2022年醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策調(diào)整管理方案范文

1、第7頁共7頁2022年醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策調(diào)整管理方案范文一、統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險1.繳費基數(shù)。按照“五險合一”的要求，將全市醫(yī)療保險費基數(shù)統(tǒng)一調(diào)整為：以全省在崗職工平均工資作為繳費基線；資總額低于上年度全省在崗職工平均工資_%的，以_%作為費基數(shù)。過渡期內(nèi)，靈活就業(yè)人群最低繳費基數(shù)由各地自行確定。2.繳費比例。全市統(tǒng)一執(zhí)行_%的繳費比例，其中單位_%個人_%；個人參保按_%的比例全部由個人繳費。3.繳費年限。全市統(tǒng)一執(zhí)行“男_年、女_年”的最低繳年限規(guī)定。目前與此規(guī)定不一致的轄市應(yīng)調(diào)整政策，采取“新新辦法、老人老辦法”的方式過渡到位。_個人賬戶。全市統(tǒng)一劃入標準：在職人員_周歲以下的本人上年度工

2、資總額的_%劃入，_周歲(含_周歲)以上按_%入；退休人員按本人上年度退休金總額的_%劃入。過渡期內(nèi)各地可根據(jù)基金收支平衡原則，自行確定個人賬戶劃入的比例。將個人賬戶分設(shè)為一級賬戶和二級賬戶，各地可參照市區(qū)政策拓展二級賬戶使用功能。過渡期內(nèi)，各地二級賬戶劃入的標可暫不同，但二級賬戶須可用于抵個人起付標準和個人先付用，并實行“即時結(jié)算”。5.起付標準。國發(fā)_號_建立城職工基本療保險制度的決定明確“起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昃べY的_%左右”。過渡期內(nèi)，轄市可參照市區(qū)起付標準的例，將固定值起付標準換算成適當比例。6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，統(tǒng)一各項待遇策。參保人員發(fā)生醫(yī)療費用先從一

3、級個人賬戶支付，用完后，入社會統(tǒng)籌基金起付標準。在起付標準以內(nèi)，由個人支付；超起付標準以上的部分，由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付。門診醫(yī)療費用根據(jù)引導(dǎo)“小病在基層”的要求，按等級醫(yī)確定支付比例；過渡期內(nèi)，各等級醫(yī)院的支付比例由各轄市根當?shù)貙嶋H情況確定。住院醫(yī)療費用根據(jù)公平保障的原則，全市統(tǒng)一為：超過起標準以上的部分，分_元(含_元)以內(nèi)、_元以至_元(含_元)兩段，由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同付。過渡期內(nèi)，統(tǒng)籌基金和個人分擔的比例暫由各轄市自行確定。_個人自付封頂。各轄市應(yīng)建立基本醫(yī)療保險個人自付封政策。過渡期內(nèi)，個人自付封頂線可根據(jù)各地實際情況自行確定。8.大病醫(yī)療統(tǒng)籌。籌資標準由各地按收

4、支平衡原則自行定。凡大病統(tǒng)籌繳費滿_年(含_年)以上的參保人員，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用在超過統(tǒng)賬保險封頂線以上部分，由大統(tǒng)籌資金支付_%，個人支付_%。實行大病待遇與繳費年限鉤的辦法：大病統(tǒng)籌繳費年限不足_年的，最高限額_萬元，每差一年，最高限額即下降一萬元。9.自費醫(yī)療保障。全市統(tǒng)一建立自費醫(yī)療補充保險制度，參保人員住院時的制度外醫(yī)療費用進行補償。二、居民基本醫(yī)療保險將居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌行，全市實行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，執(zhí)行統(tǒng)一的居民保籌資和居民及財政的籌資比例。建立門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療費用補償比例由各地自行確定。院醫(yī)療費用補償為簡化政策，待遇分段應(yīng)與統(tǒng)

5、賬保險一致，即為_元(含_元)以內(nèi)、_元以上至_元(含_元)、_元以上至封頂線三段。補償比例按基金收支情況暫不統(tǒng)一，但在縣、鄉(xiāng)兩級政策范圍內(nèi)住院費用支付比例應(yīng)達_%，年度基金最高支付限額應(yīng)不低于城居民年收入的8倍。建立居民醫(yī)保(新農(nóng)合)與統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險之間的級通道和接口。原參加當?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(新農(nóng)合)的居(農(nóng))民可自愿按規(guī)定補繳差額后轉(zhuǎn)換成統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險，按定轉(zhuǎn)續(xù)前參保年限可以視同并連續(xù)計算為統(tǒng)賬保齡。在校學(xué)生除籌資外，補償待遇政策與一般居民一致。三、社會醫(yī)療救助各轄市在對救助對象實行救助參保的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療救助醫(yī)療保險實行一體化運行。全面實現(xiàn)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療險的銜接，

6、利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)“即醫(yī)即助”。四、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌籌資標準和個人賬戶劃入標準由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：帶藥品費用全部報銷；搶救時目錄外藥品費用報銷_%乙類診療項目的個人先付比例由_%降為_%。五、1-6級殘疾軍人醫(yī)療保障籌資標準和個人賬戶補足標準由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：在統(tǒng)賬醫(yī)保(含大病)待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)賬和大病的個人付費用、帶藥品費用全部報銷，用于搶救的目錄外藥品費用銷_%；床位費最高報銷_元/床日。六、公務(wù)員醫(yī)療補助全市統(tǒng)一執(zhí)行：住院時自費費用報銷_%。過渡期內(nèi)，繳標準、個人賬戶增劃比例、制度內(nèi)個人支付封頂線，可根據(jù)基收支平衡原則及當?shù)貙嶋H情況自行確定。2022年醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策調(diào)整

7、管理方案范文（二）為進一步完善我市社會保障體系，增強醫(yī)療保險基金抗風險能力，更好地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷服務(wù)，根據(jù)國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案要求，結(jié)合我市實際，制定本方案。一、目標任務(wù)按照國家和省要求，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展狀況和社會保險市縣(市、區(qū))兩級經(jīng)辦的實際，從年起實行基本醫(yī)療保險(含大額醫(yī)療費用補助，下同)市級統(tǒng)籌。二、統(tǒng)一政策標準(一)按照市人民_完善基本醫(yī)療保險制度_(政發(fā)_號)要求及有關(guān)規(guī)定，全市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實行統(tǒng)一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。(二)藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施及收費標準和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關(guān)規(guī)定，全市執(zhí)

8、行統(tǒng)一辦法。(三)基本醫(yī)療保險政策和經(jīng)辦管理辦法，由市人民政府或授權(quán)市人力資源和社會保障局及相關(guān)部門依據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定統(tǒng)一制定和調(diào)整。各縣(市、區(qū))不得另行制定或調(diào)整基本醫(yī)療保險政策和管理辦法。三、統(tǒng)一基金管理基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。(一)全市按規(guī)定統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)、決算。市人力資源和社會保障部門根據(jù)擴面計劃、參保人數(shù)、籌資標準，編制收入預(yù)算；根據(jù)政策規(guī)定，參照上年度參保人員住院率、基金支付等情況，按照醫(yī)療保險以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，編制支出預(yù)算；根據(jù)政策規(guī)定、服

9、務(wù)協(xié)議和結(jié)算方式，參照實際收支等情況，進行收支決算。(二)每年的基本醫(yī)療保險擴面征繳計劃，由市人民政府按擴面進度和籌資標準等指標核定后下達各地。各地征收任務(wù)缺口和應(yīng)由各縣(市、區(qū))承擔的有關(guān)補助資金，由同級財政足額到位。建立擴面征繳獎懲激勵機制，具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。(三)全市基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一實行財政專戶管理?；踞t(yī)療保險基金財政專戶由市財政部門會同市人力資源和社會保障部門共同管理。(四)基本醫(yī)療保險基金支出嚴格按照國家、省、市的規(guī)定支付，不符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，統(tǒng)籌基金不予支付。(五)各地實行市級統(tǒng)籌前結(jié)余的基本醫(yī)療保險基金作為市級統(tǒng)籌基金，用于各地當年

10、基金出現(xiàn)缺口時的調(diào)劑。調(diào)劑使用時，必須報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。(六)建立基本醫(yī)療保險風險儲備金制度。基本醫(yī)療保險風險儲備金按當年基本醫(yī)療保險基金征收的_%提取，基本醫(yī)療保險風險儲備金總額達到基本醫(yī)療保險基金年度征收額的_%后，不再提取?；踞t(yī)療保險風險儲備金的管理使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。四、統(tǒng)一經(jīng)辦管理醫(yī)療保險經(jīng)辦管理由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同經(jīng)辦、分級負責。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的貫徹落實、市級統(tǒng)籌的_實施和監(jiān)督檢查，具體承擔全市基本醫(yī)療保險基金的收支預(yù)決算，以及市本級的經(jīng)辦管理。各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責本地基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理，配合市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險基金的收支預(yù)決算工作。各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實行雙重管理，以縣(市、區(qū))為主，其主要負責人的任免須報市