全身體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范(表)-加強(qiáng)版

1、全身體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表)加強(qiáng)版全身體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表)加強(qiáng)版PAGE PAGE7PAGE 7全身體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表)加強(qiáng)版全身體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(100分)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分扣分原因得分一般檢查1.器具齊備。站在病人右側(cè)，向病人問侯，告之查體注意事項(xiàng)。2.測量體溫。把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。3.檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。4.觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒。5.測量右上臂血壓。觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎橫紋上23cm；聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右。測量完后傾斜血壓計(jì)，關(guān)閉開關(guān)。6.取出體溫表，觀察刻度后甩下水銀。7.觀察被檢者發(fā)育、營

2、養(yǎng)、體型、面容表情和體位。頭部8.觀察頭發(fā)、頭顱外形。9.觸診頭顱。10.觀察眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左后右。11.觀察眼球的外形、雙側(cè)瞳孔。12.取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對(duì)光反射。13.檢查左右眼球運(yùn)動(dòng)。示指按水平向外-外上-外下-水平向內(nèi)-內(nèi)上-內(nèi)下，共6個(gè)方向進(jìn)行，檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開始。14.檢查調(diào)節(jié)反射。15.檢查輻輳反射。清醒者不查角膜反射。16.檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。17.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。18.觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。19.觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽

3、后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示齒動(dòng)作。頸部 頸部20.觀察頸部皮膚、血管，先左后右，觀察甲狀腺。21.按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角、頸前三角、鎖骨上淋巴結(jié)。頸后三角：雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診頸前三角：翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)：被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部22.觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請受檢者作吞咽動(dòng)作；用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推，右手示指、中指和環(huán)指在左胸

4、鎖乳突肌后緣，右手拇指在氣管旁滑動(dòng)觸摸，請被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。23.觸診氣管位置。24.聽診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無腫大則無須聽診。25.測試頸項(xiàng)強(qiáng)直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，同時(shí)觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)（Brudzinski征）。 前胸部和肺部前胸部和肺部26.視診前胸部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位置。27.觸診腋窩淋巴結(jié)。左手扶著被檢者左前臂，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部滑動(dòng)觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁。觸診腋窩前壁時(shí)，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，

5、觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。28.觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。女性則常規(guī)觸診乳房，先查健側(cè)，后查患側(cè)。按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序由淺入深觸診，最后觸診乳頭。29.檢查胸廓擴(kuò)張度。兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對(duì)稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm.然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。30.觸診語音震顫。將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對(duì)稱位置，囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長音，并雙手作一次交換。31.觸診胸膜摩擦感。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部，囑其深吸氣。32.檢查胸部叩診音分布。由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、

6、自上而下、兩側(cè)對(duì)照的原則叩診。33.肺下界叩診。按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下，由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。34.肺部聽診。按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對(duì)稱部位聽診。必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作。35.檢查語音共振。囑被檢者以一致的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，同語音震顫檢查上、中、下三個(gè)部位，作兩側(cè)對(duì)比。36.聽診胸膜摩擦音。囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。心臟37.觀察心前區(qū)是否隆起（視）、心尖搏動(dòng)。檢查者下蹲，以切線方向進(jìn)行觀察；視診心前區(qū)異常搏動(dòng)。38.觸診心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏動(dòng)）和震

7、顫。用手掌在心前區(qū)和心底部觸診，必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際）確定具體位置和時(shí)期。39.觸診心包摩擦感。在胸骨左緣第3、4肋間用手掌觸診。40.叩診心濁音界。先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外23cm處開始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標(biāo)記；如此自下而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線，自上而下，叩至濁音，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。41.心臟聽診。先將聽診器體件置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位。聽診心率（1分鐘）、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第

8、二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診。42.聽診心包摩擦音。在胸骨左緣3、4肋間聽診。背部背部43.視診皮膚。被檢者坐起，兩手抱膝，暴露背部。44.觸診胸廓擴(kuò)張度。雙拇指在第10肋水平，對(duì)稱性地把手掌放在背部兩側(cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行；然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。45.觸診語音震顫。兩手掌置肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，請被檢者發(fā)“yi”長音，然后兩手交換，請被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音。46.背部叩診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)。47.叩診肺下界和肺下界移動(dòng)范圍。沿左肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界。囑被檢者作深吸氣后屏住

9、呼吸，迅速自上而下叩至濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，在其中點(diǎn)作一標(biāo)記。再囑其深呼氣后屏氣，迅速自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。用直尺測量兩個(gè)標(biāo)記間的距離。再叩右側(cè)。48.背部聽診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)。49.聽診語音共振。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點(diǎn)，兩側(cè)對(duì)比。50.檢查肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛。51.觀察脊柱的活動(dòng)度。52.檢查脊柱彎曲度、壓痛、叩擊痛（先用間接叩擊法，再用直接叩擊法）。腹部腹部53.視診腹部外形（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動(dòng)波。

10、54.腹部淺觸診。一般自左下腹開始滑行觸診，沿逆時(shí)針方向移動(dòng)；檢查McBurney點(diǎn)反跳痛。55.腹部深觸診。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時(shí)針方向進(jìn)行。56.肝臟觸診。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線，與呼吸配合，向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查。57.在前正中線觸診肝臟。一般從臍部開始，自下向上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測量肝緣與劍突根部間的距離。58.脾臟觸診。左手掌置于被檢者左腰部第710肋處，右手掌自臍部開

11、始，兩手配合，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲再作觸診。如脾臟腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線。59.Murphy氏征檢查。以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處，其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。60.雙手拇指依次深壓季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)和中輸尿管點(diǎn)。61.檢查肝區(qū)叩擊痛。62.檢查液波震顫。左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁，右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁，必要時(shí)請被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，再叩擊對(duì)側(cè)腹壁。63.檢查振水音。左耳湊近被檢者上腹部，沖擊觸診上腹部。64.檢

12、查腹部叩診音分布。從左下腹開始，以逆時(shí)針方向叩診。呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診。65.叩診移動(dòng)性濁音。從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)，叩及濁音時(shí)，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處；然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置；囑被檢者向左側(cè)翻身18066.右下腹聽診腸鳴音（1分鐘）。67.聽診有無血管雜音?？筛鶕?jù)?？魄闆r，腹部檢查按視、聽、觸、叩的順序進(jìn)行。68.觸診兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、股動(dòng)脈搏動(dòng)。69.聽診有無射槍音和有無Duroziez雙重雜音。聽診器體件置于股動(dòng)脈上聽診。70.檢查上、中、下腹壁反射。四肢及部分神經(jīng)反射71.視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。7

13、2.檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上34cm處皮膚彈性。觸診左右滑車上淋巴結(jié)。73.觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、有無交替脈、奇脈、水沖脈和毛細(xì)血管征。檢查水沖脈時(shí)，用左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動(dòng)脈處，將被檢者前臂抬高過頭。74.檢查左右上肢運(yùn)動(dòng)功能和肌力。75.肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射及Hoffmann征檢查，先左后右。76.視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。77.觸摸腘窩淋巴結(jié)，觸診壓陷性水腫，先檢查左下肢，后查右下肢。觸摸兩側(cè)足背動(dòng)脈。78.檢查左右下肢運(yùn)動(dòng)功能和肌力。79.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Copperhead征、Gordon征、Kernig征檢查。80.蓋好被

14、子，收拾完畢后，感謝被檢者的配合，并道別。附心臟5個(gè)聽診區(qū)二尖瓣區(qū):位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū); 肺動(dòng)脈瓣區(qū):在胸骨左緣第2肋間; 主動(dòng)脈瓣區(qū):位于胸骨右緣第2肋間; 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū):在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū); 三尖瓣區(qū):在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、布魯金斯氏征、克尼格氏征）頸項(xiàng)強(qiáng)直檢查法：病人仰臥，檢查者一手抵其胸部以固定上身，另手將其頭抬起，先向兩側(cè)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，然后再將頭部向前屈曲。正常時(shí)，頸部柔軟，活動(dòng)自如，并可使下頦抵達(dá)胸部，而且抬頭時(shí)下肢不動(dòng)。布魯金斯氏征(布氏征):患者去枕仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部

15、被動(dòng)上托，使頸部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)不自主屈曲則為陽性?？四岣袷险?克氏征)：患者采用去枕仰臥位，一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)成90角彎曲，檢查者將患者小腿上抬伸直，正常應(yīng)該能夠達(dá)到135，如果遇到阻力或疼痛，則為陽性。淺反射：包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射等。深反射：（1）肱二頭肌反射：病人前臂曲肘90度，手掌朝下，檢查者以左手托住該臂肘部，左拇提置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊左手拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓56節(jié)。（2）肱三頭肌反射：病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關(guān)節(jié)，然后叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為肱

16、三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓67節(jié)。（3）橈骨膜反射：病人的前臂半屈半旋前位，檢查者用叩診錘輕叩其橈骨莖突。正常反應(yīng)為屈肘、前臂的旋前。反射中樞在頸髓56節(jié)。（4）膝反射：病人取坐位時(shí)，小腿完全松弛下垂與大腿成直角。仰臥位時(shí)檢查用左手托起兩則膝關(guān)節(jié)使小腿屈成120度，然后用右手持叩診錘叩擊股四頭肌肌腱。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理正常反應(yīng)為小腿伸展。若患者精神過于緊張，反射不出時(shí)，可囑病人兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓24節(jié)。（5）踝反射：病人取仰臥位時(shí)，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者用左手輕托病人足底，使足呈過伸位，右手持叩診錘叩擊跟腱。正常反慶為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如臥位不能測出時(shí)，可囑病人跪于椅面上，雙足空懸椅邊，然后輕叩跟腱，反應(yīng)同前。反射中樞在骶髓12節(jié)。5. (1) 巴彬斯基征:患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。 (2) 奧本漢姆征:檢查者用拇、示兩指沿病人脛骨前緣由下向下加壓推移，陽性表現(xiàn)