中醫(yī)內(nèi)科學心悸胸痹不寐

1、心系病證第一節(jié) 心 悸概述病因病機診查關(guān)鍵點 辨證論治預防調(diào)護結(jié)語廈門中醫(yī)院 心內(nèi)科第1頁 一、定義 指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主一個病證，臨床普通多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過分而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。 輕者驚悸 重者怔忡，可呈連續(xù)性【概 述】第2頁一、病因 l體虛勞倦2七情所傷3感受外邪4藥食不妥【病因病機】第3頁二、病機 病位及包括臟腑病理原因病機關(guān)鍵病性及轉(zhuǎn)歸【病因病機】病位主要在心，包括肝、脾、腎、肺痰火瘀虛可見實證、虛證、虛實夾雜證氣血陰陽虧虛心失所養(yǎng)， 邪擾心神心神不寧 第4頁一、診療依據(jù) 【診查關(guān)鍵點 】覺心中悸動不安，心搏異常，或

2、快速，或遲緩，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或連續(xù)性，神情擔心，心慌不安，不能自主。胸悶不舒，易激動，心煩，少寐多汗，顫動，頭暈乏力。中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，肢冷汗出，或見暈厥 。情志刺激、驚慌、擔心、勞倦過分、嚴寒刺激、飲酒飽食等。 數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等。 1主證：2兼證：3誘因：4脈象：第5頁判別診療：驚悸與怔忡驚悸 怔忡 病因病機 多與情緒原因相關(guān)，可由驟遇驚慌 ，憂思惱怒，悲傷過極或過分擔心誘發(fā) 多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等原因亦可發(fā)作 癥狀 呈陣發(fā)性，時作時止 連續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控 病性 實證居多 虛證居多，或虛中挾實 病勢 病情較輕 病

3、情較重 第6頁二、 治療標準【辨證論治 】虛證補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽養(yǎng)心安神實證祛痰、化飲、清火、行瘀重鎮(zhèn)安神虛實錯雜扶正祛邪兼顧 注意事項：急性發(fā)作者應以西藥為主，對于慢性相對平穩(wěn)者能夠西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合；出血性心悸慎用活血化瘀藥品，以活血止血藥品為好。反抗心律失常藥品可能會引發(fā)心律失常也要注意向患者交代清楚 第7頁三、 證治分類 （一）、心虛害怕證 （二）、心血不足證 （三）、陰虛火旺證 （四）、心陽不振證 （五）、水飲凌心證 （六）、瘀阻心脈證 （七）、痰火擾心證 【辨證論治 】第8頁1、心虛害怕證主證： 兼證：舌脈： 病機概要：治 法： 代 表 方： 心悸不寧，善驚易恐，多夢易醒

4、，惡聞聲響坐臥不安，食少納呆苔薄白，脈細略數(shù)或細弦氣血虧損，心虛害怕，心神失養(yǎng)，神搖不安鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神 安神定志丸加減【辨證論治 】第9頁2、心血不足證主證： 兼證：舌脈： 病機概要：治 法： 代 表 方： 心悸氣短，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，腹脹便溏，頭暈目眩，失眠健忘舌淡紅，脈細弱心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧 補血養(yǎng)心，益氣安神歸脾湯加減【辨證論治 】第10頁3、陰虛火旺證主證： 兼證：舌脈： 病機概要：治 法： 代 表 方： 心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，盜汗，急躁易怒，耳鳴腰酸。頭暈目眩，耳鳴、口燥咽干舌紅少津，苔少或無，脈細數(shù)肝腎陰虛，水不濟火，心火內(nèi)動，擾動心神滋陰降火，養(yǎng)

5、心安神天王補心丹合朱砂安神丸【辨證論治 】第11頁4、心陽不振證主證： 兼證：舌脈： 病機概要：治 法： 代 表 方： 心悸不安，胸悶氣短，形寒肢冷，動則尤甚，面色蒼白舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神溫補心陽，安神定悸桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯【辨證論治 】第12頁5、水飲凌心證主證： 兼證：舌脈： 病機概要：治 法： 代 表 方： 慣用藥及加減： 心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，下肢浮腫，形寒肢冷惡心嘔吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神振奮心陽，化氣行水，寧心安神苓桂術(shù)甘湯加減【辨證論治 】第13頁6、瘀阻心脈證主證：

6、兼證：舌脈： 病機概要：治 法： 代 表 方： 心悸不安，心痛時作，痛如針刺， 唇甲青紫舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈澀，或結(jié)或代血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)活血化瘀，理氣通絡桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯【辨證論治 】胸悶不舒第14頁7、痰火擾心證主證： 兼證：舌脈： 病機概要：治 法： 代 表 方： 心悸時發(fā)時止，胸悶煩躁，口干口苦，受驚易作，大便秘結(jié)，小便短赤受驚易作，失眠多夢，舌紅，苔黃膩，脈弦滑痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安清熱化痰，寧心安神黃連溫膽湯加減【辨證論治 】第15頁1調(diào)情志 2節(jié)飲食3慎起居 4長久治療 【預防調(diào)護 】預防與調(diào)護第16頁第二節(jié) 胸 痹 中醫(yī)內(nèi)科學

7、心系病證第17頁胸痹 概 述定 義 胸痹：以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不 得臥為主癥一個疾病，輕者僅感胸 悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛， 嚴重者心痛徹背，背痛徹心。真心痛：胸痹重證，心痛徹背，背痛徹心，手 足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。 第18頁胸痹 概 述特 點 主癥：胸痛、胸悶放射感誘因性質(zhì)：悶痛、隱痛、窒息感等程度：輕-胸悶、短氣、隱痛； 中-顯著胸痛； 重-心痛徹背、背痛徹心。時間：陣發(fā)性、短暫、重復發(fā)作。向左肩背、左上臂內(nèi)側(cè)放射 勞累、飽餐、受寒、激動 第19頁胸痹 病因病機病位及包括臟腑：病位在心，包括肝、脾、腎。病性：本虛標實，虛實夾雜。 本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛； 標實：

8、血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可 相兼為病。病勢：輕重緩急、病機轉(zhuǎn)化病 機第20頁胸痹 診查關(guān)鍵點主 要 癥 狀膻中及心前區(qū)，并向左肩臂放射悶痛、隱痛、刺痛、窒息感陣發(fā)性、時間短、重復發(fā)作心悸、氣短、自汗，甚喘促部 位：性 質(zhì)：連續(xù)時間：兼 癥：第21頁胸痹與懸飲胸痹 診查關(guān)鍵點病變臟腑 疼痛部位 發(fā)作特點 誘因 兼證 胸痹 心 左胸部，向左肩臂內(nèi)側(cè)放射 悶痛；突發(fā)、歷時短暫；休息或用藥后可緩解 受寒、飽餐、激動、勞累 心系病癥-心悸氣短 懸飲 肺 整個胸部 脹痛；連續(xù)不解；轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時加重 無顯著誘因 肺系病癥-咳嗽咯痰 第22頁胸痹與胃脘痛胸痹 診查關(guān)鍵點病變臟腑 疼痛部位 發(fā)作特點 誘因 兼

9、證 胸痹 心 左胸部，向左肩臂內(nèi)側(cè)放射 悶痛；突發(fā)、歷時短暫；休息或用藥后可緩解 受寒、飽餐、激動、勞累 心系病癥-心悸氣短 胃脘痛 胃胃脘部 脹痛為主，局部有壓痛；連續(xù)時間較長與飲食相關(guān) 胃部病癥-泛酸嘈雜 第23頁胸痹與真心痛胸痹 診查關(guān)鍵點疼痛程度 連續(xù)時間緩解情況 兼證相關(guān)檢驗胸痹 較輕微 短暫；15min休息或服藥后可緩解氣短乏力，自汗心悸ECG：缺血性ST- T段改變;心肌酶正常真心痛 猛烈伴壓榨感連續(xù)；30min難以緩解面色蒼白，汗出肢冷，唇甲青紫ECG：多為心肌梗死圖型;心肌酶異常第24頁胸痹 辨證論治治 療 原 則 標實當瀉 氣滯當疏理氣機、血瘀當活血化瘀、 寒凝當辛溫通陽、

10、痰濁當泄?jié)峄硖?；本虛宜補 權(quán)衡心臟陰陽氣血不足及臟腑虧虛， 糾正陰陽氣血、臟腑偏衰。第25頁胸痹 辨證論治證 治 分 類 心血瘀阻證 氣滯心胸證 痰濁閉阻證 寒凝心脈證 氣陰兩虛證 心腎陰虛證 心腎陽虛證第26頁胸痹 辨證論治心 血 瘀 阻 證 證 候：心胸刺痛，痛有定處，入夜為甚，胸悶，舌 紫暗有瘀斑，脈弦澀；暴怒、勞累誘發(fā)。 病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。 治 法：活血化瘀，通脈止痛。 代 表 方：血府逐瘀湯加減。 常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、 枳殼、牛膝；當歸、生地；降香、郁金。 加 減：乳沒、郁金、降香、丹參；沉香、檀香、蓽 茇；桂枝、細辛、良姜、薤白；人

11、參、附子。第27頁胸痹 辨證論治氣 滯 心 胸 證 證 候：心胸滿悶，隱痛，時欲太息、噯氣，苔薄膩 脈細弦，情志不遂誘發(fā)。 病機概要：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和 。 治 法：疏肝理氣，活血通絡 。 代 表 方：柴胡疏肝散加減 。 常 用 藥：柴胡、枳殼；香附、陳皮；川芎、赤芍。加 減：失笑散；丹梔逍遙散；當歸蘆薈丸。第28頁胸痹 辨證論治痰 濁 閉 阻 證 證 候：胸悶痰多氣短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎， 舌胖有齒痕，苔膩或滑，脈滑，陰雨天發(fā)作。 病機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯 。 治 法：通陽泄?jié)幔硖敌?。 代 表 方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 。 常 用 藥：瓜蔞

12、、薤白；半夏、膽星、竹茹；人參、茯苓、 甘草；菖蒲、陳皮、枳實。 加 減：黃連溫膽湯加郁金；海浮石、海蛤殼、山梔、 天竺黃、竹瀝；桃仁、大黃。第29頁胸痹 辨證論治寒 凝 心 脈 證 證 候：卒然心痛如絞，心痛徹背，形寒肢冷；心 悸，面色蒼白，脈沉緊或沉細，感寒而發(fā)。 病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。 治 法：辛溫散寒，宣通胸陽。 代 表 方：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯。 第30頁胸痹 辨證論治氣 陰 兩 虛 證 證 候：心胸隱痛時作，心悸氣短，動則益甚，倦怠 易汗出，舌淡胖有齒痕，脈虛細緩或結(jié)代。 病機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 。治 法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈 。代 表 方：生

13、脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 。常 用 藥：人參、黃芪、炙甘草；肉桂；麥冬、 玉竹；五味子；丹參、當歸。加 減：川芎、郁金；茯苓、白術(shù)、白蔻仁；茯苓 茯神、遠志、半夏曲；柏子仁、酸棗仁。 第31頁胸痹 辨證論治心 腎 陰 虛 證 證 候：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟， 舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代。病機概要：水不濟火，虛熱內(nèi)灼，血脈不暢 。治 法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡 。代 表 方：天王補心丹合炙甘草湯加減 。常 用 藥：生地、玄參、天冬、麥冬；人參、 炙甘草、茯苓；柏子仁、棗仁、五味子、 遠志；丹參、當歸身、芍藥、阿膠。加 減：酸棗仁湯；珍珠母、靈磁石、石決明、 琥珀、黃連阿膠湯；左歸飲

14、。第32頁胸痹 辨證論治心 腎 陽 虛 證 證 候：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，神倦怯寒；舌 淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細遲。病機概要：陽氣虛衰，氣機痹阻，血行瘀滯 。治 法：溫補陽氣，振奮心陽 。代 表 方：參附湯合右歸飲加減 。常 用 藥：人參；附子；肉桂；炙甘草；熟地、 山萸 肉、仙靈脾、補骨脂。加 減：真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子； 四逆加人參湯，參附注射液。 第33頁胸痹 預防調(diào)護預 防 注意調(diào)攝精神，防止情緒波動； 注意生活起居，寒溫適宜； 注意飲食調(diào)整； 注意勞逸結(jié)合，堅持適當活動。 第34頁胸痹 預防調(diào)護調(diào) 護 發(fā)作期： 馬上休息；密觀病情改變；吸氧、心電監(jiān)護、保持靜脈通道通

15、暢，并做好搶救準備； 緩解期： 要注意適當休息，確保充分睡眠，堅持力所能及活動。 第35頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學不 寐第36頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學一 概 述(一)定義： 不寐是以經(jīng)常不能取得正常睡眠為特征一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則通宵不寐，常影響人們正常工作、生活、學習和健康。 第37頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學 二 病因病機 人之寤寐，由心神控制，而營衛(wèi)陰陽正常運作是確保心神調(diào)整寤寐基礎。每因飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過分及病后、年邁體虛等原因，造成心神不安，神不守舍，不能由動轉(zhuǎn)靜而致不寐病證。(一)、病 因 飲 食 不

16、 節(jié) 情 志 失 常 勞 逸 失 度 病 后 體 虛第38頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學不寐病因雖多，但其病理改變，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得人于陰。其病位主要在心，與肝、脾、腎親密相關(guān)。 (二) 病 機第39頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學三 診 治 綱 要診療依據(jù)1輕者人寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者通宵難眠。2常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。3本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過分，病后，體虛等病史。4經(jīng)絡系統(tǒng)及試驗室檢驗，未發(fā)覺有妨礙睡眠其它器質(zhì)性病變。第40頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學四 辨證論治(一)、辨證關(guān)鍵點 本病辨證

17、首分虛實。 虛證，多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點為體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘。 實證為邪熱擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤。 次辨病位，病位主要在心。 因為心神失養(yǎng)或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。 第41頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學(二)、治療標準 治療當以補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽為標準。 實證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導和中；虛證補其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補肝益腎。在此基礎上安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。 第42頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學(三)、證治分類 肝火擾心證 不寐多夢，甚則通宵不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不

18、思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。 證機概要：肝郁化火，上擾心神。 治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。 代表方：龍膽瀉肝湯加減。 第43頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學 痰熱擾心證 心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。 治法：清化痰熱，和中安神。 代表方：黃連溫膽湯加減。第44頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學 心脾兩虛證 不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。 證機概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。 治法：補益心脾，養(yǎng)血安神。 代表方：歸脾湯加減。第45頁/10/10中醫(yī)內(nèi)科學心腎不交證 心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細數(shù)。 證機概要：腎水虧虛，不能上濟于心，心火熾盛，不能下交于腎。 治法：滋陰降火，交通心腎。 代表方：六味地黃丸合交泰丸加減。第