十月護理和查房課件

1、十月份腦出血護理查房 田莉莉疾病相關(guān)知識概述 腦出血亦稱腦溢血或中風、卒中，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中2030，本病好發(fā)于5065歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。 疾病相關(guān)知識病因 大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。疾病相關(guān)知識病理生理： 1.先天性腦內(nèi)小動脈發(fā)育不全及各種原因?qū)δX動脈的損傷。 2.血漿脂質(zhì)沉積到內(nèi)膜下形成脂肪瘤樣變性和管壁壞死疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)： 多數(shù)有高血壓、頭

2、痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。起病常突然而無預(yù)感，少數(shù)患者有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)多頭痛、頭暈、肢體麻木或活動不便、口齒不清等，可能與血壓增高有關(guān)。多在體力活動或精神激動時發(fā)病，大多在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰。急性期常見的主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)： 發(fā)病時有明顯的血壓升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強直、雙側(cè)瞳孔縮小或擴大。疾病相

3、關(guān)知識輔助檢查 CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。疾病相關(guān)知識對癥處理1）保持安靜，防止繼續(xù)出血。2）積極抗水腫，降低顱內(nèi)壓。3）調(diào)整血壓，改善循環(huán)。4）加強護理，防止并發(fā)癥。5）外科手術(shù)治療。護理查房病例病人一般資料 病人魏春華，女性，45歲，因“突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體乏力四小時”診斷為“腦出血”于2008年10月29日收住ICU病房。護理查房病例現(xiàn)病史 患者入院四小時前于洗浴后突感頭痛，疼痛遍及全顱，為

4、持續(xù)性，無陣發(fā)性加重或緩解，無搏動性疼痛，并伴有右側(cè)肢體乏力，抬舉活動受限，不能行走，能正確回答問題，但言語含糊，條理尚清。進食、飲水有嗆咳。右側(cè)口角歪斜。因頭痛不能緩解于我院急診查頭顱ct示“左基底節(jié)區(qū)出血”，查血生化ast63u/l,bun23.7mmol/l,cr1057umol/l,k5.5mmol/l,急診止血治療后收住院。護理查房病例輔助檢查 頭顱ct示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血” 血生化：bun21.14mmol/l cr664umol/l醫(yī)療診斷 1.腦出血 2.多囊腎、慢性腎衰（尿毒癥期） 護理查房病例診療計劃 （1）告病危，記24小時出入量 （2）吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測血糖 （3）脫

5、水降顱壓，止血，抗感染治療 （4）無肝素化CRRT治療護理查房病例護理體格檢查 T37.0 BP144/72mmhg P89次/分 R18次/分。身高163，體重58?；颊呱裰厩宄?，精神可，慢性病面容，發(fā)育正常，查體合作，頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪斜，伸舌右偏，四肢肌張力正常，左側(cè)肌力正常，巴氏征（），右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，巴氏征（+）。持續(xù)心電監(jiān)護，為竇性心律，律齊。雙腔鼻塞吸氧，氧流量3升/分，持續(xù)無肝素化CRRT治療，血流速150ml/min，超濾液150ml/h，置換液1000ml/h，床欄保護，braden

6、評分15分，跌倒3分。主訴食欲減退，入睡困難。護理查房病例護理診斷1、頭痛與腦出血使顱內(nèi)神經(jīng)受刺激有關(guān) 護理目標：患者主訴頭痛感減輕，舒適感增強。2、自理能力缺陷與臥床、肌力下降有關(guān) 護理目標：患者生活需要得到滿足。3、睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境有關(guān) 護理目標：患者住院期間有效睡眠達6-8小時。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與納差有關(guān) 護理目標：患者每日攝入量能保證機體所需。護理查房病例護理措施8、做好患者生活護理，保持床單元清潔、干燥，室內(nèi)空氣清新，室內(nèi)保持安靜。9、做好肢體功能鍛煉，指導(dǎo)并鼓勵患者主動活動。補充發(fā)言孫月：營養(yǎng)失調(diào)這一診斷不確切，沒有明確的診斷依據(jù)，只能定為潛在的。金仁琴：護理措施條理略顯紊亂，應(yīng)按主次排列。許大云：濾器