2023胃腸病學(xué)十大進(jìn)展(下)

1、 胃腸病學(xué)十大進(jìn)展(整理-射洪縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科：楊志敏)編者按：2023年在胃腸病學(xué)領(lǐng)域涌現(xiàn)了很多很有價值的研究奉獻(xiàn)。在專題里介紹的10篇文章，是我們認(rèn)為對臨床胃腸病學(xué)醫(yī)生可能產(chǎn)生很大影響的研究由1到10降序排列，囊括了胃腸疾病的藥物治療進(jìn)展，希望能夠為臨床醫(yī)生在2023年的臨床實踐中提供有意義的臨床指導(dǎo)。TOP 5：優(yōu)質(zhì)結(jié)腸鏡檢降低結(jié)直腸癌發(fā)病率不完全切除息肉，那么結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯上升息肉切除術(shù)后的相關(guān)研究已經(jīng)證實某些腺瘤相關(guān)因素可以作為腺癌的預(yù)測因子，如：腺瘤數(shù)目 3，息肉位于近端結(jié)腸，絨毛腺瘤或是高度不典型增生。Brenner和他的團(tuán)隊在之前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查存在腺瘤性息肉的結(jié)直腸癌患者

2、中同時對腺瘤相關(guān)的風(fēng)險預(yù)測因素以及之前少有人研究的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)相關(guān)的風(fēng)險預(yù)測因素均進(jìn)行了評估?？煸u：此項研究報告強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查對于降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險是十分重要的。當(dāng)至少存在1項結(jié)腸鏡相關(guān)因素時，結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險41.4%明顯高于至少1項息肉特點相關(guān)風(fēng)險因素存在時結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險21.7%。Role of Colonoscopy and Polyp Characteristics in Colorectal Cancer After Colonoscopic Polyp Detection: A Population-Based Case-Control StudyBrenne

3、r H, Chang-Claude J, Jansen L, Seiler CM, Hoffmeister M. Ann Intern Med. 2023;157:225-232圖1. 實驗進(jìn)行流程圖結(jié)腸鏡檢查及息肉特點在經(jīng)結(jié)腸鏡息肉檢查后的發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌患者中的作用：一項基于人群的病例對照研究作者小結(jié)：結(jié)腸鏡檢查相關(guān)因素與癌癥風(fēng)險息肉切除術(shù)后的相關(guān)研究已經(jīng)證實某些腺瘤相關(guān)因素可以作為腺癌的預(yù)測因子，如：腺瘤數(shù)目 3，息肉位于近端結(jié)腸，絨毛腺瘤或是高度不典型增生。Brenner和他的團(tuán)隊在之前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查存在腺瘤性息肉的結(jié)直腸癌患者中同時對腺瘤相關(guān)的風(fēng)險預(yù)測因素以及之前少有人研究的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)相關(guān)

4、的風(fēng)險預(yù)測因素均進(jìn)行了評估。不完全切除息肉，那么結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯上升比值比為3.73，5年內(nèi)未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)直腸癌發(fā)病率也會上升，比值比為2.96。然而不完全的結(jié)腸鏡檢查或腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差并不是結(jié)直腸癌發(fā)病的獨立危險因素。針對包括息肉數(shù)目 3、息肉體積 1 cm、絨毛狀腺瘤及重度不典型增生、近端結(jié)腸息肉 1在內(nèi)的息肉特點相關(guān)風(fēng)險因素也進(jìn)行了評估，但是只有息肉數(shù)目 3是結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險上升的獨立危險因素比值比為2.21。作者觀點：此項研究報告強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查對于降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險是十分重要的。當(dāng)至少存在1項結(jié)腸鏡相關(guān)因素時結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險41.4%明顯高于至少1項息肉特點相關(guān)

5、風(fēng)險因素存在時結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險21.7%。因此相對于患者自身息肉的生物學(xué)特點，改良內(nèi)鏡技術(shù)，進(jìn)行高質(zhì)量的內(nèi)鏡檢查，提高腺瘤的檢出率，并進(jìn)行有效的息肉切除，更能明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。而這些因素是可以依靠內(nèi)鏡醫(yī)師個人素質(zhì)的提高而進(jìn)行改善的。結(jié)腸息肉樣血管發(fā)育不良一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)2023-12-12 13:02來源：中華消化內(nèi)鏡雜志 李 風(fēng)等結(jié)腸血管發(fā)育不良(angiodysplasia，AD)是一類重要的胃腸道血管畸形病變，占下消化道出血的14。在腸鏡下，AD常表現(xiàn)為多發(fā)的鮮紅色平坦病變，邊緣不規(guī)那么，而息肉樣的結(jié)腸AD非常少見，現(xiàn)報道我院發(fā)現(xiàn)的1例如下。患者男，53歲，主訴無痛、間歇性便血1

6、年。平時常服降壓藥，未服用阿司匹林及其他抗凝藥。無酗酒史，無肝硬化及主動脈硬化病史，無腎病史，無特殊家族病史。血壓15090mmHg(1mmHg=0133Kpa)，脈搏78次min，血紅蛋白140gL。經(jīng)患者知情同意后。予腸鏡檢查。腸鏡下見乙狀結(jié)腸距肛門口20cm一隆起性腫塊，大小2cm2cm，粗蒂，質(zhì)軟，外表充血(圖1)。5d后，腫塊經(jīng)內(nèi)鏡下美藍(lán)注射定位后行腹腔鏡治療。術(shù)中見乙狀結(jié)腸中段一息肉樣腫塊，大小2cmx2cm。術(shù)中冰凍病理檢查示：結(jié)腸良性病變，遂行腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理示：黏膜下大量擴(kuò)張迂曲血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞無明顯擴(kuò)張。Gomori彈力纖維染色見內(nèi)彈性膜，診斷為結(jié)腸AD(圖2)。隨訪

7、半年，未再出血。討論 胃腸道血管畸形病變的分類目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Moore等于1976年將其分為3型：I型(孤立型)病變呈局限性，年齡常55歲，好發(fā)于右半結(jié)腸，手術(shù)時往往不能發(fā)現(xiàn)，病變多屬后天獲得性；II型(彌漫型)病變較大且廣泛，年齡50歲，見于腸道任何部位，手術(shù)時偶可發(fā)現(xiàn)，病變由厚壁和薄壁血管組成，可能系先天性病變；型(斑點樣血管瘤)包括遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，可位于胃腸道任何部位，伴皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，此型少見。AD指腸壁黏膜下層血管及黏膜層毛細(xì)血管擴(kuò)張，符合MooreI型血管畸形病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者將AD、動靜脈畸形和血管擴(kuò)張癥視為同一概念，但也有學(xué)者認(rèn)為二者不同，前者唯一的組織學(xué)特征

8、就是黏膜內(nèi)血管擴(kuò)張，而后者具有特征性的大血管復(fù)雜交通。結(jié)腸AD的病因不詳。Boley等認(rèn)為本病是一種退行性病變，結(jié)腸內(nèi)壓反復(fù)升高或腸壁平滑肌處于收縮狀態(tài)，使穿越平滑肌的血管壁受壓，腸壁黏膜下小靜脈回流受阻，靜脈內(nèi)壓力升高，加之靜脈壁本身的病變和薄弱，導(dǎo)致靜脈迂曲擴(kuò)張。同時由于靜脈血管擴(kuò)張引起毛細(xì)血管前括約肌功能不全，進(jìn)而形成微小的動靜脈瘺。使靜脈內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，加重血管擴(kuò)張。Couch等認(rèn)為乙狀結(jié)腸肌層強(qiáng)力收縮和慢性擴(kuò)張造成的腸腔壓力變化是影響息肉樣AD分布的因素。許多典型AD患者在70到80歲時出血病癥常加重，內(nèi)鏡下表現(xiàn)常為散在多發(fā)病變而息肉樣AD相比之下那么較年輕，且常不伴隨多發(fā)的血管病

9、變。這些特點提示息肉樣AD的發(fā)生可能既有先天又有后天的因素。發(fā)生在結(jié)腸中的息肉樣AD非常罕見，使用Medline搜索英文文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞“PolypoidAngiodysplasia及PolypoidArtgriovenous Malformations，各發(fā)現(xiàn)7例和9例病例。在中國知網(wǎng)、重慶維普搜索中文文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞“息肉樣血管發(fā)育不良或息肉樣動靜脈畸形，無相關(guān)報道。結(jié)合本病例共17例，均為息肉樣AD，10男7女，年齡1884歲，平均55歲，見表1。14例患者有出血表現(xiàn)。雖然結(jié)腸AD在腎衰竭、von Willebrands病、主動脈狹窄和肝硬化中好發(fā)，但本組17例中只有2例有相關(guān)疾病(局灶性腎小球

10、腎炎導(dǎo)致的腎衰和肝硬化失代償)。AD在內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)是平坦或微隆起、外表充血的病變，通常直徑210mm，而息肉樣AD通常外表黏膜光滑，多數(shù)病例病變的頂端常充血或伴糜爛，在診斷中非常有用。本組17例皆有不同程度充血，5例伴有頂端糜爛。本組息肉樣AD多發(fā)生在乙狀結(jié)腸(717)，其他部位那么為橫結(jié)腸3例，盲腸、降結(jié)腸各2例，升結(jié)腸、肝曲、直腸各l例，而典型AD主要在盲腸和升結(jié)腸。因此，息肉樣AD的好發(fā)部位可能與典型AD不同。息肉樣AD的主要治療方法是內(nèi)鏡下燒灼或手術(shù)切除。在內(nèi)鏡治療前，要評估病變深度，是否符合內(nèi)鏡切除指征。本組多數(shù)息肉樣血管發(fā)育不良是用圈套摘除的(1417)。如息肉樣AD較小且有蒂

11、，可以直接圈套摘除；對于較大、粗蒂的病變，直接圈套可能會引起活動性出血，要用尼龍圈套結(jié)扎基底部后再圈套摘除。NEJM：結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)可有效降低結(jié)腸直腸癌長期死亡率2023-03-02 09:32來源：丁香園 shumufeng普通人群結(jié)腸癌累積死亡率國家息肉研究工程(NPS)發(fā)現(xiàn)，患者往往通過結(jié)腸鏡下息肉切除手術(shù)躲避結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險。紐約流行病與生物統(tǒng)計醫(yī)學(xué)中心及凱特靈癌癥中心Ann G. Zauber博士等人研究了對結(jié)腸直腸癌患者實施結(jié)腸鏡下息肉切除手術(shù)后患者長時期死亡率的變化。相關(guān)的研究成果發(fā)表在國際權(quán)威雜志NEJM2023年第8期上。研究納入了1980至1990年NPS臨床中心所有接

12、受結(jié)腸鏡檢的息肉腺瘤型或非腺瘤型患者作為分析樣本。利用全國死亡參數(shù)確定死亡患者數(shù)及死因；隨訪時間長達(dá)23年。將結(jié)腸鏡下腺瘤性息肉切除手術(shù)后結(jié)腸直腸癌患者的死亡率與普通人群結(jié)腸直腸癌預(yù)期死亡率相比較，結(jié)果由監(jiān)督流行病學(xué)，最終結(jié)果(SEER)程序，以及觀察到的非腺瘤息肉結(jié)腸直腸癌患者死亡率作為內(nèi)參統(tǒng)計得到。納入研究的2602例接受腺瘤性息肉切除的患者，在15.8年的中位隨訪期中共有1246例患者因各種原因死亡，其中12例死于結(jié)腸直腸癌。而同時期普通人群中結(jié)腸直腸癌患者預(yù)期死亡數(shù)那么為25.4例，接受結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)的患者與其相比標(biāo)準(zhǔn)死亡率比值為0.4795%置信區(qū)間CI, 0.26 至0.80，

13、提示死亡率下降53%。在實施息肉切除手術(shù)后10年內(nèi)，腺瘤性和非腺瘤性結(jié)腸直腸癌患者死亡率相似相對危險度，1.2; 95% CI, 0.1至10.6本研究結(jié)果支持結(jié)腸鏡下腺瘤性息肉切除術(shù)可有效降低結(jié)腸直腸癌死亡率的假說。TOP 4：優(yōu)特克諾治療難治性克羅恩病效果良好ustekinumab是一種能夠治療銀屑病的抗體目前克羅恩病面臨的最大問題是，雖然腫瘤壞死因子抑制劑如英利昔單抗Remicade、阿達(dá)木單抗Humira和賽妥珠單抗Cimzia的使用取得了很好的治療效果，但三分之一的中重度克羅恩氏病患者并不對當(dāng)前利用TNF抑制劑進(jìn)行的治療方法產(chǎn)生反響，還有三分之一的患者只產(chǎn)生臨時的反響。優(yōu)特克諾阻斷兩

14、種導(dǎo)致炎癥的蛋白：白細(xì)胞介素-12IL-12和白細(xì)胞介素-23IL-23。這一發(fā)現(xiàn)是為這些患者開發(fā)出新的治療方法而取得的一次重要進(jìn)步?？煸u：由此項研究結(jié)果可以看出，優(yōu)斯它單抗可以用來治療對腫瘤壞死因子拮抗劑存在抗性的克羅恩病患者。但對于藥物療效的持久性以及長期用藥的平安性仍需要長期的隨訪研究。Ustekinumab Induction and Maintenance Therapy in Refractory Crohns DiseaseSandborn WJ, Gasink C, Gao LL, et al. N Engl J Med. 2023;367:1519-28優(yōu)特克諾治療難治性克羅

15、恩病的誘導(dǎo)及維持治療方案 優(yōu)特克諾(ustekinumab, 也譯作優(yōu)斯它單抗)是一種能夠治療被稱作銀屑病的皮膚病的抗體。如今，根據(jù)一項最新的研究，來自美國加州大學(xué)圣地亞哥分校的研究人員發(fā)現(xiàn)它也能降低克羅恩氏病(Crohns Disease)的破壞性影響。相關(guān)研究結(jié)果于2023年10月18日刊登在New England Journal of Medicine期刊上?？肆_恩病一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥，病變呈節(jié)段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見，結(jié)腸和肛門病變也較多。本病還可伴有皮膚、眼部及關(guān)節(jié)等部位的腸外表現(xiàn)?？肆_恩病雖為良性疾病，但這種疾病也能夠?qū)е?/p>

16、嚴(yán)重性的并發(fā)癥，如腸道梗阻、膿腫、瘺管形成等。因其病因不明，至今仍缺乏十分有效的治療手段。目前克羅恩病面臨的最大問題是，雖然腫瘤壞死因子tumor necrosis factor，TNF抑制劑如英利昔單抗Remicade、阿達(dá)木單抗Humira和賽妥珠單抗Cimzia的使用取得了很好的治療效果，但三分之一的中重度克羅恩氏病患者并不對當(dāng)前利用TNF抑制劑進(jìn)行的治療方法產(chǎn)生反響，還有三分之一的患者只產(chǎn)生臨時的反響，這與患者自身產(chǎn)生針對藥物的特異性抗體以及上述抗體仍參與調(diào)解著人體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥的持續(xù)存在有關(guān)。因此尋找新的藥物，成功地治療身體對藥物產(chǎn)生抗性的患者十分重要。優(yōu)特克諾阻斷兩種導(dǎo)致炎癥的

17、蛋白：白細(xì)胞介素-12IL-12和白細(xì)胞介素-23IL-23。這一發(fā)現(xiàn)是為這些患者開發(fā)出新的治療方法而取得的一次重要進(jìn)步。作者小結(jié)：優(yōu)斯它單抗是一種阻斷T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞以及抗原提呈細(xì)胞上白介素-12和白介素23的亞基Tp40活性的單克隆抗體。該藥被批準(zhǔn)用于治療中度-重度斑塊狀銀屑病。該文介紹的是一項臨床2b期包括了526名疾病活動度評分在220-450分的克羅恩病患者在內(nèi)的隨機(jī)、撫慰劑對照、劑量范圍研究的實驗。參與實驗的克羅恩病患者在前期治療過程中對腫瘤壞死因子抗體的使用均未產(chǎn)生應(yīng)答。主動誘導(dǎo)治療為分別靜脈使用優(yōu)斯它單抗1、3、6mg/kg或撫慰劑，療程共8周。對優(yōu)斯它單抗產(chǎn)生應(yīng)答及未產(chǎn)生

18、應(yīng)答的患者被隨機(jī)單獨分配在第8周及第16周接受維持劑量的優(yōu)斯它單抗皮下注射，在第22周獲得了持續(xù)的效果。初級實驗終止點為治療6周獲得臨床應(yīng)答疾病活動指數(shù)評分由基線下降大于100分。第二實驗終止點為治療6周或22周獲得臨床緩解疾病活動指數(shù)評分小于150。與撫慰劑組相比較，使用優(yōu)斯它單抗6 mg/kg治療6周得到臨床應(yīng)答的比例明顯升高39.7% vs 23.5%；P = .005。同樣在治療22周獲得臨床應(yīng)答及臨床緩解的比例也明顯高于撫慰劑組獲得臨床應(yīng)答：69.4% vs 42.5%; P 5mm； SES-CD克羅恩病簡單內(nèi)鏡評分或CDEIS克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)4影像學(xué)證據(jù)證明疾病活動：存在

19、比照增強(qiáng)，影像學(xué)檢查提示存在潰瘍、水腫、腸壁增厚、或任意腸段的MaRIA磁共振疾病活動指數(shù)得分 72臨床特征：CDAI克羅恩病活動指數(shù) 1503腸道損傷：瘺管；膿腫；十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸存在狹窄；有因瘺管、膿腫、狹窄進(jìn)行手術(shù)治療病史；有進(jìn)行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療腸道狹窄的病史；在克羅恩病確診之后出現(xiàn)肛周瘺管及直腸狹窄，在確診前出現(xiàn)不歸納在內(nèi)。4激素應(yīng)用：之前或現(xiàn)在有使用激素治療的治療史。NEJM： Ustekinumab可減少克羅恩病的破壞性影響2023-10-29 17:23來源：丁香園 yy29152據(jù)加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究者報道，Ustekinumab是一個已經(jīng)被證實可用來治療銀屑

20、病的抗體，還可減少克羅恩病的破壞性影響。研究刊發(fā)在2023年10月18日的新英格蘭雜志上?？肆_恩是炎癥性腸病的一種類型，能導(dǎo)致一系列的不適病癥，包括腹瀉，腸道出血以及體重減輕，嚴(yán)重的并發(fā)癥有腸梗阻以及腸膿腫形成。臨床試驗說明ustekinumab (Stelara)治療能使中重度的克羅恩病患者病情緩解。加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院胃腸病學(xué)部的主任、本次研究的主要研究員Sanborn博士說道：我們在治療克羅恩病人時，對于抗腫瘤壞死因子抑制劑，如Remicade, Humira and Cimzia等耐藥的患者束手無策。而Ustekinumab能同時阻斷導(dǎo)致炎癥的白介素12和白介素23這兩個蛋白。這項研究

21、的發(fā)現(xiàn)為對TNF抑制劑耐藥的患者提供新的治療方案邁開了新的重要一步。TNF抑制劑能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)以及炎癥，而三分之一中重度的克羅恩病患者對于現(xiàn)有的TNF抑制劑治療無反響，另外三分之一的患者對TNF抑制劑治療僅有短暫性的反響。分布在12個國家的526名患者被納入此項隨機(jī)試驗，入選的患者年滿18周歲且已被確診為克羅恩病至少三個月。連續(xù)進(jìn)行36周的撫慰劑對照試驗，患者在研究起始階段予以靜脈內(nèi)注射ustekinumab，每隔8周進(jìn)行一次皮下注射。治療6周時即可看到明顯的效果。接受治療的病人中，出現(xiàn)5例嚴(yán)重感染病例，1例基內(nèi)幕胞癌皮膚癌的一種病例。加州大學(xué)圣地亞哥分校醫(yī)療系炎癥性腸病中心的主任Sand

22、born說道：基于這些鼓舞人心的初期結(jié)果，現(xiàn)在已經(jīng)開始接下來的三期臨床試驗，分單元1和單元2兩個局部。并且將對ustekinumab有治療反響的患者繼續(xù)進(jìn)行為期一年的治療，即三期維持實驗IM單元I。我們的目標(biāo)是提高臨床患者對藥物的治療反響以到達(dá)緩解病情，改善病人生活質(zhì)量。在美國約有70萬人罹患克羅恩病。目前尚無法治愈此病，并且屢次嚴(yán)重的發(fā)作后可能需要手術(shù)切除受累局部的大腸來緩解病情。TOP 3：酶抑制劑治療丙肝病毒感染本錢效益高增加蛋白酶抑制劑用于治療慢性丙型病毒感染三聯(lián)療法聚乙二醇干擾素-，利巴韋林聯(lián)用波西普韋或特拉匹韋的應(yīng)用大大提高了丙型病毒肝炎患者到達(dá)持久病毒學(xué)應(yīng)答的比例。然而，隨之而來

23、的是該種治療方案中可能存在的不良反響以及第一代蛋白酶抑制劑與其他藥物可能存在的藥物相互作用，以及治療費用的問題。為了比較三聯(lián)療法和二聯(lián)療法的本錢效益，歐洲的一個研究小組利用20年研究未治療的基因1型丙型肝炎病毒感染患者及2期肝纖維化患者的橫向研究數(shù)據(jù)建立了一個馬爾可夫決策模型用以評估5種丙型肝炎病毒感染治療策略的本錢效益?？煸u：結(jié)果強(qiáng)有力地證實了三聯(lián)療法治療慢性丙型肝炎病毒感染是一種高本錢效益的治療方案，特別是以快速病毒學(xué)應(yīng)答及IL28B的基因型為指導(dǎo)的臨床策略。Cost-Effectiveness of Boceprevir or Telaprevir for Untreated Patie

24、nts With Genotype 1 Chronic Hepatitis CCamm C, Petta S, Enea M, et al. Hepatology. 2023;56:850-860作者小結(jié)：增加蛋白酶抑制劑用于治療慢性丙型病毒感染波西普韋或特拉匹韋治療未治型1型慢性丙肝患者的本錢效益 三聯(lián)療法聚乙二醇干擾素-，利巴韋林聯(lián)用波西普韋或特拉匹韋的應(yīng)用大大提高了丙型病毒肝炎患者到達(dá)持久病毒學(xué)應(yīng)答的比例。然而，隨之而來的是該種治療方案中可能存在的不良反響以及第一代蛋白酶抑制劑與其他藥物可能存在的藥物相互作用。治療費用是另一項需要考慮的問題。是否三聯(lián)療法比二聯(lián)療法有著更高的本錢效益目前尚

25、不清楚。為了這個目的，歐洲的一個研究小組利用20年研究未治療的基因1型丙型肝炎病毒感染患者及2期肝纖維化患者的橫向研究數(shù)據(jù)建立了一個馬爾可夫決策模型用以評估5種丙型肝炎病毒感染治療策略的本錢效益。5種丙型肝炎病毒感染治療策略如下：方案1. 波西普韋應(yīng)答指導(dǎo)治療策略BOC-RGT：聚乙二醇長效干擾素-2b1.5ug/kg，每周1次，皮下注射+ 利巴韋林根據(jù)體重計算總劑量600-1400mg/天，分3次口服，此為PR引入期治療方法，之后服用波西普韋800mg，每天3次，聯(lián)合PR方案，三聯(lián)用藥24周，共用藥28周。之后假設(shè)到達(dá)持續(xù)快速病毒學(xué)應(yīng)答RVR：即8到24周均未測出丙型肝炎病毒RNA，那么三種

26、藥物均停用。假設(shè)未到達(dá)快速病毒學(xué)應(yīng)答即在第4周仍可測出病毒RNA，而到第24周測不出，繼續(xù)使用三聯(lián)藥物方案8周，之后再服用二聯(lián)PR藥物12周，之后停藥。方案2. 波西普韋-IL-28B基因型指導(dǎo)治療策略BOC-IL28B：慢性丙型肝炎病毒感染患者，首先檢測IL28B的基因型。補(bǔ)充資料：當(dāng)病毒基因型為對干擾素治療應(yīng)答欠佳的1b型時，假設(shè)IL28B基因上游單核苷酸多態(tài)性位點rs129798600為C/C型，那么為保護(hù)性基因型，病毒去除效果好；假設(shè)為C/T型或T/T型，那么病毒去除效果欠佳。假設(shè)為C/C基因型，那么干擾素+利巴韋林二聯(lián)經(jīng)典方案DT方案：聚乙二醇長效干擾素-2b 180ug皮下注射，每

27、周1次+利巴韋林，當(dāng)體重小于75kg那么劑量采用1000mg/天，假設(shè)體重大于等于75kg，劑量為1200mg/天治療48周。其中仍有20%C/C基因型治療失敗，復(fù)治首先采用4周DT方案治療，之后采用三聯(lián)用藥再服藥44周；假設(shè)為C/T型或T/T型，按照BOC-RGT方案治療。方案3. 波西普韋快速病毒學(xué)應(yīng)答指導(dǎo)治療策略BOC-RVR：PR引入期治療方案4周，之后到達(dá)快速病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)二聯(lián)用藥，其中85%到達(dá)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，未到達(dá)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答者繼續(xù)按照DT方案治療4周，之后繼續(xù)按照BOC-RGT方案治療44周。未到達(dá)快速病毒學(xué)應(yīng)答患者按照BOC-RGT方案治療。方案4. 特拉匹韋應(yīng)答指導(dǎo)治

28、療方案TRV-RGT：特拉匹韋750mg，一天3次，共服12周，之后到達(dá)快速病毒學(xué)應(yīng)答者即4周時到12周時均無法測出病毒RNA，之后聯(lián)用DT方案，三藥治療24周。假設(shè)未到達(dá)快速病毒學(xué)應(yīng)答者，三藥治療48周。療程中，假設(shè)12周時丙型肝炎病毒RNA水平大于1000IU/ml，或者丙型肝炎病毒RNA下降水平小于2log10，全部用藥終止。方案5. 特拉匹韋-IL-28B基因型指導(dǎo)治療策略TRV-IL28B：首先檢測患者IL28B基因型，假設(shè)為C/C型，那么采用DT方案治療48周，但仍有20%未到達(dá)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答者，進(jìn)行12周特拉匹韋+干擾素+利巴韋林治療后，繼續(xù)DT方案治療36周。假設(shè)基因型為C/T

29、型或T/T型，按照TRV-RGT方案治療。結(jié)果分析包括本錢、生存期延長的年數(shù)、增加的本錢/效果比值。其中特拉匹韋-IL-28B基因型指導(dǎo)治療策略及波西普韋快速病毒學(xué)應(yīng)答指導(dǎo)治療策略是其中臨床治療效果最好，其生存期改善延常年數(shù)分別為4.42年及4.04年，而且，上述兩種治療方案有著最高的本錢效益。作者觀點：這些結(jié)果強(qiáng)有力的證實了三聯(lián)療法治療慢性丙型肝炎病毒感染是一種高本錢效益的治療方案，特別是以快速病毒學(xué)應(yīng)答及IL28B的基因型為指導(dǎo)的臨床策略。美國?內(nèi)科學(xué)年鑒?雜志發(fā)表美國疾控中心對于丙型肝炎病毒篩查的最新指南：1945至1965年間出生的人群均應(yīng)行丙型肝炎病毒篩查。根據(jù)之前美國醫(yī)師學(xué)會的頂尖

30、雜志?內(nèi)科學(xué)年鑒?在線發(fā)布的文章的最新指南，不考慮其他危險因素，在1945年至1965年間出生的美國人都需要進(jìn)行丙型肝炎病毒的篩查。疾病預(yù)防控制中心也建議所有丙型肝炎病毒攜帶者都應(yīng)接受簡單的酒精篩查和干預(yù)，隨后丙型肝炎病毒感染及存在其他合并癥的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至適宜的治療護(hù)理機(jī)構(gòu)。在美國，有多達(dá)390萬的人群攜帶丙型肝炎病毒，該病毒可引起炎性反響和永久性肝損傷。攜帶者多見于1945年至1965年間出生的人群中，且約50%-75%攜帶者自身并不知情。感染丙型肝炎病毒后病程進(jìn)展緩慢，且嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險隨著時間的增長而升高，使得上述情況更需引起注意。指南制定者試圖找到一種篩查策略，希望能因此增加丙型肝炎病

31、毒攜帶者對自身狀況的了解。具體來說，這種基于出生年份的篩選策略希望可以把那些基于患病風(fēng)險的丙型肝炎檢測中呈假陰性的患者檢測出來。為此，研究者將1995年至2023年2月間發(fā)表的流行病學(xué)資料進(jìn)行了系統(tǒng)評價，以評估丙型病毒性肝炎的發(fā)病率及臨床預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，在1945年至1965年間出生的人群中丙型肝炎病毒陽性的比例高于總體人群。在兩組人群中，研究者找到了持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答與死亡率和肝癌發(fā)生率相關(guān)的強(qiáng)有力證據(jù)。疾病預(yù)防控制中心建議丙型肝炎病毒攜帶者接受簡單的酒精篩查和干預(yù)，因為飲酒會加快肝臟疾病的惡化。作者引用了一篇系統(tǒng)性綜述作為證據(jù)，該文章從2023年開始納入了22項隨機(jī)對照研究來評價簡單酒精干預(yù)與

32、無干預(yù)相比對減少飲酒的效果。該研究顯示，接受簡單戒酒干預(yù)的患者與無干預(yù)患者相比，每周酒精消耗量平均減少了38.42克。以往，疾病預(yù)防控制中心曾經(jīng)建議僅對健康狀況或生活方式指標(biāo)提示存在潛在感染的個人進(jìn)行抗體篩查。這些提示包括曾經(jīng)使用靜脈注射毒藥品、在1992年之前接受過輸血治療或進(jìn)行慢性血液透析的病人。由于患者對私人醫(yī)師的造訪有限和羞于談?wù)撐ｋU行為，使得基于危險因素的篩查難以實施，或許這就是造成疾病檢出率低的原因。2023年6月14日，賽德醫(yī)藥科技和阿馬里諾生物科技OTCBB：AMAR發(fā)表聲明，其產(chǎn)品在臺灣丙型肝炎病毒感染患者上進(jìn)行的劑量范圍2期臨床研究得到了陽性的結(jié)果。一共169名病人1b基因

33、型隨機(jī)地服用500或1500國際單位IU天然人干擾素(IFNa)口含片或相應(yīng)的空白片24周，接下來24周不服藥并進(jìn)行觀察。所有接受IFNa和Ribavirin注射24周的病人病毒感染情況都得到緩解。眾所周知，高劑量注射IFNa會導(dǎo)致重度骨髓抑制，進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少癥血小板減少。目前，在緩解丙型肝炎患者病毒感染的試驗中，試驗開始的時候，受試者在平均血小板數(shù)上沒有差異，60%的可評價個體的血小板數(shù)低于正常水平。然而，接受500 IU每天不是1500 IU的病人在24周，36周和48周時，與撫慰劑組相比，平均血小板數(shù)顯著增加。500 IU IFNa每天的受試者中，有顯著多百分比的人的血小板數(shù)上升到正

34、常水平。在試驗結(jié)束的時候，開始試驗時血小板數(shù)處于較低水平，給藥500 IU IFNa每天的受試者中有81%其血小板數(shù)到達(dá)了正常水平，而撫慰劑組只有42%。這次研究的主要目的是將丙型肝炎病人病毒的復(fù)發(fā)速度降低60%，從預(yù)期的撫慰劑組的50%到口服IFNa的20%。意向性治療分析結(jié)果說明，在試驗接近尾聲的時候，3組的復(fù)發(fā)速率相似。然而，我們觀察到一個有利的趨勢，通過測定纖維化指數(shù)，大約40%的受試者出現(xiàn)了輕微的肝纖維化結(jié)疤。而在這個亞群體中，試驗接近尾聲的時候，接受500 IU IFNa每天的HCV病人中只有12%遭遇了病毒復(fù)發(fā)，而撫慰劑組到達(dá)了32%，復(fù)發(fā)速率降低了63%。最終的詳細(xì)的研究報告在

35、第三個季度時將會公布，而在公布后的一個月將會公布所有的研究結(jié)果。當(dāng)我們進(jìn)一步進(jìn)行更多受試者的III期臨床試驗，得到的實際臨床效果是，口服IFNa完成誘導(dǎo)治療的患者，有效減輕了由注射IFNa引起的復(fù)發(fā)或可逆性血小板減少，1/2到2/3的HCV患者成功到達(dá)了病毒抑制的目的。這個結(jié)果表示，每年將有數(shù)以百萬計的患者將從這個經(jīng)濟(jì)的，副作用小的口服制劑中獲利。到目前為止，US FDA還沒有批準(zhǔn)任何口服藥物用在血小板減少癥的治療。臺灣，新臺北林口長庚醫(yī)院肝臟研究中心資深研究員Chau-Ting Yeh博士提交了這些陽性結(jié)果的摘要，這些摘要將在11月份在波士頓舉行的美國協(xié)會肝臟疾病研討會議上展示。約8000名

36、來自世界各地的肝病患者將參加這個年度會議。NAT REV：2023年丙型肝炎無干擾素療法進(jìn)展迅速?自然評論：胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)?雜志 Nat Rev Gastroenterol Hepatol在2023年二月版刊登了一篇關(guān)于丙肝無干擾療法IFN-free研究進(jìn)展的年度綜述，文章作者是來自德國漢諾威醫(yī)學(xué)院的Heiner Wedemeyer。在詳細(xì)闡述和總結(jié)無干擾素療法的研究現(xiàn)狀及未來展望之后，作者指出：是時候準(zhǔn)備辭別IFN了！隨著2023年首個丙型肝炎病毒HCV蛋白酶抑制劑的獲批，我們當(dāng)前正處于丙肝治療范式轉(zhuǎn)變的過渡階段。在未來3年內(nèi)，西方國家的絕大多數(shù)丙肝患者可能將接受與目前完全不同的藥物治療

37、。丙肝治療領(lǐng)域正在快速開展。鑒于這一領(lǐng)域的不斷變化，2023年丙肝患者的治療將變得極具挑戰(zhàn)性。目前有幾個問題還存在爭議。1哪些患者應(yīng)當(dāng)及時使用已有的藥物進(jìn)行治療？哪些患者可以等待至無干擾素療法的出現(xiàn)？無干擾素療法何時才出現(xiàn)，以及新的藥物是否具有良好的有效性和耐受性？無干擾素療法的費用如何？是否還存在可進(jìn)一步提高當(dāng)前所用藥物療效的其他備選方法？二十多年來，IFN-一直是慢性丙型肝炎抗病毒療法的根底藥物，根據(jù)HCV基因型、肝病進(jìn)展階段以及宿主遺傳背景的不同，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答SVR率在30-90%范圍內(nèi)。2然而，由于含IFN-療法與一系列不良事件相關(guān)，因此，IFN-只用于少數(shù)HCV感染個體的治療。3與

38、其他大多數(shù)持續(xù)性病毒感染不同， HCV感染是有可能治愈的。HCV僅在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)就能完成其生活周期不存在細(xì)胞核階段，因此，在不出現(xiàn)耐藥的情況下，有效地抑制病毒復(fù)制就能夠治愈被HCV感染的細(xì)胞。因此，改善丙肝療法的一個顯而易見的途徑就是聯(lián)合使用靶向HCV生活周期不同階段的新型直接抗病毒藥物DAAs。無干擾素療法取得初步成功事實上，在2023年時，就發(fā)表了首次概念驗證研究的結(jié)果，證明慢性丙肝患者通過無干擾素DAA聯(lián)合治療確實能夠?qū)崿F(xiàn)SVR。4該研究所涉及的藥物是HCV非結(jié)構(gòu)蛋白5A的抑制劑daclatasvir和HCV非結(jié)構(gòu)蛋白3的蛋白酶抑制劑asunaprevir。研究對象是感染基因1a或1b型HC

39、V病毒且先前對基于IFN-的療法無應(yīng)答的患者，這些患者接受PEG(聚乙二醇)-IFN-2a干擾素2a-ribavirin利巴韋林、daclatasvir和asunaprevir四聯(lián)療法或單獨使用daclatasvir和asunaprevir二者聯(lián)合治療，為期24周。四聯(lián)療法成功治愈了所有的10例HCV感染患者。鑒于無應(yīng)答者接受PEG-IFN-、ribavirin、telaprevir特拉匹韋或boceprevir波西普韋后治愈率之低，取得這一結(jié)果是非常卓越的。在daclatasvir和asunaprevir的無干擾素療法組，所有患者的HCV RNA都迅速降低，11例患者中有4例出現(xiàn)SVR，其中

40、的2例基因1b型HCV感染者成功去除病毒。在日本進(jìn)行的一項使用daclatasvir和asunaprevir進(jìn)行治療的研究也十分成功，這項研究只招收感染基因1b型HCV病毒的患者。5所有的10例先前對PEG-IFN-ribavirin療法無應(yīng)答的患者均在daclatasvir和asunaprevir治療后獲得SVR。無干擾素療法的關(guān)鍵進(jìn)展-在2023年，盡管某些無干擾素療法并沒有成功6，但也首次報道了無干擾素療法成功治愈慢性丙型肝炎病例4-在實現(xiàn)無干擾素療法之前，臨床醫(yī)生必須考慮現(xiàn)有療法的不良事件和本錢-效益關(guān)系9，并調(diào)整IFN療法以增加持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率7圖1 目前正處于研究階段的丙肝直接抗病

41、毒藥物無干擾素聯(lián)合療法包括先前測試過的無干擾素聯(lián)合療法無干擾素療法的局限性其他許多由DAAs聯(lián)合組成的無干擾素療法目前正處于臨床開發(fā)階段圖1。過去12個月所得到的數(shù)據(jù)凸顯出，單純聯(lián)合使用不同類別的DAA還不夠，抗病毒藥物的效力強(qiáng)弱以及其是否存在耐藥壁壘即能否抵抗耐藥才是防止治療失敗的關(guān)鍵。Zeuzem等人6研究了HCV蛋白酶抑制劑GS-9256和非核苷酸類聚合酶抑制劑tegobuvir的抗病毒活性，為期28天。在最初48小時的治療中，tegobuvir-GS-9256顯著降低HCV RNA水平，但在第7天時，大多數(shù)患者出現(xiàn)病毒學(xué)反彈。在15例患者中，只有1例直到第28天時仍維持病毒學(xué)抑制狀態(tài)。

42、在8例感染基因1a型HCV患者中，觀察到7例出現(xiàn)雙重病毒學(xué)耐藥。聯(lián)合使用ribavirin可與延遲病毒學(xué)失敗，但在4周后，13例患者中仍只有5例的HCV RNA水平小于25 IU/ml。相比之下，所有的14例接受含tegobuvir、GS-9256、ribavirin和PEG-IFN-2a四聯(lián)療法的患者均治療成功。從這一研究中可以得到幾個重要的結(jié)論，這些結(jié)論對于未來無干擾素療法的開發(fā)是非常重要的。首先，不推薦將兩種耐藥壁壘相當(dāng)?shù)颓铱共《拘Яτ邢薜腄AAs聯(lián)合應(yīng)用，這會導(dǎo)致在開始治療后的幾天內(nèi)就對兩種藥物都產(chǎn)生耐受。第二，在所有的慢性丙型肝炎口服無干擾素療法中至少對于弱DAAs來說，ribavi

43、rin仍發(fā)揮著重要作用。第三，在PEG-IFN-ribavirin療法中添加兩種DAAs是一個非常有效的做法，這或許會成為某些難治性患者的選擇。Raloxifene或可增加標(biāo)準(zhǔn)療法的應(yīng)答率在無干擾素療法成為現(xiàn)實之前，我們不得不使用現(xiàn)有的由PEG-IFN-、ribavirin和HCV蛋白酶抑制劑組成的標(biāo)準(zhǔn)療法。當(dāng)前慢性丙型肝炎治療中存在的一個關(guān)鍵問題是：是否所有患者都需要使用蛋白酶抑制劑，或者說，對于局部患者亞群來說，單純聯(lián)合PEG-IFN-ribavirin是仍然足以對抗HCV？在下文中，我們會發(fā)現(xiàn)，提高原標(biāo)準(zhǔn)療法的療效是非常重要的，這將降低對蛋白酶抑制劑的需求。日本學(xué)者對raloxifene

44、雷洛昔芬，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑能否提高標(biāo)準(zhǔn)PEG-IFN-ribavirin療法的應(yīng)答率進(jìn)行了探索。7這項試驗是在觀察到絕經(jīng)后婦女對基于干擾素療法的應(yīng)答率非常低的根底上開展的。研究人員將123名女性隨機(jī)分配至含或不含raloxifene60 mg每天的PEG-IFN-ribavirin治療組。對照組的SVR率為34%，而含raloxifene組達(dá)61%。那些接受含raloxifene療法的患者治療應(yīng)答率更高且復(fù)發(fā)率更低。作者推測，治愈率的顯著提高可能得益于raloxifene的抗氧化和抗脂質(zhì)過氧化活性。除此之外，raloxifene或許能在HCV生活周期的多個環(huán)節(jié)抑制HCV感染。8然而，仍需

45、要在其他人群以及三聯(lián)療法的根底上甚至是未來的無干擾素療法，進(jìn)一步開展撫慰劑對照試驗，以確證這些有意思的發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)有問題及未來展望有一個非常重要但仍尚未解決的問題就是：使用極其昂貴的telaprevir或boceprevir進(jìn)行治療是否物有所值？Camm及其同事9應(yīng)用了一個數(shù)學(xué)模型來解決這一問題，通過比較使用這兩種蛋白酶抑制劑的不同方法針對所有患者或只針對沒有攜帶有益基因型“IL28B-CC的患者。他們所研究的另一情況是：在接受PEG-IFN-ribavirin治療的前4周中，如果患者在這一引入階段實現(xiàn)快速病毒學(xué)應(yīng)答RVR，那么這局部患者將不起始boceprevir治療。在他們所應(yīng)用的模型中，三聯(lián)

46、療法能將生存期延長4年左右，而且本錢比較低。這一數(shù)據(jù)對于許多國家的那些支付者醫(yī)保覆蓋范圍的辯白是非常重要的。此外，這項研究為支持應(yīng)用本錢節(jié)約型療法只限于那些獲益最大的個體使用蛋白酶抑制劑提供了證據(jù)。在2023年4月由歐洲肝臟研究聯(lián)合會組織的國際肝病會議和11月美國肝病研究協(xié)會會議期間，公布了大量關(guān)于無干擾素療法的新研究數(shù)據(jù)。有一些研究證實了在無干擾素療法治愈HCV感染的可能性，甚至對于肝硬化患者或感染基因1a型或其他基因型HCV病毒的患者也是如此。值得注意的是，預(yù)計能夠到達(dá)非常高的應(yīng)答率。至2023年底，可能將會有3種以上含或不含ribavirin的不同類型DAA聯(lián)合方案出現(xiàn)在市場上。這將不會

47、成為開發(fā)HCV新療法的終點，因為目前還有至少有30-40種不同的新化合物正處于臨床試驗研究階段。是時候準(zhǔn)備辭別IFN了！TOP 2：多發(fā)息肉切除治療指導(dǎo)新指南高風(fēng)險腺瘤且無再發(fā)者，應(yīng)繼續(xù)接受5年1次的隨診與2006年公布的指南相比較，新指南中有2點值得注意。首先，新指南推薦的隨診期限不僅取決于患者最近一次結(jié)腸鏡檢查情況，還應(yīng)考慮之前發(fā)現(xiàn)新生瘤狀物生成的一次結(jié)腸鏡檢結(jié)果。第二點是關(guān)于鋸齒狀病損的隨訪周期在指南中第一次提出?？煸u：該息肉監(jiān)測隨診指南在原指南的根底上有所擴(kuò)展，適用于評估結(jié)腸鏡操作的質(zhì)量，防止過度醫(yī)療Guidelines for Colonoscopy Surveillance Aft

48、er Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal CancerLieberman DA , Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR. Gastroenterology. 2023;143:844-857息肉治療后結(jié)腸鏡長期監(jiān)測的指南：美國多社區(qū)工作組對于結(jié)直腸癌的一項更新共識作者小結(jié)：這是一項由美國多社區(qū)工作組更新發(fā)布的一項關(guān)于預(yù)防結(jié)直腸癌而進(jìn)行多發(fā)息肉切除的新指南。與2006年

49、公布的指南相比較，新指南中有2點值得注意。首先，新指南推薦的隨診期限不僅取決于患者最近一次結(jié)腸鏡檢查情況，還應(yīng)考慮之前發(fā)現(xiàn)新生瘤狀物生成的一次結(jié)腸鏡檢結(jié)果。根據(jù)發(fā)現(xiàn)瘤狀物的腸鏡結(jié)果，假設(shè)為低風(fēng)險腺瘤患者存在1個或2個直徑小于1cm的管狀腺瘤，且隨訪的第一個5年內(nèi)無再發(fā)腺瘤的患者可列入“平均風(fēng)險監(jiān)測人群，下次隨訪期限為10年。相反，高風(fēng)險腺瘤患者包含1個進(jìn)展期腺瘤或存在大于等于3個腺瘤且無再發(fā)者，應(yīng)繼續(xù)接受5年1次的隨診。第二點是關(guān)于鋸齒狀病損的隨訪周期在指南中第一次提出。一個小的無蒂鋸齒狀息肉 3 cm，但沒有“高危特點和“令人擔(dān)憂的特征存在，或經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查證實無囊壁結(jié)節(jié)。2主胰管存在管內(nèi)粘

50、液蛋白或管壁明顯增厚時推薦手術(shù)治療。3細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊液中出現(xiàn)可疑或陽性的腫瘤細(xì)胞。當(dāng)能夠耐受手術(shù)治療的患者存在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤時，需要有針對性的進(jìn)行切除，要求切除徹底，在冰凍切片快速病理診斷的切除標(biāo)本邊緣無腫瘤細(xì)胞殘留。手術(shù)包括了胰腺切除及周圍淋巴結(jié)清掃。當(dāng)患者具有側(cè)支導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤常見情況為在主胰管內(nèi) 3 cm，并無“高危特點或“令人擔(dān)憂的特征時，建議3-6月內(nèi)經(jīng)MRCP或超聲內(nèi)鏡檢查隨診。在青年患者中采用手術(shù)治療，隨診期限需要延長。假設(shè)無上述特征的小囊腫的隨診期限可以適當(dāng)延長，頻率減少2-3年復(fù)查一次，推薦采用MRI或CT進(jìn)行復(fù)查。作者觀點：這些更新的推薦指南為確定檢查方法及隨診周

51、期困難的情況進(jìn)行了分析，并提供了實際、可行性高但又不是絕對的處理意見。顯然，胰腺內(nèi)窺鏡操作醫(yī)師及外科醫(yī)師的專業(yè)技能均需進(jìn)行良好的評估。掌握好轉(zhuǎn)診的時機(jī)，適當(dāng)將患者轉(zhuǎn)診到杰出的大型醫(yī)療中心確?；颊呒皶r得到最適宜的監(jiān)測檢查及干預(yù)治療。胰腺癌治療有了新標(biāo)準(zhǔn)？2023-07-16 11:54來源：丁香園 mxt002023年6月28日西班牙巴塞羅那吉西他濱作為胰腺癌治療標(biāo)準(zhǔn)療法的歷史已經(jīng)超過15年了，雖然很多藥物進(jìn)行過很屢次臨床試驗，但是只有很少藥物的療效能夠勝過吉西他濱。圣弗朗西斯科州的加利福尼亞大學(xué)的內(nèi)科學(xué)教授、醫(yī)學(xué)博士Margaret A. Tempero說：“最近的胰腺癌臨床試驗出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。在

52、第十四屆世界胃腸道癌癥大會上，她說，使用FOLFIRINOX化療5-氟尿嘧啶，甲酰四氫葉酸，伊立替康和奧沙利鉑的無進(jìn)展生存期progression-free survival，縮寫為PFS和總生存期overall survival ，縮寫為OS均比吉西他濱要好。她說，這是“我們希望看到的很大進(jìn)步。這些結(jié)果來自于PRODIGE4-ACCORD 11試驗。相關(guān)文章發(fā)表在了去年的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2023年364卷1817頁-1825頁。該試驗共招募了342名轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：使用吉西他濱治療后，患者的中位總生存期為6.8月，而使用FOLFIRINOX治療的中位總生存期為11.1月；使用

53、后者治療的OS有明顯提高。PFS也明顯提高了，從吉西他濱的3.4月提高到FOLFIRINOX的6.4月。作者說：這是在轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中見到的最長的生存時間。治療新標(biāo)準(zhǔn)？那么FOLFIRINOX應(yīng)不應(yīng)該作為治療的新標(biāo)準(zhǔn)呢？在巴塞羅那大會上就這個問題展開了熱烈討論。醫(yī)學(xué)博士、哲學(xué)博士Marc Ychou來自法國蒙彼利埃Val D Aurelle Paul Lamarque癌癥防治區(qū)域中心Centre Regional de Lutte Contre le Cancer Val DAurelle - Paul Lamarque。他強(qiáng)調(diào)這是首次的幾個研究中顯示這些藥物的效果比吉西他濱單獨使用的效果更

54、好。他說，雖然在統(tǒng)計學(xué)上證明吉西他濱和厄洛替尼聯(lián)合使用的療效更好，并且聯(lián)合用藥已經(jīng)得到批準(zhǔn)，可以用作一線治療藥物，不過這種差異“在臨床效果上不顯著。不過，F(xiàn)OLFIRINOX療法的毒性比吉西他濱單獨使用時的毒性強(qiáng)。Tempero評論說：“FOLFIRINOX的毒性確實令人擔(dān)憂。他指出，比較嚴(yán)重的副反響是骨髓抑制和疲勞。不過，Ychou博士指出這些毒性“是可控的，尤其是在患者使用粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factors，縮寫為G-CSF進(jìn)行預(yù)防的時候。他說，患者的生活水平?jīng)]有出現(xiàn)下降。他指出，兩個治療組的總體健康狀態(tài)相似；實際上，吉西他濱治

55、療組出現(xiàn)符合定義的生活質(zhì)量下降的時間更短，可能是由于疾病進(jìn)展的緣故。他說：這些結(jié)果可以代表大多數(shù)的轉(zhuǎn)移性癌癥患者的情況。他得出結(jié)論，這中療法是75歲以下，身體狀況良好的低膽紅素低于膽紅素正常上限的1.5倍患者的“最好治療方法。Tempero博士更加慎重，她對這些結(jié)果的代表性表示疑心。該研究中包括的患者，只有很少人的胰頭出現(xiàn)病變；而在轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者群體中，該病變是出現(xiàn)最多的典型病變；因此，可能導(dǎo)致安放胰管內(nèi)支架的患者人數(shù)比實際情況少很多。胰管內(nèi)支架可能是感染的危險因素；在那些接受骨髓移植抑制的患者中，該危險因素的效果更加明顯。她說，這可能導(dǎo)致“無意識偏見。這篇發(fā)表在NEJM雜志上的文章是在法國

56、南希的Alexis Vautrin中心的醫(yī)學(xué)博士Thierry Conroy的帶著下完成的。他們下結(jié)論說FOLFIRINOX目前是以下患者的第一選擇：這些患者的年齡小于76歲，身體狀況良好美國東部腫瘤協(xié)作組評分【Eastern Cooperative Oncology Group score，縮寫為ECOG】為0或者1的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者。Tempero博士逐字引用了NEJM作者的這些結(jié)論。她說：“很明顯，文章作者認(rèn)為FOLFIRINOX并不是治療標(biāo)準(zhǔn)。她強(qiáng)調(diào)，作者們認(rèn)為這只是一種治療選擇。Tempero博士讓她的流行病學(xué)同事評估有多少轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者滿足作者提出的使用FOLFIRINOX進(jìn)行治

57、療的條件。他們依據(jù)各自研究中心的患者群體估計，大約40%的患者的年齡大于76歲，大約50%患者有膽道支架，20%的患者同時患有心臟病，另外，雖然不知道身體狀況良好的患者的比例，不過，她猜測大約有50%。Tempero博士說，“那么，很明顯，該療法并不是適合所有患者的標(biāo)準(zhǔn)療法。不過，她強(qiáng)調(diào)，該療法還是給一些患者提供了一種新的選擇，有選擇是“非常好的事情。在美國，F(xiàn)OLFIRINOX療法已經(jīng)開始進(jìn)入使用，不過很多治療中心對該療法進(jìn)行了修改，其中一些治療中心選擇去掉5-氟尿嘧啶，其他治療中心為了降低毒性選擇降低藥物劑量。不過，在觀眾們的舉手表決結(jié)果中可以看出，與這篇發(fā)表在NEJM雜志上的文章的觀點相

58、同，歐洲的臨床醫(yī)生堅持使用FOLFIRINOX療法。Ychou博士爭論說，并沒有證據(jù)支持這種改變從使用吉西他濱治療改為使用FOLFIRINOX進(jìn)行治療。醫(yī)學(xué)博士Elleen OReilly是紐約州紐約市的Memorial Sloan-Kettering癌癥中心的助理教授。他說，F(xiàn)OLFORINOCX 已經(jīng)用充足的數(shù)據(jù)說明了它比吉西他濱單獨用藥在轉(zhuǎn)移性胰腺癌治療上的優(yōu)越性。目前正在進(jìn)行局部晚期疾病的研究，以及如何將本藥用于復(fù)發(fā)疾病和輔助治療方面的研究。很快將有其他的化療選擇嗎？在該會議上，幾個發(fā)言人提到了目前正在進(jìn)行的nab-紫杉醇用于胰腺癌治療的3期臨床試驗研究，并對該研究的結(jié)果進(jìn)行了預(yù)測。該

59、研究的結(jié)果大約會在6個月后公布。之前的II期臨床研究結(jié)果顯示：使用nab-紫杉醇治療的患者的中位總生存期多于11個月。另一個III期臨床研究處在了最后階段。該療法之前的II期臨床研究結(jié)果也非常好，前途一片光明。正在進(jìn)行的這個III期臨床試驗研究的是靶向性作用于前列腺干細(xì)胞抗原prostate stem cell antigen，縮寫為PSCA的單克隆抗體藥物，該藥物的名稱為AGS-PSCA。其他正在研究的新的胰腺癌治療方法，而且OReilly博士在大會上也進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)的療法包括：靶向性作用于胰島素生長因子-1受體的藥物，比方MK-0646，AMG-479和OSI-906，以及靶向作用于hedge

60、hog信號途徑的藥物，包括GDC-0449/ vismodegib，IPI-926/saridegib和LDE225。第十四屆世界胃腸道腫瘤大會World Conference on Gastrointestinal Cancer，縮寫為WCGC胰腺癌患者：繼續(xù)治療抑或享受余生？2023-08-29 07:57來源：丁香園美國每年有45000人新診為胰腺癌。患者無論如何治療，大多在2年內(nèi)失去生命，幾乎沒有延長生存期的可能。根據(jù)癌癥的不同階段，化療、手術(shù)或放療等強(qiáng)有力的治療可能延長患者1個月至1年的生存期，不幸的是，這種受益很罕見。如果對這樣的情況了然于心，患者是否應(yīng)當(dāng)明知他們的日子不多了卻依然