85心血管病合理用藥系列問(wèn)答1-10

1、2021/9/131心血管病合理用藥系列問(wèn)答（1-10） 頊志敏 Xu Zhimin 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 2021/9/1321：高血壓合理選藥的前提有哪些要點(diǎn)值得注意？2021/9/1331）明確診斷科學(xué)評(píng)估：病情危險(xiǎn)、效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值，指南指導(dǎo)+病人的意向性，制定與施行合理的臨床決策。2021/9/1342）危險(xiǎn)性分層綜合評(píng)估上述信息后，高、中、低危險(xiǎn)性分層，制定個(gè)性化治療方案。2021/9/1353）掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點(diǎn)包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。藥物的種類效應(yīng)、個(gè)藥效應(yīng)。選擇合適的藥物及用法。2021/9/1364）注意將指南與經(jīng)驗(yàn)相

2、結(jié)合。要達(dá)標(biāo)， 多盡早用2種降壓藥；選RAS拮抗劑（ACEI /ARB）和/或鈣拮抗劑（CCB）作為主藥，利尿劑和/或阻滯劑作為輔藥，頑固性高血壓可試用更多藥物合用。2021/9/1375）正確測(cè)量與評(píng)估血壓的變化。2021/9/1382：高血壓合理選藥的基本原則？2021/9/139（1）落實(shí)指南，把握方向，具體病人具體分析：全面評(píng)估病情及危險(xiǎn)因素、用藥等，科學(xué)決策、制定合理用藥方案，長(zhǎng)期堅(jiān)持之。2021/9/1310（2）治療程度與病情輕重相匹配：越危險(xiǎn)越應(yīng)強(qiáng)化降血壓，如合并冠心病等危癥：160/100 mmHg，2藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索維持方案。 2021/9/1311（3）特定人

3、群勿將血壓降至過(guò)低（3-4mg/dl）和血鉀較高（5.5mg/dl）嚴(yán)重腎功能不全患者。2021/9/1328（b）ACEI優(yōu)先適應(yīng)證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征等。2021/9/1329（c）ARB優(yōu)先適應(yīng)證：老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。（d）利尿劑是最佳配角，可增加30-50%的降壓幅度，還能加快達(dá)標(biāo)。2021/9/1330（e）Beta阻滯劑單獨(dú)降壓幅度較小，最適合用于：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心跳快的情況等。2021/9

4、/1331（3）掌握各種疾病的個(gè)性化特點(diǎn)：即用于優(yōu)先（強(qiáng)）適應(yīng)證。熟知降壓療效依賴于：降壓幅度、基線血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā)癥及合并癥，降壓對(duì)象等。2021/9/13325：高危人群：冠心病及其等危證選藥的針對(duì)性如何把握？2021/9/1333冠心病等危癥包括：(1)有臨床表現(xiàn)的各種動(dòng)脈粥樣硬化: 缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等。(2)糖尿病。(3)有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與冠心病相當(dāng)，或心?；蛩劳龅?0年危險(xiǎn)20%。 2021/9/1334舉例：一男性，45歲，高血壓5年，最高180/120 mmHg，忽高忽低160-150/100-90 mm

5、Hg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。診斷：高血壓3級(jí)、極高危。2021/9/1335藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；尼群地平10 mg, Tid；2周后、1年至今平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且已戒煙，限酒。思路分析： 2021/9/1336（1）因該患者為心血管病極高危病人，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受性好的替米沙坦，最長(zhǎng)效的ARB、維持24小時(shí)，又減輕左室肥厚

6、、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，經(jīng)腎排代謝1%-2%，還激活PPAR(30%), 改善糖、脂代謝及心梗二級(jí)預(yù)防 。2021/9/1337（2）加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦，對(duì)血糖、血脂影響小。硝苯地平與利尿劑合用不作推薦，不如ACEI/ARB合用利尿劑。前者更加激活交感神經(jīng)和/或RAS系統(tǒng)；而后者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。2021/9/1338（3）因該患者血壓難控制，故合用尼群地平片，三聯(lián)用藥。一般情況，應(yīng)選最新的、最合適的指南推薦用藥，據(jù)個(gè)性化合理配伍新復(fù)方。2021/9/1339（4）另外，指南早已強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平，因?qū)π难芨呶Ｕ唛L(zhǎng)期預(yù)后有害。阿替洛爾雖比安慰劑能降血壓及心血

7、管事件，但比其他阻滯劑和/或ACEI /ARB的療效較差。更好的、價(jià)廉的藥，為何不優(yōu)化應(yīng)用？2021/9/1340（5）合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生/發(fā)展。中國(guó)高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中危病人，即相當(dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)因素。應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療。2021/9/1341（6）值得強(qiáng)調(diào)，降壓達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）同時(shí)，應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等也達(dá)到理想水平。對(duì)心血管病高危人群，提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。2021/9/13426：中危人群：三高、吸煙及肥胖患者如何選藥？2021/9/1343舉例：男，75歲，高血壓30年，已戒煙15年, 正服“復(fù)降

8、片”2片 Bid。體檢：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG 260mg/dL (2.0mmol/L)。 診斷：高血壓3級(jí)（中?；颊撸惓＃ㄖ形；颊撸?，混合型。 2021/9/1344藥物：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd，比索洛爾（康忻）2.5mg Qd。4周后，血壓150/60 mmHg ，HR 72次/分；血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L)。思路分析：2021/9/1

9、345（1）調(diào)藥前處方，針對(duì)性不強(qiáng)、藥效不穩(wěn)、未能全面達(dá)標(biāo)，對(duì)預(yù)防心腦血管病發(fā)生/發(fā)展證據(jù)較少、效益較低。（2）使血壓接近達(dá)標(biāo)(150/60 mmHg )，尤其對(duì)高齡老年、低壓較低、且中?；颊?，故血壓也基本達(dá)標(biāo)。但高危病人無(wú)禁忌時(shí)盡量使老年人血壓140/90 mmHg，中青年130/80mmHg.2021/9/1346（3）調(diào)脂降壓要聯(lián)動(dòng)，因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C溫和達(dá)標(biāo)（3.1 mmol/L），同時(shí)使TG 和HDL-C 達(dá)標(biāo)。2021/9/1347（4）合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生/發(fā)展。（5）中低?；颊撸祲?、調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其

10、高齡病人還應(yīng)注意長(zhǎng)期用藥的安全性。同時(shí)兼顧效益與風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的藥品與合適的劑量。2021/9/1348（6）長(zhǎng)期應(yīng)用安全性較好的藥物。（7）提高用藥效率，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。2021/9/13497：收縮期血壓升高為主的患者選藥時(shí)注意什么？2021/9/1350（1）目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓，但有些側(cè)重。其中的鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑，對(duì)單純性收縮期高血壓效果更好些。 2021/9/1351（2）單純性收縮期高血壓多發(fā)生于老年人，反映了動(dòng)脈硬化、血管缺乏彈性的特點(diǎn)，即收縮壓增高明顯、而舒張壓過(guò)低、脈壓加大。因此

11、，某些患者肱動(dòng)脈的袖帶血壓不能準(zhǔn)確反映出中心動(dòng)脈壓，即收縮壓高估，舒張壓往往低估。 2021/9/1352（3）心腦腎重要器官的有效供血，需平均中心動(dòng)脈壓60-70mmHg以上，若BP140/50mmHg時(shí)，其平均動(dòng)脈壓為72 mmHg，可滿足心腦腎有效供血。若年齡大、心律慢（50bpm左右），或合并血管狹窄性缺血時(shí)，需更高的血壓才能滿足供血。故降壓需要把握好適度，不宜過(guò)低。2021/9/1353（4）對(duì)于中老年高血壓病人，CCB可以合用噻嗪類利尿劑，后者抵消前者的水腫副作用，不會(huì)過(guò)度反射性增高交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)活性。如血壓控制仍不理想，可再加用RAS系統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI。2021/9

12、/13548：舒張期血壓升高為主的患者選藥時(shí)注意什么？2021/9/1355（1）所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓。其中RAS系統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI，對(duì)以舒張期高血壓為主者效果更好些。2021/9/1356（2）以舒張期高血壓為主患者中青年多見(jiàn)，反映了動(dòng)脈血管痙攣、血管阻力增高的特點(diǎn)，收縮壓增高不顯、舒張壓過(guò)高、脈壓縮小?；颊呓桓猩窠?jīng)和RAS系統(tǒng)的活性亢進(jìn)所致，故選擇以RAS系統(tǒng)拮抗劑為主，合用小劑量利尿劑效果更佳。若心率過(guò)快、且有強(qiáng)適應(yīng)證，合用Beta阻滯劑。仍未達(dá)標(biāo)，可合用CCB。2021/9/1357（3）多藥小劑量配用比單藥量用足更好些可以揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。 2

13、021/9/1358（4）中青年高血壓患者，若合并代謝綜合證，使用RAS系統(tǒng)拮抗劑有一定的改善作用，不必?fù)?dān)心小劑量利尿劑的副作用。若無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證，不主張利尿劑單獨(dú)合用Beta阻滯劑（阿替洛爾）來(lái)控制血壓。2021/9/1359（5）有些人經(jīng)過(guò)規(guī)律治療和/或改善生活方式后，若血壓偏低時(shí)（100/60 mmHg）且伴有頭暈不適，可先緩慢減量配角藥（利尿劑）。保留證據(jù)較好的降壓主藥。2021/9/13609：降血壓如何少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益？2021/9/1361（1）高血壓是心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病最重要的危險(xiǎn)因素，尤其在中國(guó)一個(gè)高血壓等于3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，若高血壓控制不好可能使心腦血管病的發(fā)生/死亡事件

14、增加5-7倍。只要高質(zhì)量、高效率控制血壓，就能使心腦血管病的事件減少30-50%，可見(jiàn)血壓平穩(wěn)、持續(xù)達(dá)標(biāo)能夠顯著降低疾病的這個(gè)最大風(fēng)險(xiǎn)。2021/9/1362（2）目前達(dá)標(biāo)率太低，人群達(dá)標(biāo)率不足10%，門診也不足50%，原因必須改進(jìn)：提高認(rèn)識(shí)、增加順應(yīng)性、醫(yī)患配合、擴(kuò)大接受治療率等措施外，值得強(qiáng)調(diào)的是：規(guī)范醫(yī)療、合理用藥、長(zhǎng)期堅(jiān)持、全民防控、預(yù)防為主。 2021/9/1363（3）規(guī)避藥物不良反應(yīng)這個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)，有人過(guò)分擔(dān)心沒(méi)必要，說(shuō)明書的不良反應(yīng)畢竟是小概率、不嚴(yán)重的，只要規(guī)范用藥、定期復(fù)查一般可以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)，即便如此若早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理后完全是安全的。否則，藥監(jiān)局會(huì)讓它出局的。2021/

15、9/1364（4）規(guī)范用藥，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益。牢記：按公認(rèn)指南辦事，結(jié)合病人的具體情況，進(jìn)行科學(xué)的臨床決策；對(duì)于可用可不用、無(wú)證據(jù)的療法不用；能少用者不多用；必須應(yīng)用者，你不能不用。有時(shí)承擔(dān)很小的治療風(fēng)險(xiǎn)能夠避免疾病大風(fēng)險(xiǎn)，是值得的；承擔(dān)大風(fēng)險(xiǎn)獲得小效益的事決不能干！2021/9/136510：降血壓如何少花錢多辦事？2021/9/1366（1）國(guó)際上已經(jīng)公認(rèn)，越早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，所花費(fèi)越少、療效越好。所以，對(duì)于高血壓防治的戰(zhàn)線應(yīng)該下放至社區(qū)、前移到預(yù)防。有人發(fā)現(xiàn)，如在預(yù)防投入1塊錢，在早期治療需要10元，如防治不力待到疾病晚期可能花費(fèi)100元也解決不了問(wèn)題。 2021/9/1367（2）要

16、注意效價(jià)比，用1塊錢解決1塊錢的問(wèn)題。避免越便宜越好、越貴越好誤區(qū)。如早期專揀便宜、短效、甚至已淘汰或毫無(wú)證據(jù)的藥物，使高血壓控制不力、心腦腎未能保護(hù)、心腦血管病無(wú)法避免，小病變成大病，從健康、花費(fèi)以及生產(chǎn)力等方面蒙受著更大的、也許不可彌補(bǔ)的損失，這純屬“吃大虧占小便宜”。！2021/9/1368（3）根據(jù)病情需要和承受力制定方案。如，1）既便宜又體現(xiàn)指南的高血壓處方：卡托普利25mg tid，尼群地平10mg tid，氫氯噻嗪12.5mg qd. 每天1角錢左右可使大部分高血壓控制，而且這些藥還未過(guò)時(shí)，比所謂的40年前的很古老的“復(fù)降片”還便宜許多！2021/9/13692）若病情需要、且經(jīng)濟(jì)條件較好者，最好選用長(zhǎng)效、保護(hù)心腦腎證據(jù)更好的降壓藥作為主藥，如半衰期長(zhǎng)的ARB,與較好的長(zhǎng)效CCB（氨氯地平）合用，為盡快達(dá)標(biāo)，可據(jù)需要短期或長(zhǎng)期合用利尿劑輔助療效。 2021/9/137