肝性腦病培訓(xùn)教學(xué)課件

1、肝性腦病Hepatic Encephalopathy概念病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療 主要內(nèi)容 概 念 肝性腦病又稱為肝昏迷（hepatic coma） 是嚴(yán)重的肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的 神經(jīng)、精神綜合征，其主要的臨床表現(xiàn)為 意識障礙、行為失常和昏迷。 病因和發(fā)病機制病因 各型肝硬化 門體分流手術(shù) 重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病 原發(fā)性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 嚴(yán)重膽道感染 主要其次少見 氨中毒學(xué)說 假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 星形細(xì)胞功能異常學(xué)說 其他學(xué)說 病因和發(fā)

2、病機制 氨的形成 血循環(huán)彌散至腸道的尿素和食物中的蛋白質(zhì)在腸菌的作用下分解生成氨 病因和發(fā)病機制 氨中毒學(xué)說 （一）NH4NH3H+OH+pH值6 排出體外pH值6 大量入血門-體分流 體循環(huán) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 氨對中樞神經(jīng)的毒性作用 干擾腦的能量代謝抑制丙酮酸脫氫酶活性影響乙酰輔酶A的生成干擾腦的三羧酸循環(huán)NH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺，谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)重要的中間產(chǎn)物，減少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能谷胺酰胺合成酶-酮戊二酸、ATP 病因和發(fā)病機制 氨中毒學(xué)說 （一）

3、氨中毒的誘發(fā)因素上消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨低鉀性堿中毒：細(xì)胞外液H+減少，有利于NH3通過血腦屏障低血容量與缺氧：低血容量導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高 缺氧將氨合成谷氨酸和谷氨酰胺的能力下降，而且對氨 毒性作用的耐受性也下降高蛋白飲食：腸內(nèi)產(chǎn)氨增多便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：促進組織分解產(chǎn)氨，高熱、脫水、休克造成腎前性氮質(zhì)血癥及缺氧其他：麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠等類藥物抑制大腦呼吸中樞造成缺氧 低血糖導(dǎo)致腦內(nèi)去氨活動停滯，氨毒性增加 病因和發(fā)病機制 氨中毒學(xué)說 （一）多巴胺、去甲腎上腺素、谷氨酸、門冬氨酸、乙酰膽堿 病因和發(fā)病機制 （二）假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說-羥酪胺酪 氨 酸

4、酪 胺-羥化酶脫羧酶苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)傳遞障礙意識障礙、昏迷興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)正常平衡肝衰芳香族氨基酸（AAA）苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA） 纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸 病因和發(fā)病機制 （二）假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說BCAA/AAA = 33.5 : 1肝衰胰島素 BCAA進入骨骼肌血中BCAABCAA/AAA1BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA假性神經(jīng)遞質(zhì)大腦抑制 病因和發(fā)病機制 （三） -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類Cl-進入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制鎮(zhèn)靜安眠藥胺、硫醇和短鏈脂

5、肪酸的協(xié)同毒性作用 病因和發(fā)病機制 （四）二甲基亞砜肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識模糊定向力喪失昏睡和昏迷肝性腦病細(xì)菌甲 基 硫 醇短鏈脂肪酸氨細(xì)菌星形細(xì)胞功能異常學(xué)說 病因和發(fā)病機制 （五）肝功能失代償期星形細(xì)胞受損氨、神經(jīng)元內(nèi)活性谷氨酸谷氨酰胺合成酶活性谷氨酸能突觸異常肝性腦病 病因和發(fā)病機制 （六） 其他學(xué)說錳離子直接損傷腦組織影響5-羥色胺、去甲腎上腺素、-氨基丁酸導(dǎo)致多巴胺氧化多巴胺減少錐體外系癥狀5-羥色胺降解5-羥基吲哚乙酸睡眠節(jié)律紊亂內(nèi)源性阿片系統(tǒng)-內(nèi)啡肽神志改變因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的程度以及誘因的不同而不一致 臨床表現(xiàn)急性肝性腦病：見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明

6、 顯，起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀慢性肝性腦?。洪T體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝衰所 致，常見于肝硬化和（或）門體分流手術(shù)后，以反 復(fù)意識障礙為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床或隱性肝性腦?。簾o肝性腦病表現(xiàn)，腦電圖、特殊智力定量 檢查、誘發(fā)電位異常 臨床表現(xiàn) 分類 根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖（EGG）改變，分為四期一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不 清或緩慢?？捎袚湟順诱痤?。EGG輕度改變或正常二期（昏迷前期）：嗜睡、晝睡夜醒，定向力喪失，以意識錯亂、理 解力、計算力下降，行為失常。存在撲翼樣震顫， 有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征。EGG有特征性異常 臨床表

7、現(xiàn) 分期三期（昏睡期）：昏睡但能喚醒，常有意識不清及幻覺，理解 力和計算力喪失。撲翼樣震顫存在，肌張力 增高、腱反射亢進、可引出踝陣攣及 Babinski征。EGG異常四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。 撲翼樣震顫無法引出，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、 踝陣攣和喚起過度。EGG明顯異常 臨床表現(xiàn) 分期以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊血氨：慢性肝性腦病多，急性多正常血清氨基酸：支鏈氨基酸，游離色氨酸腦脊液：谷氨酰胺和色氨酸腦電圖檢查：節(jié)律變慢，由正常的節(jié)律（813次/秒）變?yōu)楣?jié)律 （47次/秒），二期肝性腦病出現(xiàn)波（15次/秒）， 三期肝性腦病出現(xiàn)三相波誘發(fā)電位：軀體感

8、覺誘發(fā)電位（SEP）診斷亞臨床肝性腦病價值較大心理智能測驗：對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有價 值，常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗 實驗室和其他檢查主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷有肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高，撲翼樣震顫和典型的腦電圖 改變有重要參考價值。心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病 鑒別診斷與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別 診斷和鑒別診斷及時控制上消化道出血和感染避免快速、大量排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)禁用巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，必要時可用 異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥代替睡眠節(jié)奏紊亂者可在睡前口服褪黑素

9、治 療 一、消除誘因調(diào)整飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，補充足量 維生素B、C、K及微量元素。神清后逐步增加蛋白質(zhì) 至0.81.0g/kgd，以植物蛋白為最好清除腸道含氮物質(zhì)：生理鹽水或弱酸性溶液灌腸、硫酸鎂導(dǎo)瀉口服不吸收雙糖降低結(jié)腸pH值：乳果糖、乳梨醇口服分解為乳酸 和醋酸口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長：存在爭議調(diào)整腸道微生態(tài)環(huán)境：乳酸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、酪酸桿菌 等，抑制產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌并酸化腸道治 療 二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收治 療 三、促進氨的代謝清除鳥氨酸門冬氨酸：鳥氨酸增加氨基甲酰磷酸合成酶、鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移 酶活性，促進尿素合成。門冬氨酸促進谷氨酰胺合成酶 活

10、性，促進氨的利用而降低血氨鳥氨酸-酮戊二酸： -酮戊二酸增加谷氨酰胺合成酶活性，且能與氨結(jié) 合生成谷氨酸谷氨酸鈉或谷氨酸鉀：谷氨酸與氨結(jié)合生成谷氨酰胺而降低血氨精氨酸：促進鳥氨酸循環(huán)而降低血氨，適用于pH值偏高伴低鉀、低鈉患者苯甲酸鈉：與腸內(nèi)甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合形成馬尿酸而降低血氨苯乙酸鈉：與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合形成苯乙酰谷氨酰胺而降低血氨治 療 四、糾正氨基酸代謝紊亂氨基酸混合液（支鏈氨基酸為主）可以糾正氨基酸代謝不平衡，抑制假神經(jīng)遞質(zhì)形成，改善患者氮平衡五、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼阻斷BZ類物質(zhì)與其受體結(jié)合，迅速改善肝性腦病癥狀六、其他治療肝性腦病的藥物L(fēng)-肉堿、依地酸二鈉、對氨基

11、水楊酸鈉、納絡(luò)酮、納曲酮等七、改善腦水腫 甘露醇或高滲葡萄糖脫水八、人工肝九、肝移植治 療 近代人工肝分型分 型主 要 技 術(shù)功 能I型 (非生物型)血液透析/濾過血液/血漿灌流解毒功能為主II型 (中間型)血漿置換清除毒性物質(zhì)補充生物活性物質(zhì)III型 (生物型)體外生物反應(yīng)裝置生物合成及轉(zhuǎn)化IV型 (混合型)III型與 I型, II型的結(jié)合兼有I型, III型功能非生物型人工肝The Metabolic Mass Hypothesis基于代謝物質(zhì)假說對衰竭的肝臟提供暫時的代謝支持, 部分替代肝功能The Toxin Hypothesis基于毒素假說利用有效的血液凈化手段, 清除肝衰竭體內(nèi)蓄積的相關(guān)毒素102 103 104 105 106 血 液 濾 過 血 液 灌 流 血 漿 置換 血 液 透 析 清 除 方 法血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重膜孔徑0.040.05 , MW1 500D膜孔徑0.10 , MW5 000D膜孔徑0.2006.0 , MW3 000 000D重肝及肝性腦產(chǎn)生相關(guān) 毒素水溶性毒素(小分子物質(zhì))NH3 , GABA白蛋白結(jié)合毒素 (大分子物質(zhì))硫醇, 酚類, 吲哚類假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)(苯乙醇胺)芳香族氨基酸, 中鏈飽和脂肪酸大量膽紅素蓄積膽紅素, 膽汁酸潛在的