醫(yī)學(xué)資料水電解質(zhì)失衡護(hù)理

1、水電解質(zhì)失衡的護(hù)理胸外科陳芳水電解質(zhì)失衡的護(hù)理體液的定義組成和分布體液平衡失調(diào)的護(hù)理 何為體液？（ Body fluid ） 體液，簡(jiǎn)單的說，就是身體內(nèi)的液體。 具體包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，尿 液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水，等等。 人體體液總量約為體重的6070，男性60-70%，女性50%，新生兒可達(dá)體重的80%。 一、體液組成及分布體液成分：水和電解質(zhì)水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡

2、和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。水電解質(zhì)平衡 病理變化 水電解質(zhì)紊亂一、體液組成及分布體液分布： 細(xì)胞內(nèi)液(40%)體液(KG60%) 血漿(5%) 細(xì)胞外液(20%) 組織間液(15%) 體液的三個(gè)間隙 三個(gè)間隙細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝細(xì)胞外液的主體功能性細(xì)胞外液體內(nèi)各腔隙中一小部分細(xì)胞外液非功能性細(xì)胞外液細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布 Cl HCO3 HPO42- 蛋白質(zhì) K+ Mg2+ Na+ 蛋白質(zhì)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、體液平衡及調(diào)節(jié)水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行口渴：體液?jiǎn)适?細(xì)胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴中樞 飲水抗

3、利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足腎小球增加腎素的分泌醛固酮 遠(yuǎn)曲腎小管鈉的再吸收和排鉀尿量減少二、水平衡紊亂 高滲性缺水 水不足 缺水 等滲性缺水水平衡紊亂 低滲性缺水 水過多 水中毒1、等滲性缺水 失水=失鈉Na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍急性缺水，外科病人中最常見的一種缺水（1）病因嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻大量放腹水、胸水大面積燒傷大量出汗利尿劑過量腹腔感染（2）臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、乏力脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少當(dāng)體液?jiǎn)适?%-7%，及細(xì)胞外液的30%-

4、35%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克酸中毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查： Na+及血漿滲透壓正常 尿比重增高 Hb、Hct升高（4）處理原則尋找并消除原發(fā)病因防止或減少水和鈉的繼續(xù)喪失積極補(bǔ)充2、高滲性缺水 失水失鈉 Na+ 145 mmol/L 以水的丟失為主 滲透壓濃度320mmol/l（1）高滲性缺水的原因水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等 （2）臨床表現(xiàn)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查： Na+150mmol/l 血漿滲透壓320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct輕度升高（4）處理原則治療原發(fā)

5、病鼓勵(lì)飲水經(jīng)靜脈補(bǔ)充3、低滲性缺水 失水失鈉 Na+ 135 mmol/L 血漿滲透壓280mmol/L（1）低滲性缺水病因消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時(shí)過多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水（2）臨床表現(xiàn)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L尿比重1.010尿鈉和氯明顯減少 （4）處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕中度缺鈉病人，一般先補(bǔ)充5%糖鹽水即可重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水4、水中毒 攝水排水水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循

6、環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥（1）病因 1）各種原因（休克、心功能不全等）引 起ADH分泌過多； 2）腎衰，排尿減少； 3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過多。（2）臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查 Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L RBC、Hb、Hct均降低（4）處理原則輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。嚴(yán)重者禁食水，并輸入高

7、滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。三、電解質(zhì)平衡 正常值：K+3.55.5mmol/lNa+135145mmol/lCa2+2.12.75mmol/lMg2+0.71.2mmol/l （1）重要離子的功能鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定。鈣：參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。（2）電解質(zhì)的攝入與排出攝入：水和食物排出：汗、尿、糞便（3）電解質(zhì)紊亂鈉紊亂：高鈉血癥：Na+145mmol/l 低鈉血癥：Na+5.5mmol/l 低鉀血癥： K+ 2.75mmol/l 低鈣血癥： Ca2+1.2mmol/l 低鎂血癥： Mg2+

8、0.7mmol/l低鉀血癥及病因 K+3.5mmol/L病因：鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無力 為最早的臨床表現(xiàn)。 3mmol/l四肢軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘臨床表現(xiàn)心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過速、心跳停止，嚴(yán)重者可有心前區(qū)

9、不適，易發(fā)生洋地黃中毒；典型ECG改變：T波降低、QT間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)T波倒置，U波突出、ST段下移，PR間期延長(zhǎng)。(3)診斷病史臨床表現(xiàn)查血K+3mmol/lL)，口服補(bǔ)鉀36g/d，或進(jìn)食 含鉀豐富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（5.5mmol/L鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧（2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動(dòng)過緩、室顫、心音低弱。典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)

10、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。（3）治療停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。降低血清鉀濃度： 1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：靜推5%碳酸氫鈉60100ml，再靜注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 對(duì)腎功能不全不能輸液過多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小時(shí)緩慢靜滴。 3）透析 4）增加鉀排出：對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑靜推10%葡萄糖酸鈣1020 ml四.護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估 健康史一般資料：年齡，體重，生活習(xí)慣既往史：

11、易引起體液失衡常見的疾病，易誘發(fā)體液失衡的治療身體狀況：生命體征：體溫，脈搏，血壓神經(jīng)癥狀：包括病人的清醒程度及有無感覺異常皮膚和粘膜出入量輔助檢查的結(jié)果3. 心理和社會(huì)支持狀況護(hù)理診斷體液不足：與高熱，嘔吐，腹瀉，胃腸減壓，腸梗 阻，大面積燒傷等導(dǎo)致的體液大量丟失有關(guān)活動(dòng)無耐力：與低鈉，低鉀，低鈣及有效循環(huán)血容量不足有關(guān)低效性呼吸形態(tài)：與呼吸肌收縮無力有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與感覺，意識(shí)障礙，低血壓和低鈣有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與體液丟失，液體攝入不足，食物攝入量減少，活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識(shí)預(yù)期目標(biāo)病人體液量

12、恢復(fù)平衡，無脫水癥狀和體征病人主訴活動(dòng)時(shí)無耐力癥狀減輕病人營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善病人恢復(fù)正常的氣體交換形態(tài)病人未發(fā)生皮膚破潰和壓瘡病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加并能積極采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象病人未出現(xiàn)便秘病人能遵從醫(yī)囑，了解預(yù)防體液代謝失衡相關(guān)的知識(shí)四.護(hù)理措施.維持適當(dāng)?shù)捏w液量.維持皮膚和粘膜的完整.增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，減少受傷的危險(xiǎn).預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及便秘.提供病人和家屬心理上的支持維持適當(dāng)?shù)囊后w量1.體液量不足的護(hù)理 定量，定性，定時(shí)定量：生理需要量，已喪失量和繼續(xù)喪失量生理需要量：A(kg)100mlB(kg) 50ml C (kg)20ml已喪失量：按脫水程度補(bǔ)充繼續(xù)喪失量：額外喪失

13、量，包括外在和內(nèi)在性喪失維持適當(dāng)?shù)囊后w量定性：補(bǔ)液的性質(zhì)取決于水電解質(zhì)失衡的類型 高滲性脫水水分 低滲性脫水鈉鹽，高滲性鹽溶液 等滲性脫水等滲鹽溶液維持適當(dāng)?shù)囊后w量.定時(shí)：先快后慢，3個(gè)8小時(shí) 24小時(shí)第一個(gè)8小時(shí)12第二個(gè)8小時(shí)14第三個(gè)8小時(shí)14維持適當(dāng)?shù)囊后w量2.體液量過多的護(hù)理停止可能繼續(xù)增加體液量的各種治療按醫(yī)囑給予高滲溶液和利尿劑等以排除過多的水分，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情及對(duì)癥處理對(duì)易引起ADH分泌過多的高危病人，如疼痛，失血，休克，創(chuàng)傷，大手術(shù)或急性腎功能不全者等，嚴(yán)格按治療計(jì)劃補(bǔ)充液體，切記過量，過速維持皮膚和粘膜完整性定時(shí)觀察病人皮膚和粘膜狀況，保持皮膚清潔和干燥對(duì)于虛弱或意識(shí)障礙

14、者，應(yīng)協(xié)助其翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，按摩骨隆突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常應(yīng)用漱口水清潔口腔，對(duì)有嚴(yán)重口腔黏膜炎癥者，每2小時(shí)進(jìn)行一次口腔護(hù)理，并遵醫(yī)囑給予藥物治療增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，減少受傷的危險(xiǎn)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓 提醒血壓偏低或不穩(wěn)定者，在改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，以免因體位性低血壓造成眩暈而跌倒受傷建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式 主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，共同制定活動(dòng)時(shí)間，量及形式移去環(huán)境中的危險(xiǎn)物品，減少意外的傷害建立對(duì)定向力及意識(shí)障礙者的保護(hù)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及便秘?cái)z入含有豐富蛋白質(zhì)，能量，維生素和膳食纖維的食物，并注意補(bǔ)充足夠的水分必要時(shí)提供腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，增加下床活動(dòng)，對(duì)意識(shí)不清者，可協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)建立正常的排便習(xí)慣，定時(shí)如廁提供病人和家屬心理上的