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文檔簡介
1、Company Logo手術(shù)室護理記錄單正確書寫彭州市人民醫(yī)院手術(shù)室 魏靜 書寫的基本原則有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益避免醫(yī)療糾紛書寫的要求 1. 客觀、真實、準確、及時、完整; 2.簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復記錄; 3. 護理措施得當全面、承上啟下、反映??铺攸c、體現(xiàn)護理行為、前后內(nèi) 不矛盾,有效果評價; 4.使用中文和醫(yī)學術(shù)語,通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征 疾病名稱可以使用外文; 5.書寫時間強調(diào)實時性,即隨時做隨時記,并由相應護士及時簽全名,進修護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄 應有注冊護士審閱并簽名 6.因搶救而未及時書寫護理記錄時,應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記
2、;書 寫文字工整、字跡清晰、語句通順,使用黑筆或藍黑墨水筆書寫;明確權(quán)限和職責,誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責。Company Logo 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,出現(xiàn)錯字應用 雙線劃在錯字上,并在旁簽上全名,護士本人寫錯5個字以上要求重抄。修改要求護理記錄單眉欄的填寫 護理記錄單眉欄的填寫信息應根據(jù)病歷里電腦打印出的信息為準,不能根據(jù)手術(shù)通知單上的信息填寫,以免出錯.術(shù)前訪視內(nèi)容 1.手術(shù)室的環(huán)境介紹,解除病人因環(huán)境陌生而再產(chǎn)生的不安。 2.心理護理,解除病人恐懼、緊張心理,使病人處于最佳狀態(tài)下接受 3. 宣教入手術(shù)室前的各項準備工作,使病人能自覺配合,做好術(shù)前各項 準備。確保手
3、術(shù)安全性。 4. 麻醉的配合及術(shù)后注意點,使病人能更好地配合麻醉的實施,平穩(wěn)渡 過圍手術(shù)期。 5. 特殊體位訓練,避免患者因手術(shù)中特殊體位而不適。 6. 深呼吸練習,咳嗽、咳痰的宣教,以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。 7. 戒煙及個人衛(wèi)生宣教,減少對機體的不利因素。 8. 排尿練習,減輕術(shù)后尿潴留及其引起的傷口疼痛和不適。 9. 術(shù)后早期活動的重要性,促進各部功能的恢復。 10. 術(shù)后合理的飲食調(diào)節(jié),利于增強抵抗力,促進機體恢復。 11. 解釋術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)的不適,告知自我調(diào)節(jié)的方法。術(shù)后回訪內(nèi)容 術(shù)后病床旁訪視在術(shù)后第二天隨訪病人,了解病人的傷口恢復情況,鼓勵早期活動和功能鍛煉,了解病人的心理狀況
4、,提供心理幫助,告訴患者手術(shù)順利,增強患者治療的信心,提高患者主動配合治療的能動性。請患者或家屬對他的個人護理滿意度作出評價(滿意、比較滿意、一般、不好)并填表。手術(shù)清點制度 1. 手術(shù)開始前,器械護士應對所有器械及敷料做全面整理,做到 定位放置、有條不紊;與第二助手、巡回護士共同清點器械、敷料等物品數(shù)目,唱點2遍,巡回護士將數(shù)字準確記錄在物品登記本上;術(shù)中臨時增加的器械或敷料,應及時補記;當關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前,巡回護士、器械護士應清點登記本上各物品,并與術(shù)前登記的數(shù)字核對無誤;縫合至皮下時,再清點1次。 2. 清點物品前,巡回護士應將隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術(shù)區(qū)的紗布、紗
5、球徹底清理,于手術(shù)開始前全部送手術(shù)間。 3. 器械護士應及時收回術(shù)中使用過的器械,收回結(jié)扎、縫扎線的殘端;醫(yī)生不應自行拿取器械,暫不用的物品應及時交還器械護士,不得亂丟或堆在手術(shù)區(qū)。 4. 深部手術(shù)填入紗布、紗墊或留置止血鉗時,術(shù)者應及時報告助手和器械護士,防止遺漏,以便清點。若做深部多發(fā)膿腫切開引流時,創(chuàng)口內(nèi)填入的紗布、引流物,應將其種類、數(shù)量記錄于麻醉單上,術(shù)畢手術(shù)醫(yī)生再將其記錄于手術(shù)記錄內(nèi),取出時與記錄單數(shù)相符。 5.體腔或深部組織手術(shù)時,宜選用顯影紗布、紗墊;凡胸、腹腔內(nèi)所用紗墊,必須留有長帶,帶尾端放在創(chuàng)口外,防止敷料遺留體內(nèi)。 6.器械護士應思想集中,及時、準確提供手術(shù)所需物品。 7.凡手術(shù)臺上掉下的器械、敷料等物品,均應及時揀起,放在固定地方,未經(jīng)巡回護士允許,任何人不得拿出室外。8. 開展大手術(shù)、危重手術(shù)和新手術(shù)時,手術(shù)護士應堅持到底,不得中途換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時,交接人員應到現(xiàn)場當面交清器械、敷料等物品的數(shù)目,共同簽名,否則,不得交接班。Company Logo手術(shù)護理記錄單 手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況進行記錄,它包括病員入室時間,出室時間,具體落實
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