2013.12衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)

1、第十三章臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)clinical economics evaluation姜麗萍教授 臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)利用技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，對(duì)臨床藥物、設(shè)備、診療的干預(yù)技術(shù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，探討最佳診斷、治療方法，提高衛(wèi)生資源配置和利用效率，為決策者提供信息。臨床醫(yī)師用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理評(píng)價(jià)臨床診斷、預(yù)防、治療技術(shù)和措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)效衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)課程學(xué)習(xí)1990年美國74所醫(yī)學(xué)院只有不到一半的學(xué)院提供有關(guān)成本-效益/成本-收益/成本-效用分析類的課程1997年美國79所醫(yī)學(xué)院中已有81%的學(xué)院都講授衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)課程，到了1999年超過90%的學(xué)院講授衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)課程，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)院中的重要課程我國首篇PE評(píng)價(jià)文獻(xiàn)

2、出現(xiàn)于1993年,但直到1997年才達(dá)到10項(xiàng)左右的研究,至1999年才出現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用領(lǐng)域疾病預(yù)防計(jì)劃免疫：成本效果分析是重要工具疾病干預(yù)：VC干預(yù)評(píng)價(jià)、碘缺乏衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(HTA)比較和評(píng)價(jià)疾病診斷與治療診斷技術(shù)治療方案治療方案的評(píng)價(jià)藥物研究領(lǐng)域評(píng)價(jià)投資方案和決策衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法應(yīng)用一定的技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析與評(píng)價(jià)方法，將相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的投入和產(chǎn)出相聯(lián)系進(jìn)行比較分析核心內(nèi)容投入（經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)）成本（費(fèi)用）產(chǎn)出（統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)）效果效益效用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的要素成本社會(huì)在實(shí)施某項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)方案的整個(gè)過程中投入的全部資源（人力和物力）的消耗，用貨幣表示。類型直接成本間接成本無形成本

3、成本（與衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)）直接成本將直接用于醫(yī)療服務(wù)所消耗資源或代價(jià)。（提供治療服務(wù)成本）與疾病有關(guān)的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等所支出費(fèi)用床位費(fèi)、藥品費(fèi)、治療檢查費(fèi)等直接醫(yī)療成本：因疾病而產(chǎn)生的費(fèi)用（用于住院費(fèi)、治療費(fèi)、預(yù)防、保健費(fèi)等）可以第三方付費(fèi)、可以個(gè)人支付直接非醫(yī)療成本：因疾病就診或住院產(chǎn)生所花費(fèi)的個(gè)人成本 （伙食費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等）個(gè)人支付為主間接成本間接成本又稱社會(huì)成本，患者因疾病而喪失的資源，如休工、休學(xué)或過早死亡所造成的工資損失。間接成本與病殘有關(guān)成本：勞動(dòng)減退所造成損失，如誤工產(chǎn)值與死亡有關(guān)的成本：病死造成損失計(jì)算方法人力資本發(fā)意愿支付法磨合成本法間接成本計(jì)算人力資本法：

4、用工資率、失業(yè)率、期望壽命等計(jì)算由于病殘或死亡引起的收入減少意愿支付法：任何結(jié)果和生命的損失，如果用錢能將此挽回，某人愿意支付的金額數(shù)來估計(jì)直接測(cè)定由于減少疾病的病殘和死亡個(gè)人自愿支付的費(fèi)用磨合成本法：聘請(qǐng)新工人代替缺勤時(shí)，磨合時(shí)期除生產(chǎn)損失外，還需要有培訓(xùn)上崗?fù)度?。成本（成本額與醫(yī)療服務(wù)量關(guān)系）1固定成本： 某些成本總額，在一定時(shí)期和一定服務(wù)量范圍內(nèi)，不受業(yè)務(wù)量增減變化的影響而保持固定不變的成本2 變動(dòng)成本： 某些成本總額，隨服務(wù)量的變化而呈正比例變化的成本3 混合成本： 某些成本總額隨服務(wù)量的變化而發(fā)生變化，但與業(yè)務(wù)量增 減變化不呈比例有形成本實(shí)施或接受醫(yī)療服務(wù)中所消耗的產(chǎn)品或服務(wù)成本。與

5、衛(wèi)生資源消耗相關(guān)無形成本由于疾病所致的疼痛、悲傷和其他費(fèi)經(jīng)濟(jì)結(jié)果的成本，或死亡給家屬造成的無形的經(jīng)濟(jì)損失產(chǎn)出（效果）效果(effectiveness)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的一切結(jié)果。指因?yàn)榧膊》乐嗡鶐淼母鞣N衛(wèi)生方面的結(jié)果理化指標(biāo)健康結(jié)果發(fā)生率死亡率治愈率產(chǎn)出（效用）效用（utility）一個(gè)人在占有、使用或消費(fèi)某種商品或服務(wù)得到的快樂和滿足。人們對(duì)不同健康水平和生活質(zhì)量的滿意程度。指標(biāo)質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY) 由于實(shí)施某項(xiàng)衛(wèi)生規(guī)劃挽救了人的生命，不同程度延長(zhǎng)了壽命，但不同的人其延長(zhǎng)的生命質(zhì)量不同，將不同生活質(zhì)量的生存年數(shù)換算成相當(dāng)于完全健康人的生存年數(shù)失能調(diào)整生命年(DALYs)從發(fā)病到死亡所損失

6、的全部健康壽命年，包括因早逝所致的壽命損失年和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年。滿意度、幸福指數(shù)產(chǎn)出（效益）效益(benefit)實(shí)施治療措施和方案的期望效果的貨幣表現(xiàn)。用貨幣表示衛(wèi)生服務(wù)的有用效果分為3種直接效益：實(shí)行某項(xiàng)衛(wèi)生計(jì)劃方案后，所節(jié)省的衛(wèi)生資源，這種節(jié)省或減少就是該方案的直接效益。住院費(fèi)用減少間接效益：實(shí)行某項(xiàng)衛(wèi)生計(jì)劃方案后，所節(jié)省其他方面的經(jīng)濟(jì)損失。陪人工資損失無形效益：實(shí)施某方案后減輕或避免了患者的肉體和精神痛苦、康復(fù)后帶來的舒適和愉快第三節(jié) 臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)采用方法成本最小分析(CMA) 成本效益分析(CBA)成本效果分析(CEA)成本效用分析(CUA)成本-效果分析 （cos

7、t-effectiveness analysis，CEA）定義：將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生資源的每個(gè)方案的成本與效果聯(lián)系進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。 實(shí)施某衛(wèi)生方案效果，一般用健康效果表示。 健康的產(chǎn)出：表現(xiàn)為結(jié)果，用非貨幣單位表示 如：發(fā)病率 、患病率 等 相對(duì)效果指標(biāo)：(糖尿病的發(fā)病率、控制率) 絕對(duì)效果指標(biāo)：(糖尿病的發(fā)病人數(shù)、控制人數(shù)) 單位效果成本：作為不同干預(yù)比較指標(biāo) 例均成本基本思想： 以最低成本去實(shí)現(xiàn)確定的計(jì)劃目標(biāo)，或消耗一定衛(wèi)生資源在使用中應(yīng)該獲得最大衛(wèi)生服務(wù)效果成本-效果分析原則盡量選擇成本低、效果好的方案，考慮實(shí)際成本的預(yù)算，是否存在成本上限，明確效果存在的期望下限，成本采用是貨幣形式，效果

8、采用是健康指標(biāo)案例分析前列腺增生癥主要治療方案：非那甾胺（保列治）和坦索羅辛（哈樂）治療評(píng)價(jià)目的：尋找最佳方案?jìng)溥x方案：保列治和哈樂成本估計(jì)：直接成本、間接成本，3月為一個(gè)療程效果測(cè)量：癥狀緩解、計(jì)算指標(biāo)：成本效果分析方案人數(shù)總成本有效人數(shù)例均成本（c/e）哈樂組2526000122166.67保列治組3053880114898.18增量成本-效果分析方案總成本總效果成本-效果比增量成本效果比O1C1E1C1/E1-O2C2E2C2/E2C2-C1/E2-E1O3C3E3C3/E3C3-C2/E3-E2O4C4E4C4/E4C4-C3/E4-E3O5C5E5C5/E5C5-C4/E5-E4O6

9、C6E6C6/E6C6-C5/E6-E5案例分析Hp相關(guān)性十二指腸球部潰瘍治療背景十二指腸球部潰瘍是常見的慢性復(fù)發(fā)性疾病，患病率高，有一定并發(fā)癥。近年來認(rèn)為Hp感染與潰瘍發(fā)病和復(fù)發(fā)有關(guān)目前有關(guān)于抗Hp的治療方案，如何選擇？設(shè)計(jì)項(xiàng)目確定洛賽克+抗生素（2周）（OA方案）H2受體拮抗劑+2種抗生素（2周）AMT方案社會(huì)角度評(píng)價(jià)，哪種經(jīng)濟(jì)效果好？觀察對(duì)象胃鏡證實(shí)潰瘍+Hp感染18歲，愿意參加本項(xiàng)目分組CEA局限性不能比較兩種對(duì)病殘或病死率有不同影響的措施只能用于在同一種疾病或條件下比較不同的干預(yù)措施，或結(jié)果都為延長(zhǎng)生命年時(shí)所采取不同措施要在設(shè)計(jì)CEA中考慮問題該研究進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的角度所考慮每一種措施

10、的成本種類本研究的選擇的主要測(cè)定結(jié)果其他方面的測(cè)定結(jié)果所進(jìn)行的結(jié)果測(cè)定的研究方法敏感性分析的測(cè)定參數(shù)成本效益分析原則實(shí)施方案成本盡可能低，效益盡可能好實(shí)施的方案產(chǎn)出是用效益描述，用貨幣形式表達(dá)對(duì)于某一具體方案，應(yīng)考慮方案周期內(nèi)所有資金發(fā)生情況，包括所有成本的投入和效益產(chǎn)出計(jì)算方案的效益與成本的比較值，將各方案進(jìn)行比較，“比較值”越大，越有意義要考慮時(shí)間的價(jià)值可將衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的效果轉(zhuǎn)化為貨幣形式，可進(jìn)行成本效益分析，比較不同衛(wèi)生規(guī)劃和活動(dòng)方案，并選擇最佳方案。不同方案可以不要求具有可比性成本-效益分析常用方法根據(jù)是否考慮貨幣資金的時(shí)間價(jià)值靜態(tài)分析法不考慮貨幣時(shí)間價(jià)值，直接利用成本和效益的流

11、轉(zhuǎn)額，以增量原則計(jì)算方案投資在正常年度帶來的凈收益動(dòng)態(tài)分析法考慮貨幣時(shí)間價(jià)值，把不同時(shí)點(diǎn)發(fā)生的成本和效益折算到同一時(shí)間比較，考慮成本和效益在這個(gè)壽命周期內(nèi)的變化成本效益分析方法凈現(xiàn)值法凈現(xiàn)年法效益成本比較法內(nèi)部收益法成本-效益分析動(dòng)態(tài)分析方法1凈現(xiàn)值法(net present value,NPV)按照一定年利率，計(jì)算衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)各個(gè)方案在實(shí)施周期內(nèi)各年所發(fā)生所有成本現(xiàn)值之和與所有效益的現(xiàn)值之和，再計(jì)算計(jì)劃期內(nèi)方案各年效益的現(xiàn)值總和與成本現(xiàn)值總和之差的一種方法。凈現(xiàn)值法根據(jù)貨幣時(shí)間價(jià)值，凈現(xiàn)值=B - C =Bt/(1+i)t - Ct/(1+i)t 凈現(xiàn)值法凈現(xiàn)值：B - C =Bt/(

12、1+i)t - Ct/(1+i)t =Bt-Ct / (1+i)tB表示所有效益現(xiàn)值和Bt表示在t年發(fā)生的效益實(shí)際數(shù)額C表示所有成本現(xiàn)值和Ct表示在t年發(fā)生的成本實(shí)際數(shù)額i表示年利率N表示規(guī)劃或活動(dòng)實(shí)施周期凈現(xiàn)值法評(píng)價(jià)原則論證某一方案可行性：在考慮資金時(shí)間價(jià)值情況下NPV 0, 該衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)實(shí)施方案所獲得的總效益大于投入總成本NPV 1, 該衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)實(shí)施方案所獲得的總效益大于投入總成本BCR1,該衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)實(shí)施方案所獲得的總效益小于投入總成本，不接受該方案多個(gè)實(shí)施方案比較時(shí)，BCR最大的方案為最優(yōu)方案A鄉(xiāng)鎮(zhèn)為100000名兒童接種某疫苗后，其與往年同期的該病的發(fā)生率減

13、少了1000例。疫苗的接種費(fèi)用是每人30元，同時(shí)需治療50例出現(xiàn)的該病副反應(yīng)的病人，治療費(fèi)為100元。B鄉(xiāng)鎮(zhèn)，同樣為100000名兒童接種某疫苗后，與往年同期的該病的發(fā)生率減少了900例，疫苗的接種費(fèi)用是每人35元，同時(shí)也需治療50例出現(xiàn)的該病副反應(yīng)的病人，治療費(fèi)為120元，兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)該病治療費(fèi)用為500元。您利用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的方法分析比較兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)疫苗治療效果。 A鄉(xiāng)鎮(zhèn)疫苗接種總成本：接種費(fèi)用=30*100000=300萬 副反應(yīng)治療費(fèi)用=100*50=0.5萬效果：減少1000例病人總效益：500*1000=50萬凈成本：250.5萬B鄉(xiāng)鎮(zhèn)疫苗接種總成本： 接種費(fèi)用 =35*100000=350

14、萬 副反應(yīng)治療費(fèi)用 =120*50=0.6萬效果：減少900例病人總效益：500*900=45萬凈成本：305.6萬B方案與A方案比較，成本高，效益差成本-效用分析（cost-utility analysis,CUA）效用指一個(gè)人在占有、使用或消費(fèi)某種商品服務(wù)而得到的快樂或滿足客觀實(shí)體和主觀因素成本-效用分析將相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的方案實(shí)施的成本與效用聯(lián)系起來考慮，從而比較評(píng)價(jià)選擇各種不同方案比較項(xiàng)目投入成本量和經(jīng)質(zhì)量調(diào)整的健康效益產(chǎn)出量，來衡量衛(wèi)生項(xiàng)目或治療措施效率的分析方法效用指標(biāo)：質(zhì)量調(diào)整生命年，傷殘調(diào)整生命年由于每個(gè)病人所延長(zhǎng)的生命年的生命質(zhì)量不同，就需要對(duì)延長(zhǎng)的生命年進(jìn)行調(diào)節(jié)。凈現(xiàn)

15、值法特點(diǎn)年利率的選擇對(duì)于凈現(xiàn)值的計(jì)算以及方案的評(píng)價(jià)結(jié)論影響很大各個(gè)方案周期不同，凈現(xiàn)值法難以直接判斷方案的優(yōu)劣凈現(xiàn)值沒有考慮投入資金的利用效率凈現(xiàn)值函數(shù)及曲線凈現(xiàn)值隨著年利率的變化而變化的函數(shù)關(guān)系呈反比關(guān)系，隨著i值增大，NPV變小 成本、效用測(cè)量與計(jì)算成本：貨幣表示效用：項(xiàng)目獲得的質(zhì)量調(diào)整生命年，由生活年數(shù)和生活質(zhì)量組成生活年數(shù)：生存年數(shù)生存質(zhì)量：QOL質(zhì)量調(diào)整生命年：是用生活質(zhì)量效用值為權(quán)重調(diào)整的生命年數(shù) 范圍從0-1 完全健康為1，死亡為0成本-效用分析特點(diǎn)：成本指標(biāo)： 貨幣效用指標(biāo)：QALY，DALY，效用指標(biāo)是人工的將衛(wèi)生服務(wù)最終產(chǎn)品指標(biāo)把獲得生命的數(shù)量和生命質(zhì)量結(jié)合到一起，反映了同

16、一健康效果的價(jià)值不同結(jié)果測(cè)定是以病殘和病死為 綜合指標(biāo)表示：生命質(zhì)量調(diào)整年效用值測(cè)量健康狀況效用值健康1高血壓治療副作用0.95-0.99腎移植0.84中度心絞痛0.70家庭透析0.54-0.64嚴(yán)重心絞痛0.50抑郁0.45死亡0失去知覺0.00效用值測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)概率法：在一種風(fēng)險(xiǎn)選擇(最好和最壞的)和確定選擇間做出判定時(shí)間交換法：好的健康但活得短、目前的健康狀況但活得長(zhǎng)些生活質(zhì)量量表轉(zhuǎn)換效用值=生命質(zhì)量實(shí)際得分-量表最低得分值（下限）量表得分范圍（上限-下限）100%等級(jí)尺度法(0-10等分)ROSS殘疾和痛苦等級(jí)分類對(duì)質(zhì)量調(diào)整生命年評(píng)價(jià)表殘疾等級(jí)痛苦等級(jí)A(無)B（輕）C（中）D（重）1.0

17、00.9950.9900.9670.9900.9860.9730.9320.9800.9720.9560.9120.9640.9560.9420.8700.9460.9350.9000.7000.8750.8450.6800.0000.6770.5640.000-1.486-1.028無傷殘輕度社會(huì)交流能力喪失輕重度社會(huì)交流能力喪失或輕度勞動(dòng)能力喪失，能做所有家務(wù)工作或勞動(dòng)嚴(yán)重受限，但能外出購物和做輕的家務(wù) ： 不能受雇任何工作，繼續(xù)接受教育及外出購物，可外出散步成本-效用分析指標(biāo)成本：衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的方案的成本質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生規(guī)劃挽救人的生命，并延長(zhǎng)了人壽命，但不同的人

18、其延長(zhǎng)的生命質(zhì)量不同，將不同生活質(zhì)量生存年數(shù)換算成相當(dāng)于完全健康人的生存年數(shù)失能調(diào)整生命年(DALYs)從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早逝所致的壽命損失年和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年成本效用的應(yīng)用條件當(dāng)生命的質(zhì)量是最重要的預(yù)期結(jié)果治療結(jié)果是生命質(zhì)量的改善生命質(zhì)量是重要的結(jié)果當(dāng)備選方案同時(shí)影響生命的數(shù)量和質(zhì)量時(shí)備選方案有各種類型的預(yù)期結(jié)果而需要評(píng)價(jià)人員用同一指標(biāo)進(jìn)行比較成本效用分析方法通過計(jì)算每一項(xiàng)的成本效用比比較各項(xiàng)目獲得每單位的QALY所消耗或增加的成本，進(jìn)而對(duì)不同項(xiàng)目效率作出評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)：成本效用比，表示項(xiàng)目獲得每個(gè)單位的QALY所消耗或增加的成本量。成本效用比越高，表示項(xiàng)目效率越低，搶救腦卒中患者的2個(gè)方案比較方案1：平均每年花費(fèi)100萬元，搶救60個(gè)患者，成功后患者平均存活10年，生活狀態(tài)為級(jí)傷殘，中等程度痛苦方案2：平均每年花費(fèi)80萬元，搶救100個(gè)患者，成功后患者平均存活40年，生活狀態(tài)為級(jí)傷殘，中等程度痛苦成本效果分析方案1：QALY=60*7.36*0.9=397.4生命年 每一QALY 的成本=100/397.4=0.25 萬元 方案2： QALY=100*7.36*0.9=662.4生命年 每一QALY 的成本=80/662.4=0.12 萬