醫(yī)學(xué)微生物學(xué)資料：病例3 金黃色葡萄球菌

1、病例3-金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌李月婷 劉玫汐生物學(xué)形狀呈球形，直徑0.5-1m,常呈葡萄串狀排列產(chǎn)生金黃色脂溶性色素革蘭氏陽性（G+）需氧或兼性厭氧圓形、表面光滑濕潤的不透明菌落。血瓊脂平板上產(chǎn)生-溶血觸酶和凝血酶陽性，可發(fā)酵甘露醇致病性凝血酶使纖維蛋白原變成纖維蛋白，導(dǎo)致血漿凝固。使血漿纖維蛋白包裹在菌體表面，逃避機(jī)體免疫，同時也使得細(xì)菌不易擴(kuò)散，故感染通常局限化葡萄球菌溶素溶解細(xì)胞，損傷白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、肝細(xì)胞等。殺白細(xì)胞素殺中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，死亡細(xì)胞引起膿栓加重組織損傷葡萄球菌腸毒素：食物中毒，嘔吐剝脫毒素：損傷新生兒皮膚胞間連接毒性休克綜合癥毒素-1：毒素休克綜合征傳染

2、通過直接接觸或污染物傳染。金葡常定植于人鼻前孔，醫(yī)院內(nèi)的手部接觸也是重要傳染途徑。人體對金黃色葡萄球菌有一定的天然免疫力，但當(dāng)皮膚黏膜發(fā)生損傷或機(jī)體抵抗力降低時易引起感染。金葡在葡萄球菌中毒力最強(qiáng)，易產(chǎn)生耐藥性，醫(yī)務(wù)人員的帶菌率可高達(dá)70%，為醫(yī)院感染的重要來源。癥狀侵襲性金黃色葡萄球菌侵入機(jī)體，引起局部組織、內(nèi)臟器官或全身性的化膿感染。局部組織：傷口化膿，蜂窩織炎，麥粒腫等內(nèi)臟：肺炎、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎等全身：敗血癥、膿毒血癥毒素性食物中毒：腸毒素燙傷樣皮膚綜合征：剝脫毒素毒性休克綜合征：毒性休克綜合癥毒素-1微生物學(xué)檢驗涂片染色：形態(tài)、排列方式、染色性分離培養(yǎng)：常用血瓊脂平板，甘露醇

3、高鹽瓊脂可用于金黃色葡萄球菌的選擇性分離培養(yǎng)血漿凝固酶實驗藥敏試驗對青霉素、金霉素、慶大霉素等高度敏感。易產(chǎn)生耐藥性。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林抗-內(nèi)酰胺酶的青霉素抗性的產(chǎn)生固有耐藥：染色體mecA基因編碼經(jīng)修飾的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a（轉(zhuǎn)肽酶），青霉素與該蛋白親和力很低，難以結(jié)合獲得性耐藥：質(zhì)粒編碼大量-內(nèi)酰胺酶使耐酶青霉素緩慢失活萬古霉素（Vancomycin）及替考拉寧（Teicoplanin）常用來治療MRSA，但也有抗性菌株患者癥狀分析田園 龍安吟患者，男，25歲。因“右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹1個月余，發(fā)熱10天”收入院?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛

4、、活動受限，未在意。10天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6，無寒戰(zhàn)。自覺右膝關(guān)節(jié)疼痛加重，并波及肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及左側(cè)膝關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、腫脹，偶有咳嗽，咳白色稀痰，痰中偶有血絲。在其他醫(yī)院住院治療。檢查發(fā)現(xiàn)WBC 32.71012/L，PLT 71109/L，ALT、膽紅素升高，RF陰性；痰涂片抗酸染色未查到結(jié)核桿菌；骨髓涂片顯示感染象，未見異型細(xì)胞，外周血見異常網(wǎng)狀細(xì)胞；肺CT顯示雙肺感染性病灶，雙側(cè)胸腔積液（以右側(cè)為顯著），診斷為惡性組織細(xì)胞病、肺內(nèi)感染。入院5天前應(yīng)用COMP方案（第1天第5天服用氫化可的松200mg/d；第1天時，服用長春新堿2mg/d；第2天時，服用環(huán)磷酰

5、胺1.2g/d；第3天時，服用甲氧蝶呤40mg/d）化療，聯(lián)合美羅培南、萬古霉素、氟康唑治療，效果不明顯，體溫波動于37.439.4，故收入院血液科診治，因病情繼續(xù)惡化而于翌日轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。既往史：6年前患急性腎炎，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。追問病史否認(rèn)近期皮膚軟組織受傷或蚊蟲叮咬史。入院查體：T 38，P 80次/分，R 30次/分，BP 140/90mmHg。意識清晰，精神差，抬入病房；全身皮膚輕度黃染，淺表淋巴結(jié)不大；左肺下部呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音，腹軟、不脹，腸鳴音為3次/分，右側(cè)臀部可見皮損3cm3cm。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛，活動時加重，皮膚

6、溫度正常。右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，活動受限，皮膚溫度高。關(guān)節(jié)以外的肢體部位沒有發(fā)現(xiàn)水腫，血液流動良好。輔助檢查：WBC 0.5109/L，Hb 65g/L，PLT 102109/L。血?dú)夥治觯簆H 7.503，PCO2 32.1mmHg，PO2 74.2mmHg，HCO3- 24.6mmol/L。ALT 135 IU/L，AST 60 IU/L，Cr 50mol/L，TBIL 141.3mol/L，DBIL 79.3mol/L。CEA 4.99g/L，CA125 71.5U/ml，NSE 24.79g/L，CA199 1.89U/ml。右膝關(guān)節(jié)和右肘關(guān)節(jié)X線片均可見軟組織密度降低影。胸部CT顯

7、示雙肺浸潤陰影，內(nèi)見空洞；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)明顯。血常規(guī)檢查項目含義正常值患者測量值病因WBC白細(xì)胞White blood cell count（4.0-10.0）109個/L32.71012個/L 嚴(yán)重升高感染會引起白細(xì)胞增高PLT血小板 blood plate（100300）109個/L71109個/L偏低溶血素會損傷血小板Hb血紅蛋白Hemoglobin男：120160g/L(12-16g/dL)女：110150g/L(11-15g/dL)65g/L偏低溶血素?fù)p傷紅細(xì)胞TBIL總膽紅素5.119.0 mol/L141.3 mol/L嚴(yán)重升高溶血紅細(xì)胞裂解，血紅素代謝釋放間接膽紅素DBIL

8、直接膽紅素0.07.32 mol/L79.3 mol/L嚴(yán)重升高肝臟將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素查體檢查項目含義正常值患者測量值病因P脈搏 Pulse成年人：7080次/分老年人：5560次/分80次/分正常R呼吸 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16到20次/分30次/分升高貧血導(dǎo)致攜氧量降低，產(chǎn)生氣短現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸急促BP血壓Blood Pressure120/80mmHg140/90mmHg正常肝功能檢查項目含義正常值患者測量值病因AST天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶）Aspartate transaminase040 IU/L60 IU/L偏高肝損傷（葡萄球菌溶素?fù)p傷肝細(xì)胞）ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶

9、Alanine aminotransferase040 IU/L偏高肝損傷腫瘤標(biāo)志物檢查項目含義正常值患者測量值病因CEA癌胚抗原carcino-embryonic antigen05.9 g/L4.99 g/L正常用于篩查早期胃癌、直腸癌、結(jié)腸癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌等CA125癌抗原125Cancer antigen 1250.135 U/ml71.5 U/ml略高用于卵巢、胃腸、結(jié)腸、子宮內(nèi)膜等早期癌癥篩查CA199癌抗原199Cancer antigen 1990.127 U/ml1.89 U/ml正常用于篩查早期胰腺癌，胃癌，結(jié)、直腸癌、膽囊癌等NSE神經(jīng)元特異性烯醇化酶Neuron

10、-specific enolase016 g/L24.79 g/L略高用于篩查早期小細(xì)胞癌、腎臟神經(jīng)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤等患者入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，未在意。自覺右膝關(guān)節(jié)疼痛加重，并波及肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及左側(cè)膝關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、腫脹類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？RF類風(fēng)濕因子Rheumatoid Factor陰性針對IgG FC片段上抗原表位的一類自身抗體，約90%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的RF呈陽性 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者10天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6，無寒戰(zhàn)。偶有咳嗽，咳白色稀痰，痰中偶有血絲。肺CT顯示雙肺感染性病灶，雙側(cè)胸腔積液（以右側(cè)為顯著）肺結(jié)核？

11、痰涂片抗酸染色陰性未檢測到結(jié)核桿菌 肺結(jié)核患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，發(fā)熱，肺部感染淋巴細(xì)胞瘤？骨髓涂片顯示感染相，未見異型細(xì)胞淺表淋巴結(jié)不大腫瘤標(biāo)志物未見明顯升高 淋巴細(xì)胞瘤右側(cè)臀部可見皮損3cm3cm白細(xì)胞升高貧血肝損傷 溶血性細(xì)菌感染 治療邵禹銘 馬麗媛治療方案一 COMP+美羅培南+氟康唑COMP方案（惡性組織細(xì)胞病治療）抗炎氫化可的松 200mg/d 第1天第5天抗腫瘤長春新堿 2mg/d 第1天環(huán)磷酰胺 1.2g/d 第2天甲氨蝶呤 40mg/d 第3天惡性組織細(xì)胞病組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞異常增生的惡性疾病淋巴和造血器官符合的癥狀發(fā)熱、咳嗽等肺部病變、胸腔積液、貧血不符合的癥狀無淋巴結(jié)腫大治療方案一 COMP+美羅培南+氟康唑美羅培南其對大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶水解作用具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性不宜用于治療對甲氧西林耐藥的葡萄球菌感染能夠穿透細(xì)胞壁，作用于青霉素結(jié)合蛋白氟康唑為廣譜抗真菌藥破壞細(xì)胞膜細(xì)胞壁胡亂試一試治療方案二-哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林- 半合成青霉素類抗生素他唑巴坦- 內(nèi)酰胺酶抑制藥對耐甲氧西林葡萄球菌無效有選擇地試一試膿液培養(yǎng)200ml革蘭氏染色涂片顯示陽性球菌藥敏實驗萬古霉素、替考拉