放射科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告匯編2篇

1、 醫(yī)學(xué)影像科晉升副主任（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日肌肉血腫的MRI表現(xiàn)病例分析例1男，59歲。于1個(gè)月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左小腿后側(cè)一直徑約5 cm包塊，無任何不適并逐漸增大就診。?？茩z查：左小腿后側(cè)腫脹，并可觸及約10 cm10 cm4 cm左右腫塊，質(zhì)韌，邊界清，壓痛陰性，與周圍皮膚無明顯粘連，活動(dòng)度可。周圍淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。臨床初步診斷為“左小腿后側(cè)軟組織腫物”。MRI表現(xiàn)：左側(cè)小腿中上份腓腸肌與比目魚肌間見大小約4.2 cm4.4 cm7.2 cm短T1、長T2信號(hào)影（圖1A、B），邊界清晰，病灶內(nèi)見線樣低信號(hào)（

2、圖1B）。增強(qiáng)掃描病變未見明顯強(qiáng)化，鄰近肌肉及骨質(zhì)信號(hào)未見異常改變。MRI診斷：左小腿中上份乏血供病變，考慮表皮樣囊腫。行左小腿軟組織腫物切除術(shù)治療。術(shù)后病理診斷：（左小腿）肌間血腫形成。圖1A、B例1，男，59歲，左小腿肌間血腫。A.橫軸位T1WI，病變位于左側(cè)小腿中上份腓腸肌與比目魚肌間，呈略高信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)均勻，邊界清晰；B.T2WI圖像，腫塊呈高信號(hào)，內(nèi)見條狀低信號(hào)分隔（藍(lán)箭）例2男，55歲。以無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)小腿腫脹疼痛3個(gè)月而就診。專科檢查：左小腿腫脹明顯，左膝下觸及周徑40 cm的橢圓形腫物，活動(dòng)度可，皮溫略高，皮色正常。MRI表現(xiàn)：左側(cè)腓腸肌與比目魚肌之間，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱

3、肌及半膜肌之間見囊狀長T2、長T1信號(hào)（圖2A、B）。脂肪抑制的質(zhì)子密度加權(quán)圖像顯示病變?yōu)楦咝盘?hào)（圖2C）。增強(qiáng)圖像見病灶邊緣強(qiáng)化（圖2D）。MRI診斷：左小腿肌間隙囊性病變，考慮良性。患者曾有輕微外傷史，采取左小腿肌間隙腫物切除術(shù)治療。術(shù)后診斷：左小腿肌間血腫液化。圖2AD例2，男，55歲，左小腿肌間血腫液化。A.橫軸位T2WI，左側(cè)腓腸肌與比目魚肌之間見囊狀病變，病變呈高信號(hào)，邊界清晰；B.軸位T1WI，病變內(nèi)部呈低信號(hào)；C.橫軸位FSPDWI顯示病變?yōu)榫鶆蚋咝盘?hào)；D.矢狀位的增強(qiáng)圖像，見病灶邊緣強(qiáng)化圖3AD例3男，58歲。以發(fā)現(xiàn)骶尾部包塊8個(gè)月，伴左側(cè)髖部麻木、疼痛2個(gè)月而就診。患者20

4、年前腰骶部被砸傷后即有一小包，質(zhì)硬，未處理，未變化；近3個(gè)月明顯增大，質(zhì)硬，有輕微壓痛。專科檢查：骶尾部可觸及腫塊，約5 cm5 cm4 cm大小，質(zhì)軟，邊界清，壓痛陰性，與周圍皮膚無粘連，活動(dòng)度可。MRI表現(xiàn)：腰骶部（L5S3水平）皮下見不規(guī)則軟組織腫物，表面呈分葉狀，病灶主體呈略長T2、短T1信號(hào)影（圖3A、B），其內(nèi)見結(jié)節(jié)狀及類圓形長T1及長及短T2信號(hào)影，F(xiàn)SPDWI呈高低混雜信號(hào)（圖3C），病灶左側(cè)見類圓形低信號(hào)影（圖3AC）。增強(qiáng)掃描，病灶周圍見線狀及點(diǎn)片狀強(qiáng)化（圖3D），左側(cè)類圓形低信號(hào)影未見強(qiáng)化。MRI診斷：腰骶部皮下腫物，傾向于良性病變，建議活檢定性。行骶尾部軟組織腫物切除活

5、檢術(shù)，內(nèi)部為暗紅色不凝血及陳舊性凝血塊。術(shù)后診斷為骶尾部血腫。圖3男，58歲，骶尾部血腫。AC.分別為橫軸位T1WI、T2WI及FSPDWI，顯示腰骶部（L5S3水平）皮下不規(guī)則軟組織腫物，病變主體均呈高或略高信號(hào)，內(nèi)部見類圓形結(jié)節(jié)狀長T1及長及短T2信號(hào)影（A、B）（黃箭），F(xiàn)SPDWI呈高低混雜信號(hào)（C）（黃箭）。病灶左側(cè)見類圓形低信號(hào)影（白箭）；D.矢狀位的增強(qiáng)圖像顯示病變周邊線樣及點(diǎn)片狀強(qiáng)化（紅箭）討論肌肉損傷的MRI表現(xiàn)根據(jù)損傷類型的不同而各具特點(diǎn)。肌肉損傷分為直接和間接損傷，直接損傷包括肌肉挫傷、刺傷等；間接損傷包括肌肉拉傷或撕裂，以及神經(jīng)、血管因素所造成的肌肉受損。肌肉的直接或間

6、接損傷都可能導(dǎo)致肌肉內(nèi)出血，當(dāng)血液大量積存，就可以形成肌肉血腫。肌肉及其表面筋膜成為血腫自然屏障，持續(xù)出血使血腫產(chǎn)生一定張力，促使血液向阻力相對(duì)較小的脂肪間隙延伸，表現(xiàn)為長條狀或梭形。因此，上述3個(gè)病例從病灶形態(tài)上均符合肌肉血腫的表現(xiàn)。肌肉血腫的MRI表現(xiàn)主要取決于血腫內(nèi)部的血紅蛋白狀態(tài)。一般的肌肉血腫的演變過程可以分為5期：（1）超急性期（出血6h以內(nèi)）：T1WI、T2WI均呈等信號(hào)。（2）急性期（出血772h）：MRI信號(hào)改變與細(xì)胞內(nèi)的去氧血紅蛋白及水分含量有關(guān)，T1WI常為等或稍低信號(hào)。高場強(qiáng)的MRI中T2WI為低信號(hào)，低場強(qiáng)的MRI中可不表現(xiàn)為低信號(hào)；也有報(bào)道認(rèn)為急性期血腫T1WI為低

7、信號(hào)，T2WI為高信號(hào)（這主要與血腫的液體性質(zhì)有關(guān)，如果滲出過多，血腫內(nèi)液體成分過多則呈現(xiàn)此征象）。（3）亞急性早期（出血37天）：T1WI表現(xiàn)為等或高信號(hào)，由于此期T2弛豫時(shí)間受多重因素的影響，因此沒有確定的MRI表現(xiàn)。（4）亞急性晚期（出血14周）：由于正鐵血紅蛋白（MHB）具有短T1、長T2的作用，所以T1WI和T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào)。（5）慢性期（出血時(shí)間1個(gè)月）：隨著血腫的演變，內(nèi)部退變產(chǎn)物不同，T1WI及T2WI均呈高低混雜信號(hào)。由于血腫壁上含鐵血黃素的沉積，使磁化率發(fā)生異常，從而出現(xiàn)T1WI、T2WI低信號(hào)環(huán)。慢性期血腫的病理表現(xiàn)為大片凝固性壞死伴周圍纖維組織包裹，其內(nèi)可見陳舊性

8、出血。囊壁見大量組織細(xì)胞、慢性炎細(xì)胞，纖維組織增生伴核巨細(xì)胞反應(yīng)，部分見膽固醇結(jié)晶及營養(yǎng)不良性鈣化；或者血腫內(nèi)部成分完全吸收形成血清腫。以上3個(gè)病例均屬于慢性期的血腫，但其MRI表現(xiàn)卻各有不同。病例一，出血時(shí)間大于4周，并逐漸增大，可能在此期間有新的出血，血腫內(nèi)部MHB的存在使T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)。血腫周圍被纖維組織包裹，形成血腫壁，以及血腫壁可能存在含鐵血黃素的沉積，從而使血腫周圍出現(xiàn)清晰的低信號(hào)邊界。由于血腫內(nèi)部肉芽組織增生，形成分隔，所以血腫內(nèi)部見線樣低信號(hào)影。病例二，由于出血時(shí)間較長，內(nèi)部發(fā)生液化，故表現(xiàn)為長T1、長T2信號(hào)影；由于紅細(xì)胞的溶解，血腫內(nèi)部含有游離血紅蛋白，故抑脂序列表現(xiàn)

9、為高信號(hào)；病灶邊緣強(qiáng)化為纖維肉芽組織增生所致。病例三，由于外傷時(shí)間過長，結(jié)合慢性期血腫內(nèi)部不同的退變產(chǎn)物可表現(xiàn)為高低混雜信號(hào)影的特點(diǎn)，因此推斷內(nèi)部結(jié)節(jié)狀及類圓形高低混雜信號(hào)影為陳舊性血腫，術(shù)后診斷也證實(shí)了筆者的推測。病灶左側(cè)類圓形低信號(hào)影在T1WI、T2WI以及FSPDWI均表現(xiàn)為略低或低信號(hào)，以T2WI為著，且未見強(qiáng)化征象，因此推斷可能為凝固性壞死并伴有較多含鐵血黃素堆積所致。胡杏珍等研究中表明慢性期的血腫，囊壁較厚，多伴鈣化，亦與此病例的表現(xiàn)相符。病灶邊緣由于肉芽組織的增生，因此增強(qiáng)掃描病灶周邊可見強(qiáng)化。病變近期增大，可推斷近期有新的出血可能，因此病灶主體表現(xiàn)為略長T2、短T1信號(hào)影?？傊?/p>

10、，肌肉血腫的影像學(xué)表現(xiàn)易受到多種因素的影響。血腫的發(fā)生部位、病因及病程不同，其臨床表現(xiàn)各異，并可復(fù)發(fā)出血，且易與多種軟組織病變相混淆，如神經(jīng)源性腫瘤、皮脂腺囊腫以及細(xì)菌性膿腫等。因此，應(yīng)充分結(jié)合各個(gè)MRI序列的影像表現(xiàn)及出血時(shí)間，詳細(xì)詢問病史并與相似疾病相鑒別之后作出診斷。肺癌病例CT引導(dǎo)下穿刺活檢專題報(bào)告一、基本概況:忽*，男，65歲，于20*.06.15-20*.06.29入住人民醫(yī)院腫瘤科治療(住院號(hào):2000*)，共住院14天。入院情況:因“右肺癌術(shù)后6年余，間斷咯血1月，發(fā)現(xiàn)左肺占位1周”為主訴入院?；颊?011年因間斷咯血至許昌市人民醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查，確診為右肺癌，在該院行手

11、術(shù)治療，術(shù)后在該院化療4周期(具體不詳)，此后間斷在該院復(fù)查數(shù)次，病情穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳血痰，色鮮紅，在當(dāng)?shù)卦\所口服三七粉治療，癥狀無明顯減輕，1周前至許昌市人民醫(yī)院就診，行胸部CT(20*.06.08):左下肺基底段近主動(dòng)脈旁見大小約3.4cm4.5cm致密影，邊緣欠光整，見細(xì)條索影?？v膈稍右移，內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。在該院行纖支鏡病理活檢(20*.06.10):(左下肺)增生的纖維組織內(nèi)散落的個(gè)別異形細(xì)胞，呈細(xì)條索樣，腺癌不能排除。刷片見紅細(xì)胞背景內(nèi)少許單個(gè)核大、深染細(xì)胞，可疑癌細(xì)胞。今為求進(jìn)一步治療入院，門診以“肺癌術(shù)后”收住腫瘤科。近一月來，患者神志清，精

12、神一般，間斷咳血，色鮮紅，偶咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、盜汗，飲食、睡眠一般，二便正常，體重、體力較前稍下降。二、診斷的分析思路及相關(guān)業(yè)務(wù)工作開展鑒別診斷:肺部惡性腫瘤，胸部CT(20*.06.08許昌市人民醫(yī)院)提示左肺下葉腫塊，腫塊可見淺分葉征，周邊可見短小細(xì)毛刺征，伴有鄰近胸膜凹陷，患者6年前曾行右肺癌切除，1月來間斷咯血，體重下降，外院纖支鏡病理高度懷疑惡性腫瘤，擬行CT引導(dǎo)下左下肺腫塊穿刺活檢進(jìn)一步明確。肺部炎性病變多不考慮，血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.52109/L,中性粒細(xì)胞百分比67.80%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)24.40%，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)5.90%，嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)1.50%，嗜堿性粒細(xì)胞百分

13、數(shù)0.40%;胸部CT左下肺基底段軟組織腫塊內(nèi)未見含氣支氣管征，腫塊外緣不規(guī)則，鄰近胸膜局限凹陷。肺部結(jié)核多不考慮，患者體溫36.1，身高165cm，體重85Kg，無明顯結(jié)核中毒癥狀，胸部CT(20*.06.08許昌市人民醫(yī)院)腫塊周圍未見衛(wèi)星灶，兩側(cè)肺門未見結(jié)核原發(fā)灶，兩側(cè)肺野內(nèi)未見其它明顯滲出性及增殖性異常密度影。醫(yī)患溝通記錄:入院后完善相關(guān)檢查，查血常規(guī)、生化、凝血功能等，就患者既往病史，外院CT診斷、外院纖支鏡病理，擬行CT引導(dǎo)下左下肺腫塊穿刺活檢，進(jìn)一步明確病理類型;建議完善胸部增強(qiáng)CT減低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，腹部影像學(xué)檢查了解有無明顯轉(zhuǎn)移灶?；颊咭缽男圆?，因經(jīng)濟(jì)原因，拒絕相關(guān)進(jìn)一步檢查?；颊?/p>

14、左下肺腫塊，多考慮為惡性，目前間斷咯血，穿刺活檢術(shù)可能進(jìn)一步加重咯血，咯血嚴(yán)重時(shí)甚至可以出現(xiàn)失血性休克、窒息等急癥危及生命，穿刺活檢術(shù)可能造成氣胸，引起胸悶不適，嚴(yán)重時(shí)呼吸困難、休克甚至危及生命。以上情況詳細(xì)告知患者及家屬，患者表示理解并同意穿刺活檢。CT引導(dǎo)下左下肺腫塊穿刺活檢術(shù)操作記錄(20*.06.15):核對(duì)患者個(gè)人信息無誤，悉心說明術(shù)中呼吸配合及注意事項(xiàng)。囑患者于CT檢查床取俯臥位，充分暴露穿刺部位皮膚，用間隔10mm等距金屬柵縱向固定于患者左后胸壁，患者其它部位做好射線防護(hù)，平靜呼吸后屏氣，常規(guī)低劑量CT掃描(管電壓100Kv，管電流120mAs)，于CT定位像顯示左下肺腫塊處設(shè)定

15、橫斷位CT掃描范圍，定位線上界距離腫塊上方約2cm，定位線下界距離腫塊下方約2cm，行層間隔5mm，層厚5mm掃描。于橫斷位CT圖像上選擇最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，通過CT激光燈標(biāo)識(shí)線及金屬柵確定體表穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記。帶無菌口帽，打開無菌穿刺包，帶無菌手套。以標(biāo)記點(diǎn)為中心約5cm為消毒半徑，有效期內(nèi)碘伏消毒液由中心至外圍依次消毒，消毒3次后鋪無菌洞巾，2%利多卡因5ml，穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。16G巴德活檢針按CT引導(dǎo)路徑穿刺，至胸膜處囑患者平靜呼吸下屏氣，再行穿刺突破胸膜至肺部腫塊。囑患者平靜呼吸下屏氣再次CT掃描，確認(rèn)活檢針位于腫塊中心，穿刺路徑未見粗大血管，穿刺路徑與主動(dòng)脈及段支氣管在安全距離

16、內(nèi)。確認(rèn)無誤后，巴德全自動(dòng)活檢槍選擇22mm檔位，連接活檢針，囑患者平靜呼吸下屏氣取活檢。取活檢時(shí)，保持活檢針穿刺及拔出過程與術(shù)前制定的CT引導(dǎo)路徑一致，患者處于屏氣狀態(tài)。安全取出活檢針后，針槽內(nèi)取得1.222mm灰褐色標(biāo)本組織，置于福爾馬林液小容器內(nèi)。觀察患者無特殊不適，再次行穿刺部位CT橫斷掃描，確認(rèn)無氣胸、無大血管損傷。穿刺點(diǎn)碘伏消毒后，創(chuàng)可貼貼覆?；颊甙踩氩》?，低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)。病理診斷(病理號(hào)X*2647)20*.06.19:(左下肺穿刺組織)低分化癌，傾向腺癌，需免疫組化協(xié)診。分子病理檢測(標(biāo)本條碼*08320140)20*.06.24:EGFR基因未檢測到突變。患者及其家屬拒絕手術(shù)及放化療，要求出院，予以辦理。腫瘤科建議:院外鞏固，不適隨診。三、心得體會(huì)普通老百姓已經(jīng)可以在基層醫(yī)院接受醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)與宣教，也可以在基層醫(yī)院得到相對(duì)滿意的醫(yī)療服務(wù)。該患者及其家屬拒絕手術(shù)及放化療，作為醫(yī)療工作者，我們尊重患者及家屬的決定，這也提醒我們，醫(yī)療健