如何撤機(jī)課件

1、如何撤機(jī)海醫(yī)附院ICU 胡志華病例1患者女性，23歲，因咳嗽咳痰伴喘息2天，加重4小時來診。既往有哮喘病史。在院外積極治療無效4小時前開始出現(xiàn)大汗淋漓、端坐呼吸。入院時：BP175/95mmHg，P119次/分，R33次/分，雙肺大量哮鳴音；心電圖：竇速。血?dú)猓篎iO2:60%，pH7.31，PO245mmHg，PCO255mmHg，SO278%。處理：插管機(jī)械通氣2天，同時鎮(zhèn)靜、抗感染、解痙平喘等處理后，患者清醒、配合好，雙肺呼吸音清，無干性羅音，右肺底少許濕羅音，HR86次/分。血?dú)饨Y(jié)果： FiO2:35%，pH7.35，PO2105mmHg，PCO242mmHg，SO2100%。問題：如

2、何撤機(jī)？ 病例2患者男性，70歲。因“咳嗽咳痰伴發(fā)熱1周，加重3天”入院，既往慢阻肺病史。查體：T40，R40次/分，Bp160/95mmHg。喘息狀，口唇紫紺，雙肺呼吸音低，散在濕羅音；HR137次/分。血RT：14.2109/L，Hb112g/L，PLT78109/L，白蛋白40g/L,血?dú)?FiO2:50%，pH7.21，PO251mmHg，PCO279mmHg，BE-6mmol/L,SO288%。 血生化:K+3.4mmol/L,Na+126mmol/L,CL+100mmol/L, 處理：1、給予無創(chuàng)通氣治療失敗后改插管有創(chuàng)通氣（SIMV+PSV，VT400ml, PSV 8cmH2O

3、，f20次/分，I:E=1:2.3,FiO2:45%)。2、常規(guī)抗感染、糾正電解質(zhì)、低蛋白血癥、營養(yǎng)支持治療。7天后電解質(zhì)正常，白蛋白21g/L，血?dú)猓?FiO2:35%，pH7.35，PO270mmHg，PCO250mmHg，BE-3mmol/L,SO298%，患者痰多，咳嗽無力。問題：如何計劃撤機(jī)？內(nèi) 容概 念 撤機(jī)程序 常用撤機(jī)方式 撤機(jī)及拔管困難的原因和處理 4123概 念指逐漸減少呼吸支持的時間，同時逐漸恢復(fù)患者的自主呼吸，直至患者完全脫離機(jī)械輔助通氣的過程。脫機(jī)的分類簡單脫機(jī)：患者順利通過首次SBT并成功脫機(jī)拔管。（55%）困難脫機(jī)：不超過3次SBT或距離首次SBT 7天內(nèi)成功脫機(jī)

4、拔管。（36%）延長脫機(jī)：超過3次SBT或距離首次SBT大于7天才成功脫機(jī)拔管。（6%）快速脫機(jī)呼吸機(jī)撤離脫機(jī)拔管困難脫機(jī)拔管后監(jiān)測拔管后護(hù)理規(guī)范脫機(jī)：參數(shù)、SBT、NPPV.延長脫機(jī)撤機(jī)原則原則促使呼吸肌恢復(fù)部分呼吸負(fù)荷保持一個漸進(jìn)性訓(xùn)練過程以維持呼吸肌訓(xùn)練效果通過增加呼吸負(fù)荷或增加撤機(jī)時間，逐漸增加呼吸肌訓(xùn)練強(qiáng)度 1 3 2常用撤機(jī)方式直接撤離分次或間斷撤離1、直 接 撤 離降低呼吸機(jī)條件：PSV和PEEP降至正常撤除呼吸機(jī)： 病人氧分壓60mmHg或SO290%拔除人工氣道： 撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時（2小時以上）病人的 生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵咳嗽和排痰： 對撤機(jī)后病人尤為

5、重要。對的疑問關(guān)于SBT問題SBT前后的撤機(jī)鍛煉問題SBT的理想時間？ 1 3 2關(guān)于SBT問題此方法是積極的，在應(yīng)用升壓藥、核心體溫38、f/VT 105的情況下就可以做SBT，SBT可以30min-2h。那么，SBT通過就可以撤機(jī)，行不行？在延長撤機(jī)時間、增加并發(fā)癥和縮短撤機(jī)時間、增加重新插管危險之間尋找平衡。允許有一定的失敗率（15%-23 %）。SBT的理想時間？有一隨機(jī)對照研究顯示，30min和120min的T型管試驗，在撤機(jī)成功率上沒有差別。但該研究選擇的都是SBT的第一次試驗，至于隨后的SBT或以其他方法進(jìn)行的SBT的理想時間仍不清楚，但可能要長于120min。例如，有一對75例

6、COPD，機(jī)械通氣15d的患者的研究發(fā)現(xiàn)，試驗失敗的平均時間是120min。SBT前后的撤機(jī)鍛煉問題大約75%的患者在初次SBT時即可達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。這些患者?？砂踩窓C(jī)和拔管。另外25%的患者顯示對SBT不能耐受，需要循序漸進(jìn)的較長撤機(jī)過程（即撤機(jī)鍛煉）。機(jī)械通氣時間較長,呼吸淺快,呼吸機(jī)依賴程度較高，SBT失敗者可應(yīng)用逐漸撤機(jī)的模式。逐漸撤機(jī)法有多種模式可以應(yīng)用，利用不同機(jī)制調(diào)整患者呼吸功。鑒定和糾正SBT或撤機(jī)失敗的可逆因素，將有利于撤機(jī)的成功。脫機(jī)的注意事項任何方式脫機(jī)，均應(yīng)注意病人是否有呼吸窘迫；不論T管脫機(jī)還是輔助呼吸脫機(jī)，都應(yīng)避免氣管插管或呼吸機(jī)管道阻力過高，是病人額外克服較大的呼

7、吸功；使用PSV脫機(jī)，應(yīng)注意：降低PSV水平，主要應(yīng)以呼吸速率為指導(dǎo)，潮氣量不應(yīng)作為指導(dǎo)指標(biāo)，呼吸速率不應(yīng)大于30次/分如果病人不能在短時間內(nèi)脫機(jī)，應(yīng)尋找原因，脫機(jī)應(yīng)在較長時間逐步進(jìn)行（幾天到幾周），而且夜間提高呼吸條件，讓病人充分休息和睡眠；成功拔管的必備條件： 1）導(dǎo)致插管和呼吸支持病 因是否祛除或基本控制； 2）自主呼吸功能好； 3）具有氣道保護(hù)能力， 有能力清除氣道分泌物。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序一般安排在上午拔管；向（清醒）患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；抬高頭部，和軀干成35-90角；檢查臨床的基礎(chǔ)情況（物理體征和血?dú)獾龋?；床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；具備隨時可重新插管

8、的各種器械；吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管吸入濕化氧氣；鼓勵用力咳嗽，必要時給予吸引；監(jiān)測重要體征、血?dú)馊绨l(fā)生進(jìn)行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反應(yīng)，立即重新插管。撤機(jī)和拔管失敗的常見原因氣道分泌物潴留呼吸肌疲勞： a、基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或 呼吸功增加； b、心輸出量降低； c、低氧血癥 d、MV時人機(jī)對抗，呼吸肌功能儲備下降； 上氣道阻塞有明顯的酸堿失衡呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜藥、高濃度吸氧。發(fā)生新的臨床情況：拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變。病例1：患者清醒、配合好，雙肺呼吸音清，無干性羅音，右肺底少許濕羅音，H

9、R86次/分。血?dú)饨Y(jié)果： FiO2:35%，pH7.35，PO2105mmHg，PCO242mmHg，SO2100%。經(jīng)SBT 2h后，查體：雙肺無干性羅音，R：24次/分，血?dú)鈖H7.42，PO290mmHg，PCO238mmHg，SO2100%，自主咳嗽有力，順利拔管。直接撤機(jī)拔管病例2：病人年齡大，COPD病史，上機(jī)時間長，呼吸肌無力，自主排痰功能差，同時存在營養(yǎng)不良。根據(jù)藥敏更換抗生素，加強(qiáng)支持治療（腸內(nèi)+腸外，輸注白蛋白），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，機(jī)械排痰，生長激素。先后逐漸降低支持呼吸次數(shù)、PSV，并過渡到CPAP+PSV 間斷脫機(jī)，期間每天至少兩次血?dú)庠u估呼吸支持指標(biāo)。一周后脫機(jī)觀察24小時后成功拔管。該病人拔管第二天呼吸次數(shù)達(dá)28次/分，呼吸淺