2022年各質(zhì)量與安全管理委員會主要職責(zé)

1、XX醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會重要職責(zé)目 錄 一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé) 二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)四、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)五、病案管理委員會職責(zé)六、臨床用血管理委員會職責(zé)七、藥事管理及藥物治療學(xué)管理委員會職責(zé)八、安全管理委員會職責(zé)九、倫理委員會職責(zé)十、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)院長是第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各有關(guān)委員會的工作。 2、制定質(zhì)量管理方案和年度工作籌劃，并監(jiān)督和指引執(zhí)行。 3、審校全院性質(zhì)量規(guī)劃、質(zhì)量目的、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度、制定各項質(zhì)量評審原則和規(guī)定。 4、建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)和醫(yī)院三級

2、質(zhì)量控制管理體系，認(rèn)真做好全院質(zhì)量建設(shè)、質(zhì)量監(jiān)察/檢查/檢測/評價和質(zhì)量持續(xù)改善有關(guān)工作。組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工具的實行、監(jiān)督、檢查、記錄分析和評價。每月匯總各質(zhì)量管理組織對全院各科室醫(yī)療、護(hù)理、院感、后勤、設(shè)備管理等質(zhì)量的檢查和考核狀況。配備必要的質(zhì)量改善專業(yè)人員和其她資源，建立醫(yī)院質(zhì)量改善與患者安全信息溝通的機(jī)制和措施，保證信息的有效溝通。 6、制定質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)籌劃，并監(jiān)督實行。7、確認(rèn)醫(yī)院的警戒事件，對重大的質(zhì)量缺項及風(fēng)險趨勢進(jìn)行分析，提出改善和避免方案并通報全院。8、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的機(jī)構(gòu)、體制變動、質(zhì)量原則的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員

3、會職責(zé)1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)、藥、護(hù)、技等的質(zhì)量管理工作。2、結(jié)合醫(yī)院特點及發(fā)展趨勢，對醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行研究，摸索科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理評價措施。3、制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理方案及多種質(zhì)量考核細(xì)則。指引科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并檢查貫徹。4、定期開展全員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療技能、醫(yī)療知識等有關(guān)教育培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化員工質(zhì)量意識。 5、定期召開臨床科主任會議，研究需要解決的重要問題。 6、認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)、監(jiān)察、分析評價和質(zhì)量持續(xù)改善有關(guān)工作，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策根據(jù)。護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作。2、負(fù)責(zé)建立、健全醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管

4、理體系和有關(guān)規(guī)章制度，制定護(hù)理質(zhì)量與安全管理方案和工作籌劃。3、負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理體系和有關(guān)規(guī)章制度、籌劃的貫徹狀況檢查與監(jiān)督，質(zhì)量改善方案的貫徹。4、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)。 5、確認(rèn)醫(yī)院的警訊事件，對重大的護(hù)理質(zhì)量缺陷及風(fēng)險趨勢進(jìn)行分析、提出改善和避免方案并通報全院。以不斷提高護(hù)理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改善。6、對院內(nèi)有關(guān)護(hù)理管理質(zhì)量原則修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、原則，制定本醫(yī)院避免和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷原則并監(jiān)督實行。 2、制定醫(yī)院感染管理工作籌劃，并組織實行，進(jìn)行考核和評

5、價。3、定期召開醫(yī)院感染管理委員會（每年至少2次），研究、協(xié)調(diào)、解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，提出對策。遇有緊急問題，隨時召開。 4、擬定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采用的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在避免和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。達(dá)到避免與控制醫(yī)院感染的預(yù)期目的，醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%。 5、制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及浮現(xiàn)不明因素傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。6、組織貫徹和評價全院醫(yī)院感染管理知識和技術(shù)的教育培訓(xùn)。并提供技術(shù)征詢。 7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指引意見。8、完畢其她醫(yī)院感

6、染管理有關(guān)的重要事宜。 病案管理委員會職責(zé) 1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門急診、住院病案資料的管理和病案質(zhì)量的審核監(jiān)督工作。2、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實行；定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指引。3、制定病案書寫原則，及時提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案規(guī)定，密切配合臨床教學(xué)和科研工作的開展。4、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，收集科室對病案管理工作的意見和建議。推動互相間的密切協(xié)作，增進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。5、根據(jù)有關(guān)材料討論和擬定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，指引臨床科室對的應(yīng)用ICD編碼。6、組織多種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評比優(yōu)

7、秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。7、定期聽取病案管理工作狀況的報告，每年向院長提出病案管理工作報告。臨床用血管理委員會職責(zé)1、學(xué)習(xí)貫徹中華人民共和國獻(xiàn)血法精神，貫徹衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院輸血科（血庫）工作規(guī)范（試行）文獻(xiàn)規(guī)定，加強(qiáng)臨床用血管理工作。2、負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床用血實行細(xì)則的修訂及臨床用血管理的規(guī)章制度，并監(jiān)督實行。3、負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指引。開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)。 4、定期檢查和監(jiān)督臨床用血狀況，從嚴(yán)掌握用血指征與原則，杜絕濫用血及揮霍血液的狀況發(fā)生。 5、指引并開展成分輸血、手術(shù)患者自體血回輸技術(shù)及輸血新技術(shù)。6、對本院臨床用

8、血制度執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血狀況，分析臨床用血不良事件，提出解決和改善措施。提高臨床合理用血水平。7、負(fù)責(zé)本院臨床用血的籌劃申報，評估擬定臨床用血的重點科室、核心環(huán)節(jié)的制度及流程。8、檢查并杜絕自采、自供血、擅自外調(diào)用血等行為。 9、承當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其她任務(wù)。藥事管理及藥物治療學(xué)管理委員會職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，按照醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制定本藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實行。2、制（修）訂醫(yī)院基本用藥物種目錄及處方集。3、推動藥物治療有關(guān)臨床診斷指南和藥物臨床

9、應(yīng)用指引原則的制定與實行，監(jiān)測、評估本機(jī)構(gòu)藥物使用狀況，提出干預(yù)和改善措施，指引臨床合理用藥。4、分析、評估用藥風(fēng)險和藥物不良反映、藥物損害事件，提供征詢與指引。5、建立新藥引進(jìn)評審制度，制定本院新藥引進(jìn)規(guī)則，負(fù)責(zé)新藥引進(jìn)的評審工作。定期分析本院藥物使用狀況，組織專家評審本院所用藥物的臨床療效與安全性，提出裁減藥物品種意見。6、監(jiān)督、指引麻醉藥物、精神藥物、醫(yī)療用毒性藥物及放射性藥物的臨床使用與規(guī)范化管理；及時解決解決醫(yī)院醫(yī)療用藥的重大問題和藥療事故。 7、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識。安全管理委員會職責(zé)1、組織制定審校醫(yī)院范疇內(nèi)有關(guān)

10、安全和風(fēng)險控制的管理制度、執(zhí)行狀況，并制定整治措施。2、組織制定和審核醫(yī)院安全籌劃。3、定期組織醫(yī)院安全教育與培訓(xùn)，組織全員應(yīng)急預(yù)案的演習(xí)。4、組織制定和督促檢查醫(yī)院的安全制度和防備措施，保證各類安全設(shè)施完好；并對醫(yī)院的安全管理進(jìn)行評估。5、對重大醫(yī)療安全問題進(jìn)行鑒定，并提出相應(yīng)解決措施。醫(yī)學(xué)倫理管理委員會職責(zé) 所有波及人類受試者的研究方案（或有關(guān)文獻(xiàn)）都必須在研究開始此前提交給倫理委員會審查，并獲得批準(zhǔn)。倫理委員會審查生物醫(yī)學(xué)研究項目時，應(yīng)履行如下基本職責(zé)： 1、獨立的、稱職的和及時的審查。倫理委員會的構(gòu)成、運作和決定應(yīng)不受申辦者、研究者以及其她不合適行為的影響，并在自己的工作中證明其工作能

11、力和效率。2、科學(xué)審查和倫理審查：倫理委員會對人體生物學(xué)研究項目進(jìn)行科學(xué)審查和倫理審查?？茖W(xué)審查和倫理審查不可分割，波及人類受試者的不科學(xué)的研究其自身就是不道德的。3、初始審查和跟蹤審查：倫理委員會負(fù)責(zé)在研究開始前對研究項目進(jìn)行審查，同步還應(yīng)對已經(jīng)通過的審查、正在進(jìn)行的研究項目進(jìn)行跟蹤評價與審查。 4、倫理委員會由責(zé)任根據(jù)受試者和有關(guān)社區(qū)的整體利益行事，同步考慮到研究人員的利益和需求，對有關(guān)的行政機(jī)關(guān)和現(xiàn)行法律的規(guī)定保持應(yīng)有的尊重。倫理審查應(yīng)遵循一下準(zhǔn)則： a)尊重的準(zhǔn)則：波及人類受試者研究的重要原則是“尊重人的尊嚴(yán)”，尊重受試者的自主選擇權(quán)；b)受益的準(zhǔn)則：研究的目的雖然重要，但絕不能超越受試者的健康、福利和安全；受試者的利益、安全和健康必須高于對科學(xué)和社會利益的考慮；c)公正的準(zhǔn)則：規(guī)定研究受益和承當(dāng)在社會所有團(tuán)隊和階層中的公平分派，同步考慮年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、文化和種族問題。 醫(yī)學(xué)裝備管理委員會職責(zé)1、組織審定醫(yī)療器