兒童社區(qū)獲得性肺炎診治

1、兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP)的診治1，CAP的臨床診斷依據(jù)2，CAP的病原學診斷 3，CAP病情嚴重程度的評價 4，CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議 5，CAP初始治療后評價和處理 目錄：現(xiàn)狀在我國，肺炎占兒科住院患者24.5%65.2%；5歲以下兒童每年105萬死亡病例中，死于肺炎者占30萬為此年齡組兒童第一位死因。 肺炎發(fā)病率死亡率高，治療要耗費大量醫(yī)療資源，廣泛存在濫用抗生素現(xiàn)象，濫用抗生素不僅是過度治療，還易產(chǎn)生耐藥，造成醫(yī)療資源浪費等社會問題。因此正確的評價患者的風險程度，選擇合理的處理措施是我們臨床醫(yī)師，流行病學專家和衛(wèi)生行政部門共同思考的問題。定義社區(qū)獲得性肺炎（CAP) 是指 無

2、明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的感染性肺實質(zhì) （含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括感染了具有明確潛伏期的病原體-而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 ，嚴格講是指未使用過抗生素，在醫(yī)院外獲得的肺炎。CAP和HAP的區(qū)別CAP住院48小時內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥，HAP住院48小時后出現(xiàn)的肺部炎癥，CAP與HAP的發(fā)生率7-8:1CAP的臨床診斷依據(jù)目前國內(nèi)無兒童CAP診斷標準，發(fā)熱咳嗽是標志性癥狀，WHO推薦以氣促作為診斷肺炎的重要指標， 1歲內(nèi)50,1-5歲40,5歲以上大于30，并除外發(fā)熱因素。下面是參考成人CAP診療指南： 1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重

3、，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2. 發(fā)熱=38度。3. 肺實變體征和（或）濕性羅音。 4 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 5 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等?？山⑴R床診斷。 病原學CAP常見病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲。支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細菌（如嗜肺軍團菌等）又稱非典型肺炎病原，以區(qū)分肺炎鏈球菌等典型肺炎病原菌。 CAP的病原學診斷（1）采集：須在

4、抗生素治療前采集標本。囑病人先行漱口，（2）送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此例），保存標本應在24h內(nèi)處理。 。（3）實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭氏染色。鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞25個/低倍視野，或二者比例70,年長兒（7歲）50及SPO92%,出現(xiàn)呼吸暫停呼吸困難，呼嚕音，嬰兒拒食，年長兒脫水。WHO推薦出現(xiàn)三凹征需要住院。意識水平下降，驚厥，發(fā)紺，呼吸增快，末梢循環(huán)不良，瘀點樣皮疹，體溫高于40 提示嚴重感染。多數(shù)研究亦認為血氧飽和度是評價CAP嚴重程度的重要指標。SPO2小于92% 則需要吸氧。胸部X線評估有研究表明：5

5、歲以下患兒伴高熱、外周血白細胞20.0109/L、全身他處無明確感染灶，也無肺炎體征者，若予以攝胸片，證實肺炎者約占25，3個月以下的嬰幼兒，如有發(fā)熱和呼吸增快，胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45和92；肺段實變的胸片特征往往不易與肺段不張相區(qū)分，肺段不張見于約25毛細支氣管炎患兒。6m RSV感染者引起大葉性或肺段實變較年長兒多見。臨床已確診肺炎而胸片無異常者極少見，但部分患者，如金葡萄菌肺炎早期癥狀重而X征象卻很少，但也有個別數(shù)小時內(nèi)即可發(fā)展成肺膿腫，部分肺炎鏈球菌肺炎始終不見肺部體征甚至病初不一定有咳嗽癥狀，而需X線確診。肺內(nèi)病變呈葉性、大灶性分布者，診斷細菌性肺炎或非典型微生物肺炎

6、的特異性高。胸片的隨訪肺炎的吸收、胸片陰影的消散、炎癥肺組織的修復是一個過程的。下列情況之一者應強調(diào)復查胸片：1.所有肺葉不張的CAP患兒應接受胸X線檢查的全程隨訪和觀察；2.有圓形病灶的CAP患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；3.癥狀持續(xù)者應隨訪胸片。但對急性無并發(fā)癥CAP患兒無復查胸片的價值，屆時患兒往往已無癥狀生化指標評估相對于臨床癥狀，生化指標更為客觀，這些指標不僅可以預測肺炎的嚴重程度，還有助于分辨病原體種類。CRP已經(jīng)廣泛應用于兒科門診鑒別細菌與病毒，CRP明顯增高意味著細菌感染，水平越高預后越差。對抗生素治療有指導作用，還可用來評價患者對治療的反應。但腺病毒流感病毒等也升高，所以需

7、要結合臨床征象和特點及其他實驗室檢查結果。SPO2測定：CAP死亡的危險性隨低氧血癥程度的加重而增加，因此國外學者推薦對每一位住院CAP患兒均必須檢測脈搏血氧飽和度，PCT降鈣素,目前已經(jīng)成為診斷膿毒癥和感染的重要指標，和CRP一樣對鑒別病原體種類有幫助，和預后明顯相關。血清尿素和電解質(zhì)，CAP患兒可存在抗利尿激素異常分泌，有研究顯示，CAP患兒入院時27存在低鈉血癥，其中68的低鈉血癥系ADH過渡分泌致稀釋性低鈉血癥，治療要點是限制水分攝入而不是補充鈉鹽。住院指征收住院的關鍵是低氧血癥。參考國外胸科學會、WHO和文獻觀點，結合我國實際情況，擬定下列指征。具備1項者可收住院：1.呼吸空氣條件下

8、，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）或中心性紫紺；2.呼吸空氣條件下，RR70次/min（嬰兒），50次、min（年長兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.持續(xù)高熱35d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴重貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病者；6.胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；7.拒食或并有脫水征；8.家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2個月齡以下CAP患兒。ICU的指征具備下列1項者1.吸入氧濃度（FiO2）0.6，SaO20.92（

9、海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意識障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。CAP的治療氧療1. 吸氧指征：海平面、呼吸空氣條件下SaO20.92。如以中心性青紫作為吸氧的提示，應結合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和RR70次/min等征象，并應注意有無嚴重貧血及外周循環(huán)等情況；2，給氧方法 可以選擇鼻導管、面罩、頭罩等方法，注意氣道分泌物的堵塞會影響吸氧效果。常規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用無創(chuàng)正壓通氣給氧。3對氧療患兒應至少4h監(jiān)測1次體溫、脈率、呼吸頻率和SaO2CAP的治療液體1輕度CAP

10、患兒不需要常規(guī)靜脈補液，飲水和攝食可以保證液體入量；2因呼吸困難或全身衰弱或難以喂食和吞咽者或頻繁咳嗽伴嘔吐以及可能誤吸者可經(jīng)鼻導管乳汁喂養(yǎng)，注意小嬰兒經(jīng)鼻導管可能影響呼吸，必須應用者 選擇盡可能小號的胃管。少量多次喂食可減輕對呼吸的影響3對不能進食者需予液體療法，總液量為基礎代謝正常需要量80。監(jiān)測血清電解質(zhì)，要辨認ADH異常分泌致稀釋性低鈉血癥的可能，予以糾正；4液體種類；510葡萄糖溶液與生理鹽水比例為45：1，補液速度應該是24h勻速，控制在5ml/（kg.h）以下；5患兒同時有中度以上脫水者，補液總量可先按脫水分度推薦量的1/22/3給予，含鈉溶液同樣應酌減【C】。CAP的治療糖皮質(zhì)

11、激素1CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征2下列情況下可以短療程（35d）使用糖皮質(zhì)激素；喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒敗血癥者（注：需在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素），有急性肺損傷或全身炎癥反應綜合癥者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應者。3糖皮質(zhì)激素的劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼松12mg/（kg.d）或琥珀酸氫化可的松510mg/（kg.d）或地塞米松0.20.4mg/（kg.d）。CAP的治療抗病原菌抗生素的指征：CAP抗生素治療應限于細菌性肺炎、支原體肺炎、和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎

12、是沒有使用抗生素指征的，但必須注意病毒、細菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性?？股氐倪x擇 ： 明確CAP的病原，才能使抗生素療法針對性強、治療效果好、治療費用低。但是，針對具體每一位CAP患兒，初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗生素。有效和安全是選擇抗生素的首要原則，CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議。（1）輕度CAP 可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。對13個月齡患兒：要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。對45歲患兒：除RSV病毒外，主要病原是肺炎鏈球菌SP、流感嗜血桿菌HI和卡它莫

13、拉菌MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至8090mg/（kg.d），也可以選擇阿莫西林/克拉維酸（7：1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應優(yōu)先考慮頭孢地尼口服。我國SP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇。對5歲18歲患兒：主要病原除肺炎鏈球菌SP、MC卡它莫拉菌外，非典型微生物病原學地位突出，可首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可口服四環(huán)素。若起病急、伴有膿痰，應疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量8090mg/（kgCAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議2重度CAP 應該住院治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗生素能夠覆蓋SP、

14、HI、MC、和SA；要考慮MP和CP病原。要考慮病原菌耐藥，我們可以首選下列方案之一，給藥：1阿莫西林/克拉維酸（2：1）或氨芐西林/舒巴坦（2：1）；2頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；3懷疑金葡菌（SA）肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選；4考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟；CAP的明確病原的抗菌治療建議肺炎鏈球菌：青霉素敏感肺炎鏈球菌(PSSP)首選青霉素，青霉素中度耐藥PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP)首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素。流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選

15、第23代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類。葡萄球菌：金黃色葡萄球菌MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第12代頭孢菌素。耐甲氧西林金葡菌MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)合用利福平。腸桿菌科細菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）：ESBLs-菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三 唑巴坦等，ESBLs+菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。產(chǎn)AmpC酶者可首選頭孢吡肟。銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦；危重者宜抗生素聯(lián)合治療，可選擇第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮或丁胺卡那，鑒于藥物可能引起不良反應，使用前

16、應告知家長、征得同意并簽署知情同意書。B組鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林。厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林。單核細胞增多性李司特菌：首選按阿莫西林、氨芐西林。嗜肺軍團菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平。百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素?？股赜盟幫緩胶头椒壳皣鴥?nèi)兒科普遍存在過多、過度地選擇靜脈給藥，其中相當壓力來自家長。要注意抗生素血清濃度和感染組織部位濃度，兒科普遍存在1d1次靜脈使用內(nèi)酰胺類抗生素尤其是在門診，這是不妥當?shù)?，不符合?nèi)酰胺類抗生素的藥效學，因為該類抗生素是時間依賴性抗生素，內(nèi)酰胺類抗生素除頭孢曲松

17、半衰期達69h、可以每日1用藥外，其余的半衰期均僅12h，必須每68h用藥1次，這類藥物還有大環(huán)類脂類，磺胺甲噁唑，萬古霉素，四環(huán)素，鏈霉素，克林霉素等，但阿奇霉素有強大的抗生素后效應可以每日給藥一次。氨基糖甙類和喹諾酮類，甲硝唑?qū)贊舛纫蕾囆运幬餄舛仍礁邭⒕试礁?。抗生素的?lián)合用藥對于重癥CAP或原因不明的CAP初始治療時刻聯(lián)合用藥，以增加藥物的協(xié)同作用，減少耐藥的產(chǎn)生。內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合大環(huán)類酯類，可以改善臨床癥狀和預后，已成兒童CAP經(jīng)驗治療方案。病情嚴重者可三代頭孢聯(lián)合萬古霉素。同一類如青霉素和頭孢應避免聯(lián)合?？股氐男蜇灟煼⊿ATSAT是指在感染初期階段經(jīng)靜脈途徑給予35d抗生素，待體

18、溫下降，咳嗽與呼吸道癥狀減輕，全身癥狀改善，飲食恢復后改為同類抗生素肌注或口服改為口服抗生素。在我國當前，SAT可以減少1日1次靜脈滴注內(nèi)酰胺類抗生素（除頭孢曲松外）的不妥當用法；可以減少醫(yī)療費用和衛(wèi)生資源的浪費。注意：改口服治療的同時可以考慮出院并SAT家庭治療抗生素療程 CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后35天，要充分考慮機體的免疫功能，要完整地評估組織修復能力，而不是單一依賴抗生素治療、無原則地延長其療程。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程，抗生素療程一般SP肺炎療程710d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎療程宜延長至2128d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程1421d，銅綠假單胞肺炎約需2128d，MP肺炎、CP肺炎療程平均1421d，個別需更長，嗜肺軍團菌肺炎2128d。應根據(jù)個體差異而確定其療程。CAP初始治療后評價和處理 初始治療48h后應做病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細胞和C反應蛋白的下降常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗生素療效評