新生兒護理文件書寫課件

1、 新生兒護理文件書寫 揚州市婦幼保健院 張娟病歷病歷 是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和護理病歷？病歷體溫單醫(yī)囑單手術清點記錄單護理記錄單。護理病歷包括 ？護理文書書寫的基本原則 （1）符合醫(yī)療事故處理條例及其配套文件要求。 （2）符合臨床基本診療護理常規(guī)和規(guī)范。 （3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。 （4）有利于客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料。 護理文書書寫的基本原則（5）融科學性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學術發(fā)展水平。（6）規(guī)范護理管理，明

2、確職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。護理病歷作用 反映患者動態(tài)變化 反映護理質量和專業(yè)水平 是醫(yī)護信息共享平臺 是教學、科研重要資料 是醫(yī)療過程的載體和書證病歷護理文書書寫的意義 1 評估病人 護士可得到病人病情變化、治療護理及反應的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施，也是醫(yī)師了解病情進展、明確診斷、制定和調整治療方案的重要參考依據。 2 調查研究 完整的護理記錄是護理科研的重要資料，同時也為流行病學研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計學方面的原始資料。 基本要求6. 書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清

3、晰，表述準確，語句通順，標點正確。7. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。 9. 進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外

4、，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。填寫說明1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100729）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。3.

5、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。呼吸以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。特殊項目欄包括血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。血壓單位: 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單入量單位：毫升（ml）。記錄頻次

6、：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。身高 單位：厘米（cm）。記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫(yī)囑或者專科要求測量并記錄。 空格欄可填寫需要增加的觀察內容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。醫(yī)囑單記錄要求 1. 護士處理長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后

7、及時簽上全名及時間。2醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間。長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，

8、由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護理記錄單書寫要求1. 適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2. 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。3. 病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則護理記錄單書寫要求4. 按醫(yī)囑或?？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄

9、。5. 每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。6. 搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。7. 病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。8. 門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。護理記錄單填寫說明（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項

10、目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。2.意識。根據患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為。直接在“體溫”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。一般患者護理記錄單（2002版） 是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄?！皯靡话?/p>

11、護理記錄單”記錄，內容包括患者的姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名。記錄時間具體到分鐘。1護理記錄內容應當在病情欄內如實記錄病情觀察情況、才去的護理措施和實際效果2病情不穩(wěn)定及易發(fā)生護理并發(fā)癥的患者應根據病情變化及時書寫；對病情穩(wěn)定的慢性病一級護理患者每周至少記錄2次，二、三級護理患者每周至少1次，病情變化及時記錄3應用為重護理記錄單的患者，不需再記錄一般護理記錄單，避免重復 1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求” 2、客觀、真實、準確、及時、規(guī)范 3、應與其它病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一， 4、均可采用表格式。 5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。書

12、寫應遵循的原則新生兒科護理記錄單填寫說明一、出生日齡在28日以內的患兒住院時，應選擇新生兒科護理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應選擇護理記錄單（一）或護理記錄單（二）。二、科別：如果新生兒科有2個以上病區(qū)，則在科別欄目填寫“新生兒”或“新生兒”。姓名：指患兒的合法名字。對尚未取名之患兒應填寫“XXX之子”或“XXX之女”。新生兒科護理記錄單填寫說明三、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據醫(yī)囑和病情需要重點記錄某一項或幾項。四、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數(shù)據，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：

13、T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。新生兒科護理記錄單填寫說明體重：準確填寫體重非常重要。體重是小兒體格發(fā)育最重要的指標；是計算小兒用藥量的依據。五、箱溫：指溫箱的實際溫度，用攝氏度“”表示。 靜脈置管：記錄PICC、CVC、留置針等置管類型、穿刺時間；PICC、CVC導管置入長度、外露長度；觀察記錄是否通暢，穿刺部位情況，如有滲出、紅腫、堵塞等異常情況及時處理，并記錄在“病情觀察及護理”欄目。新生兒科護理記錄單填寫說明六、呼吸支持及氧療1呼吸機模式：記錄患兒使用呼吸機時調節(jié)的模式：如持續(xù)氣道正壓給氧、呼氣末正壓模式（PEEP）等。2FiO2：指呼吸機上設定的給氧濃

14、度。 插管深度：插管深度指以氣管導管平唇的刻度為準，以觀察的實際數(shù)據準確記錄。3CPAP ：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調節(jié)的正壓給氧濃度。4氧療箱 ：指氧療箱內氧濃度，根據實際調節(jié)的氧療箱濃度記錄。5面罩：記錄面罩給氧流量。新生兒科護理記錄單填寫說明七、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量。八、出量：記錄患兒小便、大便次數(shù)；出量中的“其他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于次日7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應的欄目中。新生兒科護理記錄單填寫說明九、病情觀察及護理：記錄

15、患兒病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果；病情觀察內容包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況。 如：呼吸急促，三凹征明顯，顏面紫紺，呻吟，吐沫，肢端冰涼，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面頰皮膚破潰處給予生理鹽水清洗，并用0.5碘伏消毒。靜脈留置針置于左手背。遵醫(yī)囑將患兒置于氧療暖箱。新生兒科護理記錄單填寫說明十、新生兒科護理記錄單書寫應當及時、準確。因搶救急?；純何茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內容完畢后，另起一行在“病情觀察及護理”欄內注明補記時間后簽全名。注意點病

16、歷（一）如何簡化護理病歷書寫（二）熱點問題討論（三）護理病歷書寫方法（四）記錄要體現(xiàn)護理內涵原護理文件書寫主要存在問題1、書寫內容多，護士負擔重。2、缺乏科學性。管理標準作為書寫內容主觀格式客觀記錄書寫大量不入檔文書3、醫(yī)護不統(tǒng)一4、法律漏洞多病歷書寫規(guī)范四版注意點如何簡化內容繁多護士書寫負擔重與醫(yī)療重復、不一致客觀記錄少、主觀記錄多使醫(yī)師查閱困難無法提供書面參考 法律漏洞 導致護理文件 隨著醫(yī)療糾紛的升級， 對證據的要求越來越高， 導致不少醫(yī)院總是試圖追求護理文書 盡善盡美，越寫越多 為什么？ 各種數(shù)據表明，因護理記錄導致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護理文書大量增加去應對發(fā)生率極低的糾紛，有“防

17、衛(wèi)過渡之嫌”事實上 減少護理文件表單簡化后護理文件：歸檔： 體溫單 醫(yī)囑單 手術清點記錄單 護理記錄單（危重（病危）患者護理記錄單 ） 減少護理文件表單簡化后護理文件：不歸檔： 入院評估單 輸液巡視卡 血液凈化治療記錄單（衛(wèi)生部)護理記錄表格化 根據?？铺攸c表格化設計 力求客觀、簡明、易懂、 節(jié)時 以數(shù)據、符號代替文字描述 表格、文字描述相結合的形式。 簡化（減少）護理記錄內容護理記錄單記錄內容 急、危、重患者 病情變化 醫(yī)囑需監(jiān)測簡化（減少）護理記錄內容0* 二、三級護理不寫* 一級護理：病情變化或需監(jiān)測寫注解護理病歷書寫方法總結1、書寫基本要求2、護理記錄原則3、護理記錄范圍4、護理記錄方

18、法護理病歷書寫方法1、護理文件書寫基本要求：用藍黑鋼筆書寫量詞要用阿拉伯數(shù)字藥物不能用化學分子式代替；簽名和審簽：上級護士用紅筆修改并在前簽名。錯別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，應將 錯誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文 字，注明修改日期并簽名記錄的時間要求每份記錄的起始時間應包括年、月、日、 時、分；同1頁相同的時間可以省略 護理病歷書寫方法2、護理記錄原則： 內容確切：不能含糊描述。 客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的 內容，包括聽到的看到的、嗅到的， 不能夾雜護理人員的主觀想象， 與醫(yī)療記錄協(xié)調一致 護理病歷書寫方法3、護理記錄單記錄范圍 急、危、重患者 醫(yī)囑

19、需監(jiān)測 病情變化 ？護理病歷書寫方法3、護理記錄范圍： 入院評估要做，不需填寫，陽性情況要寫 住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、及突發(fā) 事件時需要詳細記錄. 外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等 突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化 頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等 咯血、窒息、嘔血、便血、出血 血鉀、血氣、血糖、血氧等變化 心理突變 護理病歷書寫方法3、護理記錄范圍： 有創(chuàng)檢查或治療 手術后患者病情不穩(wěn)定者 特殊藥物、護理措施 醫(yī)囑：生命體征、出入量等。護理病歷書寫方法 4、護理記錄方法： 體溫單： 不書寫計量單位，如體重：50 血壓：120/80 體溫單記錄清晰，病人外出、拒測要在體溫單上標明長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名臨時醫(yī)囑單：由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名護理病歷書寫方法4、護理記錄方法護理記錄單： T、P、R、Bp 血氧飽和度直接在表格內填數(shù)據 吸氧在相應欄內填寫數(shù)值； 吸痰、霧化欄內填寫相應次數(shù)； 入量：給藥；口服；鼻胃管、腸管內營養(yǎng)液等 出量：尿、便、嘔吐物、引流物等 護理病歷書寫方法 4、護理記錄方法護理記錄單： 管路護理：直接填寫“靜脈置管、導尿管、引流管； 病重患者每班至少記錄一次，病情變化時隨時記錄； 盡量在表格相應欄目內打“”或選擇簡要文字描述 表格內不能表達清楚時“病情觀