耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)：喉阻塞

1、 教學(xué)目的與要求掌握喉阻塞的概念、病因、臨床表現(xiàn)、檢查、急救原則及治療原則；熟悉與臨床關(guān)系密切的氣管、支氣管及食管應(yīng)用解剖；掌握左、右主支氣管的解剖特點、食管的4個生理性狹窄的解剖特點；熟悉耳鼻咽喉、氣管及支氣管、食管、頭頸部異物的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。 喉 阻 塞 (laryngeal obstruction) 概念又稱喉梗阻，是因喉部或鄰近組織的病變，使喉部通道發(fā)生阻塞，引起呼吸困難。一. 病因1.炎癥2.外傷3.異物4.腫瘤5.水腫6.畸形7.聲帶癱瘓二. 臨床表現(xiàn)1.吸氣性呼吸困難 主要癥狀2.吸氣性喉喘鳴 喘鳴聲的大小與阻塞程度呈正相關(guān)3.吸氣性軟組織凹陷 胸骨上

2、窩、鎖骨上、下窩、胸骨劍突下或上腹部、肋間隙于吸氣時向內(nèi)凹陷，稱此為“四凹”征4.聲嘶5.缺氧癥狀：發(fā)紺、面色青紫、吸氣時頭后仰，坐臥不安，煩躁不能入睡。晚期出現(xiàn)脈搏微弱、快速，心律不齊，心力衰竭，最終呼吸衰竭死亡喉阻塞臨床分度根據(jù)病情的輕重分四度：一度二度三 度四度吸氣期呼吸困難 安靜 活動 無輕輕加重明顯極度困難喉喘鳴安靜活動 無 輕輕加重 響響四凹征安靜活動 無輕輕加重顯著極為顯著缺氧癥狀無不明顯,脈搏有力，不影響睡眠和進(jìn)食 發(fā)紺、煩躁，脈搏加快，不愿進(jìn)食，不易入睡 坐臥不安、手足亂動，血壓升高、冷汗、發(fā)紺、定向力喪失，心律不齊、脈細(xì)、血壓下降、昏迷，死亡三. 診斷癥狀診斷：根據(jù)病史、癥

3、狀和體征診斷病因診斷：根據(jù)病情輕重而定。輕者可先明確病因；重者則先解除呼吸困難，然后再查病因鑒別診斷：與支氣管哮喘、氣管支氣管炎等引起的呼氣性、混合性呼吸困難相鑒別四. 治療急救原則：分秒必爭，迅速解除阻塞癥狀減輕缺氧對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害治療原則：根據(jù)呼吸困難的程度，分別采用藥物或手術(shù)治療。一度：明確病因，病因治療。炎癥所致可用抗生素及糖皮質(zhì)激素二度：炎癥者，抗生素和激素；異物者，應(yīng)迅速取出；喉部腫瘤，可考慮作氣管切開術(shù)。 三度：炎癥者，時間較短，可先試用藥物，并作好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備；若無效或全身情況較差，宜及早行氣管切開術(shù)；如為腫瘤，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。 四度：立即行氣管切開術(shù)；病情危急

4、時，環(huán)甲膜切開或氣管插管耳鼻咽喉頭頸部異物 異物分類 內(nèi)源性異物 死骨、凝血塊、鼻石、 痂皮、干痂 植物性異物 外源性異物 動物性異物 非生物性異物發(fā)病率耳、鼻、咽、喉及氣管、支氣管異物兒童發(fā)病率較高，食管及頸部異物成年人發(fā)病率較高。病因1、兒童因玩耍不慎或出于好奇將異物塞入、食入或吸入腔道；2、工傷、誤傷、戰(zhàn)時外傷等遺留異物在耳鼻咽喉-頭頸部；3、全麻或昏迷病人護(hù)理不當(dāng)，誤將異物食入或吸入腔道；4、醫(yī)源性異物臨床表現(xiàn)（一）外耳道異物一般異物愈大、愈接近鼓膜，癥狀愈明顯。小而無刺激性的非生物性異物可無癥狀；活昆蟲等動物性異物可引起劇烈耳痛、噪音，使病人驚恐，損傷鼓膜植物性異物可有耳悶脹感、耳痛

5、及聽力減退，并可繼發(fā)外耳道炎；銳利堅硬的異物可損傷鼓膜；異物刺激外耳道、鼓膜偶可引起反射性咳嗽或眩暈。（二）鼻腔及鼻竇異物兒童鼻腔異物表現(xiàn)單側(cè)鼻阻塞、流粘膿涕、鼻出血或涕中帶血、呼氣有臭味，日久可致貧血和營養(yǎng)不良；工傷、誤傷或戰(zhàn)傷引起者，面部有外傷、大出血、視力障礙等；活的動物性異物有蟲爬感；醫(yī)源性異物有患側(cè)鼻塞、膿涕（有臭味）和頭痛等。 （三）咽部異物咽部有異物刺痛感，吞咽時癥狀明顯，部位大多比較固定；刺破粘膜可見少量血液（血性唾液）；較大異物存留喉咽，可有吞咽及呼吸困難異物大多存留在扁桃體窩、舌根、會厭谷、梨狀窩等處；鼻咽部異物少見，常見嘔吐或嗆咳而將食物、藥片等擠入鼻咽部（四）喉部異物立

6、即劇烈咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺；較大異物嵌在聲門或聲門下，可在數(shù)分鐘內(nèi)窒息死亡；異物不完全堵塞喉腔時，劇烈咳嗽后可伴有不同程度的呼吸困難、喉喘鳴、聲嘶及喉痛；喉鏡檢查可見喉部異物，聲門下異物常呈前后位。（五）氣管、支氣管異物立即出現(xiàn)的劇烈嗆咳及反射性喉痙攣、憋氣、面色青紫等；陣發(fā)性咳嗽；聽診聞及異物拍擊聲，局部觸診可觸到撞擊感；不完全性阻塞者，有哮鳴音。植物性異物存留支氣管，可引起咳嗽、痰多、喘鳴及發(fā)熱等全身癥狀；一側(cè)支氣管異物多無明顯呼吸困難，雙側(cè)者，可出現(xiàn)呼吸困難；肺部叩診有肺氣腫、肺不張表現(xiàn)；聽診有病側(cè)呼吸音減低或消失，肺炎則可聞及濕羅音?？刹l(fā)心力衰竭、氣胸、縱隔或皮下氣腫、肺炎或肺膿腫。

7、（六）食管異物好發(fā)部位 異物最常停留于食管入口，其次為食管中段第二狹窄處，發(fā)生于下段者較少見。1、吞咽困難 2、吞咽疼痛 3、呼吸道癥狀 （七）頸部異物經(jīng)咽或食管進(jìn)入的頸部異物初期癥狀與一般的咽或食管異物相似，異物入頸后吞咽困難緩減；晚期主要為各種并發(fā)癥的癥狀，可產(chǎn)生下列并發(fā)癥：1、咽或食管穿孔；2、咽或食管周圍膿腫、縱隔炎、敗血癥；3、頸部大血管穿破出血；4、頸總動脈（或其分支）假性動脈瘤；5、頸總動脈食管瘺；6、頸椎骨髓炎；7、脊髓損傷；8、化膿性腦脊膜炎；9、頸部瘺管；10、吸入性肺炎；11、喉返神經(jīng)麻痹頸部火器性異物頸部火器傷常伴有咽喉、氣管、食管、血管、頸椎和顱腦的合并傷，死亡率較高。早期可出現(xiàn)休克、昏迷、出血、窒息或呼吸、吞咽、發(fā)聲困難；中期常發(fā)生出血、頸部蜂窩織炎及膿腫、縱隔炎、敗血癥、頸椎骨髓炎等并發(fā)癥；晚期常有竇道、疤痕狹窄、神經(jīng)癱瘓等后遺癥。診斷 根據(jù)異物進(jìn)入史、臨床檢查、X線攝片、CT掃描或MRI、內(nèi)窺鏡檢查等確診治療根據(jù)異物大小、形狀、部位和性質(zhì)的不同，采用不同的治療方法盡早取除。活動性動物性異物，宜先用1%的卡因、油類、酒精等將