醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1.醫(yī)院質(zhì)量方針：以病人為中心以質(zhì)量為保證和諧誠信安全高效科學(xué)進(jìn)展醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)：1.1.醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)總達(dá)標(biāo)率為95%以上；1.2.病人中意度達(dá) 98%以上；1.3.每年開展新技術(shù)、新項(xiàng)目許多于60 項(xiàng)；努力把醫(yī)院建設(shè)成為腫瘤特色鮮亮省內(nèi)先進(jìn)的大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。質(zhì)量指標(biāo)：2.1. 臨床醫(yī)療：病床使用率 8593% （2009 年實(shí)際為 109.2%）病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 19 次/年（ 2009 年實(shí)際為 20.3 次）平均住院日 15 天（ 2009 年實(shí)際為 14.7 天）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 3 天入出院診斷符合率 95入院三日確診率 95手術(shù)前后診斷符合率

2、95臨床要緊診斷、病理診斷符合率 60急危重癥搶救成功率 80治愈好轉(zhuǎn)率 90無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 9712.甲級(jí)病案率 90，無丙級(jí)病歷院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)刻 10 分鐘單病種治愈好轉(zhuǎn)率 （達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)） 在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平單病種死亡率、 單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率 （低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值單病種治療費(fèi)用操縱不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用手術(shù)、麻醉、專門檢查、專門治療履行患者告知率100臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100法定傳染病報(bào)告率 100住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率 100， 培訓(xùn)合格率 90完成指令性醫(yī)療救援任務(wù) 100。重大醫(yī)療過

3、失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100。本年度內(nèi)無醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任或要緊責(zé)任的二級(jí)以上醫(yī)療事故發(fā)生。醫(yī)療投訴操縱在 3以下。2.2. 急診：急救物品完好率 100急診留觀時(shí)刻 72 小時(shí)2.3. 門診：處方合格率 95合格病歷率 90一般門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 60掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)刻 8 分鐘2.4. 護(hù)理：31.實(shí)際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1：0.432.基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90%33.危重患者護(hù)理合格率 95%34.護(hù)理文件書寫合格率 95%35.急救物品完好率100%36.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%37.無護(hù)理事故發(fā)生，操縱護(hù)理嚴(yán)峻差錯(cuò)每百張床

4、0.5%。38.護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)考核合格率達(dá)到100%，專業(yè)技能培訓(xùn)率 90%。39.年內(nèi)完成本院護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)2 項(xiàng)。在地（市）級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議或刊物上交流發(fā)表論文8 篇，市級(jí)以上科研立項(xiàng)2 項(xiàng)。2.5. 醫(yī)院感染：院感漏報(bào)率 15%醫(yī)院感染率 10醫(yī)院感染現(xiàn)患率 10醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 96%清潔手術(shù)切口感染率 1.5清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 97%醫(yī) 技：功能科：腦電、 心電圖出具報(bào)告時(shí)刻分鐘超聲檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)刻分鐘病理科：術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)刻 30 分鐘石蠟切片診斷正確率 98%冰凍切片與石蠟切片診斷符合率 96%細(xì)胞學(xué)診斷率 96%常規(guī)切片質(zhì)量優(yōu)良

5、率 90%醫(yī)學(xué)影像科：一般光攝片甲級(jí)率 40，廢片率 3%檢查陽性率 70檢查陽性率 70大型光機(jī)檢查陽性率 70急診醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限 30 分鐘大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)刻48 小時(shí)檢驗(yàn)科：臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ 120）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄揭陨霞?xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率 80血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)刻 30 分鐘64. 生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)刻6 小時(shí)細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)刻 4 天輸血科：開展成分輸血比例 85輸血適應(yīng)癥合格率 9

6、0藥劑科：處方調(diào)配差錯(cuò)率 1/100000中藥調(diào)劑稱量，飲片誤差 5%藥品采購供應(yīng)合格率 100%藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 45營養(yǎng)科：72.治療飲食就餐率 100%2.7. 麻醉科：麻醉死亡率 0.022.8. 科研、教學(xué)、連續(xù)教育74.每年開展新技術(shù)、新項(xiàng)目許多于60 項(xiàng)75.職工連續(xù)教育普及率90%2.10. 綜合指標(biāo)：物價(jià)檢查，物價(jià)符合率 100%年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身損害等）為零醫(yī)療質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：3.1. 臨床醫(yī)療質(zhì)量治理：臨床醫(yī)療質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量治理組織建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量治理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量治理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量

7、和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作。醫(yī)療質(zhì)量治理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量治理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)判醫(yī)療質(zhì)量治理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量治理和諧機(jī)制。建立醫(yī)療質(zhì)量治理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事治理委員會(huì)、醫(yī)院感染治理委員會(huì)、病案治理委員會(huì)、輸血治理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)治理和護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量治理等有關(guān)咨詢題。全程醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和連續(xù)改進(jìn)制定醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和連續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提升全員醫(yī)療質(zhì)量治理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。

8、強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、差不多知識(shí)、差不多技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。核心制度治理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)治理制度、術(shù)前病例討論與大手術(shù)上報(bào)審批制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與治理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入制度等。加大醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療治理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量治理制度化。新入院病人48 小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；每月抽查首次主任（副主任）

9、醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情形，抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血治療談話、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情形。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量操縱、安全信息治理數(shù)據(jù)庫，有效防范、操縱醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)覺醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療打算，并進(jìn)行定期評(píng)估，按照患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。加大運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提升醫(yī)療質(zhì)量，保證治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加大護(hù)理治理。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指

10、導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提升搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)漏報(bào)。按手術(shù)診療治理有創(chuàng)診療操作。開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控治理。手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療打算，并進(jìn)行定期評(píng)估，按照患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)治理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。加大圍手術(shù)期質(zhì)量操縱，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀看及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者預(yù)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同

11、意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或托付人。術(shù)后：觀看及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)覺并發(fā)癥并妥善處理。提升術(shù)前診斷與病理診斷相符率。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉預(yù)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀看。加大運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提升醫(yī)療質(zhì)量，保證治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加大護(hù)理治理。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。有危重病人搶救流程， 規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)， 提升搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)漏

12、報(bào)。采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。工作效率（平均住院日）：進(jìn)一步加大住院治理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為基礎(chǔ)指標(biāo)，主動(dòng)縮短平均住院日和術(shù)前住院等待日，加快床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費(fèi)用。病歷質(zhì)量治理： 貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、病歷書寫差不多規(guī)范（試行） 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定 醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量治理體系，科室建立病歷質(zhì)量操縱小組，醫(yī)院成立病案委員會(huì)。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)判、反饋制度，提升甲級(jí)病歷率。 加大運(yùn)行病歷的監(jiān)控

13、與治理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量操縱。各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷質(zhì)量操縱，科主任負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，病案室負(fù)責(zé)對(duì)終末質(zhì)量的考核，加大病歷書寫的質(zhì)量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理考核。依據(jù)本院病歷質(zhì)量治理獎(jiǎng)懲實(shí)施方案。病案治理：建立病案治理制度并組織落實(shí)。 嚴(yán)格執(zhí)行病案治理制度，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)、完整、規(guī)范，有統(tǒng)計(jì)分析。正確地為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供所需資料。嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度。 為醫(yī)療、教學(xué)、科研

14、提供有關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定愛護(hù)患者隱私。單純病種質(zhì)量操縱醫(yī)務(wù)科每月組織科主任秘書、單病種質(zhì)控人員，進(jìn)行操縱。實(shí)施方法：每月組織科主任秘書對(duì)急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內(nèi)障、急性ST 段抬高心肌梗死、打算性剖宮產(chǎn)、 8 個(gè)病種的病歷進(jìn)行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進(jìn)行分析匯總，形成質(zhì)量報(bào)告，上報(bào)主管院長，同時(shí)將檢查信息及時(shí)反饋給有關(guān)科室，以達(dá)到連續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療技術(shù)治理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)

15、診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，同時(shí)具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 醫(yī)療技術(shù)治理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)判制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。 具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能阻礙到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情形進(jìn)行全程追蹤治理和評(píng)判，及時(shí)發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以幸免醫(yī)療技術(shù)

16、風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意愛護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取有關(guān)費(fèi)用。護(hù)理質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：健全的護(hù)理治理組織體系，責(zé)任明確： 按照醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理治理組織體系。 護(hù)理治理部門實(shí)行目標(biāo)治理責(zé)任制，職責(zé)明確。努力完成任期護(hù)理治理目標(biāo)及年度打算。 護(hù)理治理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情形，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與和諧機(jī)制。 護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量治理。進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量治理方案，加大質(zhì)量

17、治理，健全落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，保證質(zhì)量達(dá)標(biāo)，杜絕等級(jí)事故，力爭不發(fā)生嚴(yán)峻差錯(cuò)。 每月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量檢查（包括病房治理、護(hù)理病歷質(zhì)量、安全醫(yī)療、專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離等，專門是差錯(cuò)的防范），并定期分析總結(jié)，改進(jìn)提升。護(hù)理人力資源治理： 對(duì)護(hù)士的治理有明確的規(guī)定。 對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。 對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。 有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。 有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)打算。加大護(hù)理人員“三基”考核，合格率要達(dá)到 100。建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技

18、術(shù)操作規(guī)程： 有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程手冊(cè)，并保證實(shí)施。 護(hù)士知曉并落實(shí)有關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。 各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法和連續(xù)改進(jìn)方案： 建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。 建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成效評(píng)判，并體現(xiàn)在連續(xù)改進(jìn)的過程中。 按照病歷書寫差不多規(guī)范（試行） 進(jìn)行護(hù)理文件書寫，進(jìn)一步完善與規(guī)范護(hù)理文書書寫，強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進(jìn)行護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)判。 有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的治理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，提升護(hù)士的?？萍夹g(shù)水平和應(yīng)急

19、能力。臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，緊密觀看患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保證患者安全和提升護(hù)理工作質(zhì)量。 臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私愛護(hù)的責(zé)任。 基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。 護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。 對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。 緊密觀看患者病情變化，按照要求正確記錄。保證對(duì)危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量： 對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。 護(hù)理治理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手

20、術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)治理，定期檢查、改進(jìn)。 能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。 保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。 保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。 建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和治理制度： 建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和治理制度。 完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量治理制度， 如各類導(dǎo)管脫落、 患者跌倒、壓瘡等。 能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)判的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。手術(shù)室與中心供應(yīng)室的治理： 手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的要求。 制定并實(shí)施有關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。醫(yī)院

21、感染治理與連續(xù)改進(jìn)：按照國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實(shí)醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與操縱的要求。及時(shí)搜集與學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)傳染病的防治信息，采納多種形式，定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測和報(bào)告制度。加大對(duì)醫(yī)院感染操縱重點(diǎn)部門的治理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。按規(guī)定能夠重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。合理使用抗菌藥物，每月開展耐藥菌株監(jiān)測與藥

22、敏試驗(yàn)。將監(jiān)測統(tǒng)計(jì)結(jié)果以簡報(bào)形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加大合理用藥，力爭達(dá)標(biāo)。每月檢查科室醫(yī)院感染上報(bào)情形、一次性醫(yī)療用品的使用治理、消毒器械的使用治理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。傳染病治理： 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和操縱傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 有防疫科專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告。 感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定。急診質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道” ，急診服務(wù)及時(shí)、

23、安全、便利、有效。及時(shí)同意各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24 小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過小時(shí)。急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。加大運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的內(nèi)容。急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。3.1.4.6. 急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。3.1.4.7. 應(yīng)診搶救工作及時(shí)，從分診到開始搶救、處置時(shí)刻不超過5 分鐘， 10 分鐘內(nèi)完成危重患者診療處置。3.1.4.8. 各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。進(jìn)修醫(yī)師及低年

24、資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行。重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：設(shè)置符合效益原則， 人力資源配置專業(yè)化， 保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀看患者病情變化。嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。加大運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的內(nèi)容。設(shè)備、設(shè)施以及有關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。門診質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提升門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加大門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次

25、門診處方、門診病歷質(zhì)量。三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。提升門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核。麻醉質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：麻醉安全治理，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉預(yù)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀看等。切實(shí)貫徹落實(shí)麻醉科工作制度。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉人員上崗培訓(xùn)規(guī)定，提升麻醉技能。每周抽查各項(xiàng)麻醉質(zhì)控內(nèi)容：麻醉成效及麻醉期治理、診斷與處理準(zhǔn)確率。術(shù)前術(shù)后麻醉訪視情形。麻醉記錄單填寫等情形。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。血液凈化質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。切實(shí)貫徹透析室工作制度和崗位職責(zé)并落實(shí)，

26、有各種風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案和質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行醫(yī)院感染治理制度與工作程序。透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合血液透析技術(shù)治理規(guī)范要求。高壓氧治療質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，制度健全，職責(zé)明確，操作人員、愛護(hù)人員須經(jīng)培訓(xùn)，人員持證上崗。嚴(yán)格高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)師診療方案與醫(yī)囑，工作流程及記錄完整。有處理醫(yī)用氧艙突發(fā)事件的方案和流程，并定期組織演練，康復(fù)治療治理與連續(xù)改進(jìn)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)。人員配備及其資質(zhì)符合要求；診療場所及床位設(shè)置滿足工作需要；設(shè)備及器材配備符合有關(guān)規(guī)范。建立健全康復(fù)醫(yī)學(xué)科、各診療部門治理制度、診療規(guī)

27、范和人員崗位職責(zé)并落實(shí)。有質(zhì)量操縱體系，診斷、評(píng)判與治療流程和規(guī)范3.2. 醫(yī)技質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：醫(yī)技科室要狠抓室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)的落實(shí)，室間質(zhì)評(píng)要達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。病理質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：病理工作能夠滿足臨床工作需要。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理治理制度。建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。努力提升冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊儲(chǔ)存符合規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，加大對(duì)有毒及易燃、易爆物品保管。努力提升患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)中意度。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：

28、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供小時(shí)急診檢查服務(wù)。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范， 實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)， 開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)判。如：常規(guī) X 線、 CT、 MR 與手術(shù)病理診斷對(duì)比分析。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。環(huán)境愛護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)學(xué)影像科統(tǒng)一治理體系，實(shí)行醫(yī)學(xué)影像科主任對(duì)常規(guī) X 線、CT、MR 、與放射診斷及有關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和治理。醫(yī)技人員相應(yīng)固定?？浦魅味ㄆ谥鞒諧T、MR 、常規(guī) X 線診斷統(tǒng)一讀片。嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備修理保養(yǎng)制度。努力提升患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像

29、部門服務(wù)中意度。檢驗(yàn)質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全治理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一治理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室治理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染操縱和生物安全要求。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。落實(shí)全面質(zhì)量治理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。室間質(zhì)控：主動(dòng)參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血

30、液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)判活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。開展項(xiàng)目結(jié)果正確， 無明顯誤差及漏檢。 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、 準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期儲(chǔ)存，報(bào)告單有專人審核。加大對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的治理。檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和儲(chǔ)存符合要求，結(jié)果有信息反饋，有危險(xiǎn)值登記記錄。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)剔除經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。努力提升患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)中意度。輸血質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血治理方法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)

31、規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。具備為臨床提供小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。制定臨床輸血治理規(guī)范。定期召開輸血治理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提升成份輸血率。建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。制定、實(shí)施操縱輸血感染的方案， 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。把握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。儲(chǔ)血冰箱定期消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。定期檢查血液出入庫記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行大劑量輸血審批手續(xù)（一次用血、備血2000 毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。輸血用器材必須

32、符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證） 。努力提升患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)中意度。藥事質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：貫徹落實(shí)藥品治理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事治理暫行規(guī)定 、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方治理方法等有關(guān)規(guī)定。有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量治理規(guī)范、考核方法并連續(xù)改進(jìn)。藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事治理機(jī)制。藥學(xué)部門布局合理，治理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)治理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)處方合理性審核，參與查房、會(huì)

33、診等。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)判，開展藥物安全性監(jiān)測，專門是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，主動(dòng)推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。加大對(duì)專門治理藥品的治理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。藥事委員會(huì)每年至少召開四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施方法。定期公布臨床用藥

34、信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情形。藥品帳物相符，專門是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達(dá)100%，調(diào)劑室藥品定期盤存，帳物相符。努力提升患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)中意度。介入診療質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行心血管疾病介入診療技術(shù)治理規(guī)范，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能，任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供2小時(shí)診療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行心血管疾病介入診療告知制度，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報(bào)制度因病施治，合理治療，嚴(yán)格介入診療技術(shù)適應(yīng)癥。嚴(yán)格執(zhí)行介入診療器材登記制度，保證來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。其他輔助科室質(zhì)量治理與連

35、續(xù)改進(jìn)：彩超、腦電圖、心電圖、肌電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清晰，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。營養(yǎng)科開展差不多、治療、診斷、要素膳食，會(huì)診病人應(yīng)建有營養(yǎng)病歷。努力提升患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)中意度。3.3. 醫(yī)療安全治理：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加大醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督治理，保證就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。專門是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。加大全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提升全員質(zhì)量治理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行各

36、項(xiàng)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)。醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo)：加大醫(yī)療服務(wù)安全治理，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)判、改進(jìn)工作。開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。 醫(yī)療不良事件登記報(bào)告制度各科室及時(shí)進(jìn)行不良事件上報(bào)、登記，登記項(xiàng)目完整，內(nèi)容真實(shí)。 醫(yī)療安全報(bào)告制度各科室每月向醫(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情形。醫(yī)療事故爭議必須趕忙按程序報(bào)告，醫(yī)院必須在 12 小時(shí)內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭議 6 小時(shí)內(nèi)）上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)

37、生情形向臨床科室反饋，并向院長作出分析報(bào)告。 醫(yī)療事故處理按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例程序，凡有鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內(nèi)確實(shí)存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將當(dāng)事人的事故責(zé)任報(bào)醫(yī)院質(zhì)量委員會(huì)，按照有關(guān)規(guī)定給予當(dāng)事人及責(zé)任科室行政處分。 醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案。全院性醫(yī)療安全教育一年2 次，提升質(zhì)量意識(shí)和安全醫(yī)療意識(shí)。定期召開醫(yī)療安全會(huì)議，醫(yī)院每季 1 次，科室每月 1 次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項(xiàng)醫(yī)療制度落實(shí)，醫(yī)務(wù)科每季檢查匯總一次。 醫(yī)療安全成效評(píng)判統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴的比例。有防范非醫(yī)療因素引

38、起的意外損害事件的措施。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，建立多部門制定的準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序，準(zhǔn)確識(shí)不患者身份。建立并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。建立危險(xiǎn)值登記、報(bào)告制度，有嚴(yán)格的危險(xiǎn)值處理程序并嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。有愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。建筑、設(shè)備、設(shè)施安全：建筑應(yīng)當(dāng)符合綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范。設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。消防通道暢通， 無障礙。消防設(shè)備齊全， 標(biāo)志醒目，專人治理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力， 保

39、證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點(diǎn)部門的用電需要。醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。危險(xiǎn)物品及要害部門安全：建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全治理制度并認(rèn)真落實(shí)。有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。加大對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全治理。3.4. 教學(xué)、科研、連續(xù)教育質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：教學(xué)工作制度健全，臨床教學(xué)組織健全，教學(xué)打算有落實(shí)措施。教學(xué)場所和設(shè)備滿足實(shí)習(xí)、見習(xí)需要。制定 2010 年科研打算。醫(yī)院圖書館要滿足臨床、教學(xué)、科研工作的需要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，按衛(wèi)生部要求

40、進(jìn)行培訓(xùn)。在職人員連續(xù)教育，按省廳連續(xù)教育一、二類學(xué)分要求。專業(yè)技術(shù)人員考核（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年許多于1次。承擔(dān)一類學(xué)分的連續(xù)教育項(xiàng)目。建立健全專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。行政后勤質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：4.1. 醫(yī)院治理認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加大科學(xué)治理，保證醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提升運(yùn)行績效，促進(jìn)醫(yī)院健康、可連續(xù)進(jìn)展。依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)和規(guī)章。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。加大各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技

41、術(shù)人員從事診療活動(dòng)。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范疇執(zhí)業(yè)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。組織機(jī)構(gòu)和治理醫(yī)院治理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)治理工作需要，合理、高效。醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把要緊精力用于醫(yī)院治理工作。主動(dòng)推進(jìn)醫(yī)院治理職業(yè)化進(jìn)程。院級(jí)、職能科室治理層同意專門的醫(yī)院治理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和把握國家有關(guān)衛(wèi)生治理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級(jí)治理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。制定年度工作打算和中、長期進(jìn)展規(guī)劃并組織實(shí)施。建立健全醫(yī)療質(zhì)量治理、倫理、醫(yī)療技術(shù)、病案、藥事、感染、輸血和護(hù)理等治理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)

42、。醫(yī)療治理職能部門應(yīng)當(dāng)加大對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量治理、評(píng)判和監(jiān)督工作。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。針對(duì)存在咨詢題確定質(zhì)量監(jiān)測的優(yōu)先項(xiàng)目，進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，和諧醫(yī)患關(guān)系。職工對(duì)醫(yī)院治理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作中意。人力資源治理各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。各治理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)同意相應(yīng)治理和法律、法規(guī)、規(guī)章等治理知識(shí)培訓(xùn)。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、連續(xù)教育制度并組織實(shí)施。聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、

43、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50；實(shí)際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到 1：0.4，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到3：1；醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。加大重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)判的制度和程序。應(yīng)急治理：制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)難事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)難事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。嚴(yán)格執(zhí)行安全治理制度。 加大安全防范工作， 專門是消防安全。定期檢查消防設(shè)施，定期更換

44、，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。4.2. 醫(yī)院服務(wù)：堅(jiān)持“以病人為中心” ，樹立良好的服務(wù)理念和意識(shí)，加大職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要持續(xù)改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便利，醫(yī)療收費(fèi)合理、透亮，并連續(xù)改進(jìn)。尊重和愛護(hù)患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，持續(xù)滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。愛護(hù)患者合法權(quán)益：充分發(fā)揮倫理委員會(huì)愛護(hù)患者合法權(quán)益的作用。尊重和愛護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)益。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及專門檢查、專門治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書

45、面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于同意的方式和明白得的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)愛護(hù)患者的隱私。建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度。及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。尊重患者的民族風(fēng)俗適應(yīng)及宗教信仰。服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)貫徹落實(shí)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)患者。有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案建檔率 100%。不得索要、收受患者紅包、物品、有價(jià)證券和謀取其他不正當(dāng)利益。不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開單提成等。嚴(yán)禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械

46、等收取回扣或提成。嚴(yán)禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。提供多層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較中意。定期（每季度1 次）、不定期征集住院病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的綜合中意度及膳食中意度，提升服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程：門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒服、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清晰、醒目。入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便利。優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)刻（等候具體時(shí)限詳見門診質(zhì)

47、量目標(biāo)）。采取有效措施，提升醫(yī)技科室工作效率，保證各項(xiàng)檢查報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)刻（發(fā)報(bào)告具體時(shí)限詳見醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo)）。會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位。4.3. 信息系統(tǒng)治理：能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息。信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院治理和臨床工作需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)（）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)差不多功能規(guī)范的規(guī)定。信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)固、安全。嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全，愛護(hù)患者隱私。醫(yī)院檔案治理： 健全檔案治理制度， 檔案治理嚴(yán)格按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4.4 財(cái)務(wù)與價(jià)格治理：4.4. 1. 只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)治理部門， 并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的

48、一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一治理。4.4. 2. 按照會(huì)計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。4.4. 3. 按照預(yù)算法和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算治理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。4.4. 4. 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)治理和內(nèi)部稽核、操縱制度。加大醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立與完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策， 嚴(yán)格治理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥

49、品價(jià)格，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到無錯(cuò)收、漏收、亂收費(fèi)現(xiàn)象。建立健全內(nèi)部監(jiān)督體系，每月檢查一次收費(fèi)情形。因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。無自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象。不得設(shè)置賬外賬和 “小金庫”。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度。向社會(huì)公布收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提升收費(fèi)透亮度。能夠及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢。費(fèi)用結(jié)算方式便利。4.5. 后勤質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)：建設(shè)、設(shè)備治理：進(jìn)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

50、和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施差不多建設(shè)項(xiàng)目。對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)治理，購置大型設(shè)備必須通過嚴(yán)格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用治理方法規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備、物品采購打算、審批制度。必須進(jìn)行政府采購或招標(biāo)采購。購置設(shè)備、器材、耗材、一次性用品必須驗(yàn)證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、修理與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。定期巡查，指導(dǎo)使用、保養(yǎng)，保證運(yùn)行良好，提升使用率。10 萬以上設(shè)備要建立專門檔案。有全院應(yīng)急設(shè)備調(diào)配

51、機(jī)制并落實(shí)。后勤保證治理：后勤保證滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的修理服務(wù)中意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)中意。提升服務(wù)質(zhì)量，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、修理，保證三通（水通、電通、氣通），及時(shí)處理三漏 （漏水、漏氣、漏電），做到兩中意（職工、病人中意） 。安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。4.6.院務(wù)公布治理建立院務(wù)公布領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制；制定院務(wù)公布制度、方案和措施并落實(shí)。按規(guī)定向職工公布有關(guān)信息，職工了解公布的內(nèi)容。院務(wù)公布內(nèi)容符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳推行醫(yī)院院務(wù)公布的要求，公布途徑符合規(guī)定。公布

52、形式采納互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、局域網(wǎng)、公示欄、電子屏等多種形式，體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則，增強(qiáng)公布的時(shí)效性、可查性。4.7. 醫(yī)院績效醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會(huì)效益放在首位，履行社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。加大科學(xué)、規(guī)范治理，建立良好的鼓舞與約束機(jī)制，開源節(jié)流，加大成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，持續(xù)提升醫(yī)院的效率，保證人民健康。社會(huì)效益：在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，主動(dòng)參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)難事故緊急救治任務(wù)。主動(dòng)開展健康教育、

53、科普宣傳，普及防病知識(shí)，持續(xù)提升公民健康意識(shí)。工作效率：醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。平均住院日、平均開放病床數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)：藥品收入及占總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上年度的比較。單價(jià)在 2000 元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流淌資產(chǎn)收益率。流淌比率和速動(dòng)比率。成本核算。質(zhì)量治理檢查評(píng)估與連續(xù)改進(jìn)措施：5.1. 醫(yī)療質(zhì)量治理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量治理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。5.2. 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理第一責(zé)任人， ，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量治理工作。每季度專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作，將定