心臟瓣膜疾病講稿

1、心臟瓣膜疾病講稿基礎(chǔ)知識(shí)血流動(dòng)力學(xué)心腔內(nèi)壓力心臟解剖心臟生理超聲基礎(chǔ)知識(shí)瓣膜疾病分類(lèi)風(fēng)濕性 先天性 感染性粘液性變性退行性變性心肌病 遺傳性疾病 外傷腫瘤瓣膜疾病類(lèi)型自然瓣膜 1 狹窄 解剖型 病理性 2 關(guān)閉不全 生理性 病理性 相對(duì)性機(jī)械瓣膜 1 狹窄 血栓 血管翳 心內(nèi)組織 2關(guān)閉不全 生理性關(guān)閉不全 半周漏正常房室瓣正常功能二尖瓣依靠： 1 瓣葉 2 瓣環(huán)： 3 腱索：長(zhǎng)度、位置 4 乳頭?。簲?shù)目、位置、發(fā)育 5 心房和心室壁 6 房室連接循序正常心臟二尖瓣環(huán)舒張期 1 瓣環(huán)面積 511 4 2 ，平均 762 ，占BSA 38 07 2/ ， 收縮期期減少 34%， 2 瓣環(huán)周經(jīng)93

2、 09，收縮期期減少 13 3%，正常二尖瓣AMV長(zhǎng)約22mm，PMV長(zhǎng)約10關(guān)閉面積AMV占2/3 ，占1/3 前1/3瓣環(huán)是AMV附著緣 后2/3為PMV附著緣 S期瓣環(huán)縮小20-40%瓣口平均長(zhǎng)徑26mm，短徑20mm，面積 4-6cm2MVA狹窄2.5cm有意義，而1.5cm需要手術(shù)治療。二尖瓣腱索邊緣腱索（一級(jí)腱索） 較為纖細(xì)，是乳頭肌發(fā)出的第一排腱索，數(shù)量最多，自乳頭肌發(fā)出后逐漸分支，在瓣緣處呈網(wǎng)狀，最終嵌入瓣葉游離緣，作用是防止二尖瓣脫垂。粗糙帶腱索（二級(jí)腱索、支持腱索） 為乳頭肌發(fā)出的第二排腱索，附著于瓣體游離緣內(nèi)側(cè)，組成瓣體粗狀帶，數(shù)量較一級(jí)腱索少基底部腱索（三級(jí)腱索） 是二

3、尖瓣后葉第三排腱索，直接起于左室壁或小的心室壁肌小梁，附著于瓣體基底部左室乳頭肌 前乳頭肌位于左室前側(cè)方， 70%為單根 血供來(lái)自左前降支或回旋支 發(fā)出的腱索分布于二尖瓣前、后瓣的前1/2后乳頭肌位于左室中后方 60%后乳頭肌為23根，或雖為單根，但有23個(gè)乳頭肌分支 由右冠脈供血， 10%與回旋支相關(guān) 發(fā)出腱索分布前、后葉后1/2風(fēng)濕性瓣膜病Rheumatic valve disease (RHD)受累瓣膜 二尖瓣（MV）100% 主動(dòng)脈瓣（AV）485% MV+AV 345% 三尖瓣（TV）122% 肺動(dòng)脈瓣（PV） 65% MVAV TV or PV20%MS病理分型隔膜型：主要累及瓣葉

4、，前后交界粘連，瓣口縮小，瓣下瓣結(jié)構(gòu)累及較輕漏斗型：在前者基礎(chǔ)上，瓣下腱索乳頭乳受累，短縮、粘連，牽引增厚瓣葉下移，并固定成漏斗狀MS 超聲分型隔膜型：瓣緣輕厚或有小結(jié)，瓣體正常瓣膜增厚型：瓣體亦厚但活動(dòng)尚好漏斗型：瓣葉顯著增厚或纖維化，活動(dòng)受限顯著，腱索乳頭肌短縮、增粗、融合-型特征期關(guān)閉斜率（）顯著異常 輕度mm/s 中度mm/s 重度 mm/、M同向運(yùn)動(dòng)AMV 運(yùn)動(dòng)幅度減低，瓣葉活動(dòng)曲線(xiàn)增粗，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)幅度下降反映排空緩慢，前排空緩慢為口梗阻特征，可用來(lái)評(píng)價(jià)人工瓣運(yùn)動(dòng)幅度減低或同向運(yùn)動(dòng)，、上增大，單 純時(shí)，LV正常應(yīng)與假性區(qū)別MS- 2 維超聲表現(xiàn)MV增厚、回聲增強(qiáng)，前后葉相互平行、同向、

5、運(yùn)動(dòng)減低、LVIT房化、半口面積縮小腱索乳頭肌增粗、短縮、融合LA/AO比例增大（正常1.33），LA、RV增大，PA增寬MS-CDFI特征LA顯色暗淡或不顯色D期MV口出現(xiàn)射流，其特點(diǎn)： （1）MV口血流束變細(xì)，變窄，有頻率失真，持續(xù)全D期 （2）射流呈直線(xiàn)狀，少數(shù)轉(zhuǎn)折，射程遠(yuǎn)，射流后遠(yuǎn)端呈蘑菇狀 （3）狹窄口房側(cè)出現(xiàn)血流匯聚PV、TV或MV出現(xiàn)返流。MS-PW特征LA Vmax0.5m/SMV口水平流速突然增快Vmax出現(xiàn)頻率失真LV內(nèi)有D湍流信號(hào)AV、TV血流速低于正常PA有PH征象MS -CW特征竇律呈正向雙峰，Af 時(shí)呈正向單峰峰上升陡直，峰值大于正常峰下降緩慢，峰上升、下降速度增快

6、頻譜充填，可出現(xiàn)返流 定量診斷根據(jù)瓣口面積 1 最輕2.5cm 2 輕度 3 輕中度 4 中度 5 重度 6 極重度 0.5cm MS定量診斷根據(jù)和輕度 mmHg ms中度mmHgms重度 mmHg ms正常 ms測(cè)量瓣口面積 二維 多普勒假性二尖瓣狹窄非對(duì)稱(chēng)性肥厚型心肌病重度左室肥厚重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣環(huán)鈣化重度心功能減低風(fēng)濕性MS+MI超聲表現(xiàn)返流量中度以上時(shí)：狹窄的瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度增加瓣口面積增大、有關(guān)閉裂隙前葉下降斜率增快巨大LA 、EF增加，AV提前關(guān)閉LV擴(kuò)大，LVH（除外AS）S期LAPW有C 凹，或IAS擴(kuò)張伴或伴IAS 收縮期撲動(dòng)出現(xiàn) 梿枷瓣葉或脫垂D期瓣口流速減低二尖瓣關(guān)

7、閉不全（MR）MR是一組綜合征， 常見(jiàn)于風(fēng)濕性瓣膜病 心內(nèi)膜炎 二尖瓣脫垂 腱索斷裂 瓣膜鈣化 乳頭肌功能不全 瓣環(huán)擴(kuò)大等原因 先天性鑒別診斷區(qū)別正常人： 發(fā)生率10-44 其特點(diǎn) （1）中心 （2）局限，瓣口1cm，或占3.5 （3）灰階淡； （4）時(shí)限 短2-3mm， MV一葉或二葉 S期CD段吊床樣下移3mm，敏感性28%，特異性99%如1+2 敏感性85%，特異性99%前葉運(yùn)動(dòng)幅度增加LVVO探頭位置影響（左室長(zhǎng)軸、四腔心）MVP 2 維超聲改變及注意點(diǎn)直觀瓣膜形態(tài)、運(yùn)動(dòng)、脫垂部位較M-型準(zhǔn)確左室長(zhǎng)軸：準(zhǔn)確率高四腔心切面：輕度脫垂有假陽(yáng)性短軸切面：明確脫垂部位診斷：長(zhǎng)軸+長(zhǎng)軸MR定量診

8、斷方法返流面積返流面積與左房面積比值返流分?jǐn)?shù)：返流與心搏量之比血流匯聚 返流量 計(jì)算返流口面積心肌造影 根據(jù)返流分?jǐn)?shù)（RF）定量MR輕度MI RF =21%+3%中度MI RF =34%+4%重度MI RF =49%+13% 輕度FR20%中度FR=20%40%中-重度FR=40%60%重度FR60%返流分?jǐn)?shù)（RF）測(cè)定根據(jù)連續(xù)方程原理無(wú)MI時(shí)AOF=MVFAOF=有效心搏（SV）MVF=返流量+AOF（總SV）結(jié)果：對(duì)照組： MVF=AOF（r=0.94）MI組 顯著AOF，與Ang對(duì)照（r=0.82）RF=LVOT SVMVF = LVOT SV MVF LVOT SV 基本方法LVOT

9、1 LVOT vti LVOT area 2 AVF vti AO area 3 無(wú)LVOT vti 用PV vti 1.33LVOT areaMVF=MVF vti MV 瓣環(huán)areaAREA r2 .14(D/2)2 0.785D2SV= VTIAREA通過(guò)血流匯聚 2 . NL 2 .NL.SYS/R-R.60返流口面積的=血流率NL尼奎斯特半球經(jīng)SYS收縮期間期R-RR-R間期分鐘返流面積定量診斷輕度中度重度MR定量標(biāo)測(cè)局限性返流信號(hào)長(zhǎng)度取決于（1）兩端壓差（2）返流量（3）瓣口面積只反映一維，二維主向上的分布受心腔大小和返流方向影響技術(shù)條件影響MVP診斷中注意的問(wèn)題輕度MVP診斷：兩

10、個(gè)以上切面脫垂部位（那個(gè)瓣葉，脫垂在瓣葉的部位）脫垂面積瓣葉形態(tài)學(xué)改變與腱索斷裂鑒別關(guān)閉不全程度病因診斷隨訪(fǎng)中觀察主要指標(biāo):LVIDD、LVIDS、EF三尖瓣病變單純少見(jiàn)，風(fēng)濕性常與其它兩個(gè)或三個(gè)瓣膜損害共存瓣葉活動(dòng)曲線(xiàn)及形態(tài)同MSRA增大，IAS向左移TVA2mmHg 即可確診；5mmHg時(shí)可引起體VP增高CE聲影反射在RA滯留，顯影時(shí)間延長(zhǎng)與Ebstein畸形、RVVO增加疾病鑒別TR二維超聲表現(xiàn)RVVO增加，IVC增寬，有S期擴(kuò)張繼發(fā)性TR，瓣環(huán)常擴(kuò)大，收縮不佳；（正常TR環(huán)面積最大值3.70.6cm2/m2；縮小率424%瓣葉活動(dòng)幅度增加和相應(yīng)的解剖改變CE：IVC、肝V出現(xiàn)造影回波C

11、DFI特征起于TV后入RA，方向不定返流束與返流程度主要為藍(lán)色著色明亮，中心有斑點(diǎn)或多彩全S期RVIT血流明快，其它瓣口顯色暗IVC有紅色血流信號(hào)三尖瓣返流（TR）PW特征： TV環(huán)以上水平出現(xiàn)S期射流有頻率失真RA內(nèi)出現(xiàn)ST TV-E峰值升高 IVS血流異常 重度TR，經(jīng)PV、MV、AO血流減少RCW特征全S期，TVP時(shí)可在S中、晚期頻譜形態(tài)： 右心功能正常；頂峰圓頓對(duì)稱(chēng) 右心功能下降；升支緩慢RVP 正常，返流 Vmax 2-2.6m/sRVP 升高, 返流 Vmax 3m/sTR口小，有頻率失真；TR口大，頻譜窄，無(wú)失真從灰階深淺判定返流程度TR定量診斷CDFI： 級(jí)：返流束占部分RA，

12、（42） 級(jí)：返流束抵達(dá)RA后壁（48 2） 級(jí)：返流束入IVC（ 8 2）返流最大面積/RA面積比值對(duì)比D期RVIT頻譜與S期返流頻譜灰度其他同二尖瓣主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣病變?nèi)~畸形二葉畸形四葉畸形六葉畸形單瓣畸形風(fēng)濕性退行性變感染性遺傳室缺主動(dòng)脈瓣畸形并存其它畸形：DAV約10-15%伴其它先天性異常，如AOC、PDA、VSD、PS、二葉或四葉、PV、先天性MR、主動(dòng)脈竇瘤等。BAV的冠脈開(kāi)口： （1）A型左、右冠脈開(kāi)口于各竇內(nèi) （2）B型左、右冠脈開(kāi)口于前竇主動(dòng)脈瓣二葉畸形AV二葉畸形為最常見(jiàn)先天性畸形，尸檢發(fā)生率0.9-2.5% 人群檢出率2%，多見(jiàn)于男性；男女比為4-5：1，孤立性A

13、S或AR，75%為二葉畸形，Roberts認(rèn)為臨床單純AR者二葉畸形占25%；Bonnabeen報(bào)告20-90歲的36例AV鈣化中，半數(shù)為先天DAV，因此認(rèn)為孤立性二葉上引起AS、AR的重要原因主動(dòng)脈瓣狹窄正常成人AVA 3 cm2，血流量200ml/S當(dāng)瓣口輕度減小，血流量不變，瓣口兩端無(wú)壓差當(dāng)AVA小到正常1/2（1.75 cm2 ）,為維持正常流率,瓣口兩端壓差開(kāi)始明顯升高，LVP代償性升高當(dāng)AVA小到正常1/4（0.75 cm2 ）為維持正常心博量，瓣口兩端壓差大幅度升高，臨床上出現(xiàn)心絞痛，呼吸困難，暈厥等癥狀（臨界性狹窄）超聲表現(xiàn)AV增厚、回聲增強(qiáng)，S期開(kāi)放呈圓頂征，瓣葉可有ST，開(kāi)

14、放幅度減低，小于AO內(nèi)徑70%升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張LV阻力負(fù)荷過(guò)重：LV向心性肥厚，內(nèi)徑正?；蜉p度擴(kuò)張，合并AR時(shí)LV擴(kuò)張，室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)CDFI特征 LVOT血流顯色減低，范圍縮小AVO出現(xiàn)S期射流，狹窄越重射流束越細(xì)，升主射流束增寬，狹窄輕，射流束寬射流束呈五彩鑲嵌狹窄輕，射流限于升主，鑲嵌圖限于S早中期，重者達(dá)弓部鑲嵌圖持續(xù)全S期特征LV腔血流束頻譜形態(tài)異常，LVOT血流速度下降，峰值后移Vmax在S晚期AAO出現(xiàn)湍流，有頻率失真LVDF下降，可有MICW特征頻譜呈單峰曲線(xiàn)，流速增快，可達(dá)7m/s；上升速度減低，峰值后移，EF延長(zhǎng)；頻譜有充填；MV返流速度與AS射流速度呈正比。判斷AS程度

15、輕 中 重 瓣葉開(kāi)放 13-16mm 7-12mm 6mm 瓣口面積 1.0cm2 0.7cm2 0.7cm2 跨瓣壓差 25mmHg 2650mmHg二維超聲表現(xiàn)長(zhǎng)軸：AO內(nèi)徑增寬、運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，瓣葉開(kāi)放幅度增大，D期有關(guān)閉裂隙；有AVP時(shí)，瓣體脫入LVOT，LA、LV擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，AMV運(yùn)動(dòng)幅度減低短軸：AV正常關(guān)閉形態(tài)消失四腔：IVS運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，偏向RV側(cè)AR CDFI特點(diǎn)LVOT-D期返流特點(diǎn)：（1）起于AV環(huán)，伸入LVOT： 輕度AR返流束細(xì) 重度AR返流束寬（2）沿LVOT中部或AMV下行（3）呈五彩鑲嵌狀（4）AAO S期前向血流束增加，DAO有紅色血流鑒別診斷正常生理性返流其特點(diǎn)：信號(hào)弱，時(shí)限短，（D早中期）；分布局限2m/s， 即（RVP-RAP16mmHg）主動(dòng)脈4葉畸形超聲表現(xiàn)2DE：大動(dòng)脈短軸切面顯示主動(dòng)脈竇、瓣葉數(shù)目和附著點(diǎn)都增多，因瓣葉數(shù)目多，瓣葉較正常三葉瓣和二葉瓣都小，尤其是副瓣。舒張期關(guān)閉線(xiàn)失去正?！啊弊中螒B(tài)，呈“十”字或“”征。型：收縮期瓣葉開(kāi)放仍呈六邊形狀，盒正中可見(jiàn)一與舒張期關(guān)閉幾乎