管插

3、管接機(jī)械通氣下SPO2約98%，血壓109/65mmHg，力月西鎮(zhèn)靜下Ramsay評(píng)分5分，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光鈍，鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及，兩側(cè)呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音，心律尚齊，腹平軟，壓痛、反跳痛不配合，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，雙下肢無(wú)浮腫，腋下無(wú)明顯出汗，未見肌肉震顫。輔助檢查2012.2.21全腹CT示：所示腹腔內(nèi)諸小腸腸腔積液擴(kuò)張，盆腔少量積液，生化：肌酸激酶2318U/L,CK-同工酶141U/L，膽堿酯酶：413U/L.初步診斷有機(jī)磷中毒（敵百蟲）中間綜合征高血壓診療計(jì)劃1ICU單元治療，特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣。2完善各項(xiàng)檢查，如血常

4、規(guī)，血生化，血?dú)夥治龅龋O(jiān)測(cè)膽堿酯酶。3潘妥洛克針抑酸，氨溴索化痰，氯解磷定膽堿酯酶付能吉，以及補(bǔ)液支持等治療。4嚴(yán)格觀察神志瞳孔變化，全身出汗以及肌肉震顫等情況。5病情危重，告知家屬，病情匯報(bào)尤榮開主任醫(yī)師，視病情變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。 治療經(jīng)過(guò) 2012-2-23 9:30 患者力月西作用下呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，GCS評(píng)分2+1+5=8分，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣呼吸平穩(wěn)，末梢氧飽和度94-100%。查體：患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，晨測(cè)體溫38.0（腋溫），皮膚、鞏膜無(wú)黃染，晨測(cè)體溫38 ，全身無(wú)明顯出汗，未見肌顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，未聞及散在明顯干濕羅音，腸鳴音正常，予

5、瑞先鼻飼。2012-2-24 9:35 患者力月西作用下呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分4分，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣呼吸平穩(wěn)，末梢氧飽和度95-100%。體溫36.9-38 ,血壓99-133/60-80mmHg,查體：全身無(wú)明顯出汗，未見肌顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射可，雙肺呼吸音粗，未聞及散在明顯干濕羅音。 2012-3-3 8:50患者意識(shí)清，吸氧下飽和度為97%，呼吸28次/分，體溫不高，血壓可。2012-3-4 9:04患者神志清，焦慮不安，昨血壓、心率、呼吸基本穩(wěn)定，痰多，訴有口渴，昨氣管導(dǎo)管培養(yǎng)到大腸埃希菌和陰溝腸桿菌，藥敏提示前者特治星耐藥，后者特治星敏感，患者血象及C

6、RP升高，故肺部感染明確?；颊吣蛄可伲V有口渴，考慮容量不足，囑患者多飲開水補(bǔ)充血容量。2012-3-5 9:09患者神志清，焦慮不安，昨無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，飽和度基本維持在96%以上，血壓、心率、呼吸基本正常，痰多，訴有口渴，今嘗試無(wú)創(chuàng)脫機(jī)治療。2012-3-6 8:27患者意識(shí)清，仍有焦慮，自訴呼吸費(fèi)力，昨夜見無(wú)創(chuàng)通氣下末梢氧飽和度維持在95%以上，心率、血壓平穩(wěn)，于2012-3-6轉(zhuǎn)出。P2 護(hù)理診斷：2-22清除呼吸道無(wú)效 相關(guān)問(wèn)題：與氣管插管及呼吸肌無(wú)力有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)無(wú)誤吸。護(hù)理措施： 1.給予呼吸機(jī)氣道濕化輔助通氣。2.及時(shí)吸痰(Q2H),必要時(shí)用NS濕

7、化吸痰 。 3.定時(shí)翻身拍背(Q2H),或者一天多次胸部中頻治療 。 4.遵醫(yī)囑給予氨溴索化痰。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2-29患者能有效排除痰液， 保持呼吸道通暢。 P1護(hù)理診斷：2-22低效型呼吸型態(tài) 相關(guān)問(wèn)題：與中毒導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn) 護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助通氣。 2.遵醫(yī)囑給藥，改善呼吸肌麻痹狀況。 3.密切觀察患者的呼吸及SPO2的狀況,病情穩(wěn)定時(shí)可考慮撥出氣管插管, 恢復(fù)自主呼吸。護(hù)理評(píng)價(jià)；3-6患者拔除無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。P6護(hù)理診斷：2-25語(yǔ)言溝通障礙 相關(guān)問(wèn)題：與氣管插管致聲帶發(fā)音障礙有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：能和患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通 護(hù)理措施：1.根據(jù)病人需要給與紙

8、筆、圖畫板。 2.教給病人簡(jiǎn)單的手語(yǔ) 3.以熱情和藹的態(tài)度耐心與病人進(jìn)行交流。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2-29患者能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流。 P7護(hù)理診斷：3-4 恐懼 相關(guān)問(wèn)題：與患者對(duì)病情的擔(dān)憂及無(wú)家屬陪伴有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者的恐懼情況有所緩解 護(hù)理措施：1. 跟病人講解病情狀況。 2. 操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，熟練。 3. 讓病人家屬及時(shí)給予心里安慰。 護(hù)理評(píng)價(jià)：3-6患者焦慮癥狀有所緩解。P8護(hù)理診斷：3-1潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管 相關(guān)問(wèn)題：與氣管插管造成的不適及焦慮有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者 沒有自行拔管 護(hù)理措施：1. 用約束帶限制病人的拔管行為，并要及時(shí)觀察腕部的血運(yùn)情況。 2.向病人解釋插管的重要性。

9、3.管道要安置妥當(dāng)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：3-1患者沒有自行拔管。中間綜合征的定義：中間綜合征（IMS）多發(fā)生于中毒后24-96h（或2-7天），在膽堿能危象和遲發(fā)性多神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。 表現(xiàn)以肌無(wú)力最為突出表現(xiàn)，為抬頭困難、肩外展及髖屈曲困難；眼外展及眼球活動(dòng)受限，眼瞼下垂，睜眼困難，可有復(fù)視；顏面肌、咀嚼肌無(wú)力、聲音嘶啞和吞咽困難；呼吸肌麻痹則有呼吸困難、頻率減慢、胸廓運(yùn)動(dòng)幅度逐漸變淺，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙、昏迷以至死亡。遠(yuǎn)端肢體肌力、肌張力正常，無(wú)肌顫。在進(jìn)行性缺氧發(fā)生之前意識(shí)正常，無(wú)感覺障礙。當(dāng)呼吸肌麻痹時(shí)，大多數(shù)患者膝反射和跟腱反射減退或消失。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性明顯低于正常。該

10、綜合征一般持續(xù)2-20天，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。此類病變主要見于經(jīng)口中毒的重癥患者，多見于含二甲氧基的化合物，如倍硫磷、樂(lè)果、氧樂(lè)果等。 反跳是指出現(xiàn)急性有機(jī)磷中毒病情緩解后27天突然病情反復(fù)，表現(xiàn)為面色蒼白、大汗、肌顫、瞳孔縮小、胸悶、血壓升高、心率減慢、肺部出現(xiàn)濕羅音等，而無(wú)顱神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。“反跳”的機(jī)制：目前不很清楚，可能與洗胃不徹底，殘留毒物連續(xù)吸收，阿托品減量太快或停藥過(guò)早，復(fù)能劑用量不足或超大量用藥，短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關(guān) ，治療以加大阿托品用量為主， ；猝死可能系有機(jī)磷對(duì)心臟的第期毒性作用，心肌纖維受到強(qiáng)烈而不均

11、勻的交感刺激，表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等。連續(xù)心功能監(jiān)測(cè)，給予能量合劑、肌苷及腎上腺皮質(zhì)激素等可以預(yù)防，猝死出現(xiàn)后應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，絕不能放棄 。有機(jī)磷中毒的病因：有機(jī)磷農(nóng)藥可因食入、吸入或經(jīng)皮膚吸收而中毒。小兒中毒原因多為：誤食被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被毒死的禽畜、水產(chǎn)品等）；誤用沾染農(nóng)藥的玩具或農(nóng)藥容器；不恰當(dāng)?shù)厥褂糜袡C(jī)磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲、蟑螂及治療皮膚病和驅(qū)蟲，母親在使用農(nóng)藥后未認(rèn)真洗手及換衣服而給嬰兒哺乳；用包裝有機(jī)磷農(nóng)藥的塑料袋做尿墊，或用噴過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田頭砂土填充土包褲代替尿墊等；兒童亦可由于在噴過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田地附

12、近玩耍引起吸入中毒。 診斷依據(jù)： 1.病史確定有接觸食入或吸入有機(jī)磷殺蟲劑歷史。 2.中毒癥狀出現(xiàn)中毒癥狀其中以大汗、流涎、肌肉顫動(dòng)、瞳孔縮小和血壓升高為主要癥狀。 確定有接觸食入或吸入有機(jī)磷殺蟲劑歷史。 皮膚接觸農(nóng)藥吸收致中毒者起病稍緩慢，癥狀多不典型，須仔細(xì)詢問(wèn)病史，全面體檢有無(wú)皮膚紅斑水皰，密切觀察臨床演變協(xié)助診斷。 3.嘔出物或呼出氣體有蒜臭味。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血液膽堿酯酶活性測(cè)定顯著低于正常。 5.有機(jī)磷化合物測(cè)定將洗胃洗出的胃內(nèi)容物、嘔吐物或排泄物作有機(jī)磷分析。 1.中國(guó)的農(nóng)藥分類：有機(jī)磷農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)常用的殺蟲劑，對(duì)人體有一定的毒性，目前國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的農(nóng)藥有幾十種，按其毒性分三大類：（

13、1）劇毒類：對(duì)硫磷(parathion1605）、內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷(thimet）。 （2）高毒類：甲基對(duì)硫磷、敵敵畏(dichlorphos）、樂(lè)果(rogor）（中度毒性）、 樂(lè)果敵百蟲(dipterex）（中度毒性）等。 （3）低毒類：馬拉硫磷(karbofos）、敵百蟲、樂(lè)果。 2.進(jìn)入人體途徑：有機(jī)磷可經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚3個(gè)途徑進(jìn)入人體，也有二次中毒。可為單獨(dú)、家庭或集體中毒。 （1）從消化道途徑進(jìn)入機(jī)體：誤食被農(nóng)藥污染的食物；乳母在噴灑農(nóng)藥后未洗手，換衣服就給嬰兒哺乳，造成嬰兒中毒；自殺或投毒。 （2）經(jīng)皮膚吸收：用有機(jī)磷殺蟲劑滅虱、蚤噴灑時(shí)污染了皮膚或黏膜。 （3）

14、吸入途徑：兒童在剛噴灑過(guò)農(nóng)藥的田里玩耍；在農(nóng)藥倉(cāng)庫(kù)中停留均可中毒。 急性有機(jī)磷中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸26d扣發(fā)病，口服毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。1、毒蕈堿樣癥狀這組癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、詭妄、

15、抽搐和昏迷。樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒后，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。癥狀復(fù)發(fā)可能與殘留在皮膚、毛發(fā)和胄腸道的有機(jī)磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過(guò)早或其他尚未闡明的機(jī)制所致。治療 ： 接觸中毒者應(yīng)迅速脫去污染的衣服，用大量的清水反復(fù)沖洗皮膚和黏膜。吸入毒氣時(shí)應(yīng)將病人移到空氣清潔的環(huán)境，必要時(shí)吸氧，有窒息者應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣。誤服農(nóng)藥者要及時(shí)洗胃。因?yàn)橛袡C(jī)磷農(nóng)藥（除敵百蟲外）易在堿性溶液中分解失效，故可用2%4%碳酸氫鈉溶液洗胃，也可用生理鹽水或清水洗胃。由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)可延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，故洗胃時(shí)間不受限制，應(yīng)反復(fù)、多次、徹底的清洗，直至洗出液

16、無(wú)味為止。洗胃結(jié)束前由胃管內(nèi)灌入硫酸鎂導(dǎo)瀉，忌用油類瀉藥。重癥病兒應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)病房（室），有專人守護(hù)，定時(shí)測(cè)生命體征，注意瞳孔的變化。 一般護(hù)理措施：1. 病情觀察有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)測(cè)量生命體征，注意觀察意識(shí)、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測(cè)定的結(jié)果，便于掌握治療和護(hù)理的效果，并向醫(yī)生報(bào)告。2. 清除毒物的護(hù)理洗胃時(shí)應(yīng)注意觀察洗胃液及腹部情況，洗胃后若保留胃管，遵醫(yī)囑定時(shí)洗胃，觀察洗胃液有無(wú)蒜臭味，向醫(yī)生報(bào)告，以決定胃管保留時(shí)間。噴灑農(nóng)藥中毒者除脫去衣物用清水沖洗皮膚外，還應(yīng)注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過(guò)，避免遺留毒物，引起病情反復(fù)。 3. 保持呼吸道通

17、暢昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時(shí)吸痰，松解緊身內(nèi)外衣，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)。呼吸困難者應(yīng)持續(xù)吸氧。 4. 注意藥物副作用的觀察遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應(yīng)的記錄。5. 做好生活護(hù)理并預(yù)防感染對(duì)昏迷病人要作好口腔、皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。6.加強(qiáng)心理護(hù)理有機(jī)磷中毒的一個(gè)重要原因是病人服毒自殺。所以待病人蘇醒后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)服毒原因給予安慰，關(guān)心體貼病人，不歧視病人，為病人保密，讓家屬多陪

18、伴病人，使病人得到多方面的情感支持。 有機(jī)磷中毒急救心進(jìn)展： 1 呼吸功能的保護(hù)呼吸功能的保護(hù)包括呼吸道和肺兩方面，主要有早期搶救洗胃時(shí)防窒息、肺水腫、防吸入性肺炎和防吸入后肺吸收中毒的發(fā)生，應(yīng)以預(yù)防為主，凌永體等5研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)重癥中毒患者在實(shí)施氣管插管后再洗胃對(duì)呼吸功能的保護(hù)有重要意義。其二是后期重癥病人的呼吸道和肺的繼發(fā)感染，加強(qiáng)呼吸道管理和預(yù)防為主是預(yù)防和避免此情況發(fā)生的關(guān)鍵，對(duì)于繼發(fā)的肺不張和肺部感染， 纖維支氣管鏡吸痰及灌洗具有良好的診治效果 2呼吸功能衰竭是AOPP死亡的主要原因，無(wú)論是周圍性呼吸衰竭、中樞性呼吸衰竭或混合性呼吸衰竭，還是中間綜合征，一旦發(fā)生，若不能迅速建立人工氣道進(jìn)行呼吸支持，病人將迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭或多器官功能障礙，因此，我們認(rèn)為維持患者的呼吸功能不僅是救治AOPP中毒的重要措施，也是解毒藥物發(fā)揮療效的基礎(chǔ) 。高全杰等 研究表明機(jī)械通氣是支撐患者度過(guò)呼吸衰竭難關(guān)的基礎(chǔ)， 是急救成功的先決條件。而呼吸功能的支持包括迅速建立通暢的氣道和有效的人工呼吸， 研究發(fā)現(xiàn)，在病人呼吸衰竭的早期