人工耳蝸救助項目策劃申請表

1、人工耳蝸救助項目申請表照片聽障兒童姓名： 張振輝 出生日期： 2010 年 1 月 22 日填表日期： 2013 年 6月 28日江蘇省殘疾人聯(lián)合會印制填報講明一、此表為人工耳蝸救助項目申請專用表，用藍(lán)色、黑色簽字筆或鋼筆完整填寫表中各項內(nèi)容，如有缺項、漏項視為無效申請。二、此表所列個項內(nèi)容要求如實填寫，所提供材料真實有效，否則將被取消申請資格。三、此表由十五項內(nèi)容組成，具體填寫要求講明如下：（一）第一和第二兩項由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人依照自身情況如實填寫，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度總收入【1】除以家庭總?cè)丝?。（二）第三和第四項由專業(yè)人員協(xié)助聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人如實填寫。（三）第五至第七項由

2、聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人提供家庭戶口、身份證、家庭收入證明【2】原件，由項目工作人員對上述內(nèi)容與原件進(jìn)行核對、確認(rèn)并簽字后粘貼至指定位置，視為有效。（四）第八至十三項由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人提供項目指定篩查機(jī)構(gòu)或定點手術(shù)醫(yī)院出具的檢查結(jié)果，項目工作人員應(yīng)對其進(jìn)行核對、確認(rèn)后粘貼至指定位置，核對簽字有效。講明：以填表日期計算，八至十項要求提供6個月以內(nèi)的檢查結(jié)果；十二、十三項要求提供3個月內(nèi)的檢查結(jié)果，超過時刻要求視為無效結(jié)果。（五）第十五項由專業(yè)人員依照聽障兒童實際情況填寫并核對準(zhǔn)確后簽字有效。四、報送要求（一）此表需由本省填寫“省殘聯(lián)推舉意見”，經(jīng)項目負(fù)責(zé)人簽章后方可上報，如有缺項視為無效申請。（二）

3、報送此申請表的同時，報送相同內(nèi)容電子文檔，如缺任何一項將不予受理。【1】家庭總收入包括四大部分： 工資性收入：包括工資及補貼收入、其他勞動收入。 經(jīng)營性凈收入：指家庭成員從事生產(chǎn)經(jīng)營活動所得的凈收入。 財產(chǎn)性收入：包括利息收入、股息與紅利收入、保險收入、其它投資收入、出租房屋收入、知識產(chǎn)權(quán)收入。轉(zhuǎn)移性收入：包括養(yǎng)老金或離退休金、社會救濟(jì)收入、辭退金、賠償收入、保險收入、失業(yè)保險金、贍養(yǎng)收入、捐贈收入、親友搭伙費、提取住房公積金、記賬補貼、其他轉(zhuǎn)移收入。 【2】家庭經(jīng)濟(jì)收入證明：在職人員需出具所在單位核準(zhǔn)蓋章并簽字的收入證明；離退休人員和失業(yè)人員由退休金和失業(yè)救濟(jì)金發(fā)放單位出具；無工作單位的由戶

4、籍所在街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）出具收入證明。知情告知在您決定是否申請人工耳蝸救助項目之前須認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容，并簽署知情同意書。1、您申請的人工耳蝸救助是 張振 輝 貧困聾兒人工耳蝸植入救助項目，由國家（省）財政對個人資助人工耳蝸產(chǎn)品（一臺）及人工耳蝸植入手術(shù)費。2、申報流程 （省“暢聽行動”項目）簽署知情同意書 填寫申請表 提交初篩查材料 市、省審核 定點醫(yī)院復(fù)篩 省確定受助資格 家長與醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)分不簽協(xié)議 手術(shù)、開機(jī)、調(diào)機(jī) 康復(fù)訓(xùn)練（國家及啟聰項目）簽署知情同意書 填寫申請表 提交初篩查材料 省審核 推舉給國家項目辦公室 項目專家委員會審核 定點醫(yī)院復(fù)篩 確定受助資格 重點強(qiáng)調(diào)：在初篩、審

5、核和復(fù)篩這三個環(huán)節(jié)中的任何1個環(huán)節(jié)未通過均不能同意救助。3、申請需要做好以下預(yù)備：（1）提供真實有效的申請材料（如：身份證、經(jīng)濟(jì)收入證明、各項檢查結(jié)果等）。（2）家庭有能力承擔(dān)與救助補貼之外的相關(guān)費用。（3）要詳細(xì)了解人工耳蝸植入術(shù)的風(fēng)險及手術(shù)禁忌癥。（4）要了解人工耳蝸植入后調(diào)機(jī)的重要性以及調(diào)機(jī)的頻次、費用。人工耳蝸植入術(shù)一個月后要在手術(shù)醫(yī)院開機(jī)，開機(jī)后第一個月每周需要調(diào)機(jī)1次、第二個月每半個月調(diào)機(jī)1次、從第三個月起每月一次，以后依照具體情況不定期調(diào)機(jī)。調(diào)機(jī)的次數(shù)因個體差異而定。調(diào)機(jī)關(guān)于小孩的術(shù)后康復(fù)有特不重要的作用，原則上患者應(yīng)在手術(shù)醫(yī)院或有條件的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行術(shù)后調(diào)機(jī)。假如術(shù)后調(diào)機(jī)地點改變

6、，每半年需回開機(jī)醫(yī)院復(fù)診一次。調(diào)機(jī)費按照當(dāng)?shù)氐氖召M標(biāo)準(zhǔn)交納。（5）要在術(shù)前選擇確定康復(fù)機(jī)構(gòu)。為了保障每位同意人工耳蝸救助的小孩得到科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)服務(wù)，國家項目辦公室在全國范圍內(nèi)選擇確定了定點康復(fù)機(jī)構(gòu)，家長在申請時自主選擇確定其中1家康復(fù)機(jī)構(gòu)并簽訂協(xié)議。凡申請人工耳蝸項目的小孩必須在自行選定的康復(fù)機(jī)構(gòu)同意術(shù)后一年的康復(fù)訓(xùn)練，并配合項目的長期術(shù)后跟蹤評估。不得以任何理由拒絕同意康復(fù)訓(xùn)練。（6）家庭要有專人陪伴小孩配合康復(fù)機(jī)構(gòu)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。人工耳蝸植入后小孩能夠聽見，但要聽明白、會講需要長期的康復(fù)，家長在康復(fù)中的作用特不重要。（7）家長要對術(shù)后康復(fù)效果有適當(dāng)?shù)钠谕?。術(shù)后康復(fù)效果與多種因素有關(guān)，如

7、患者聽力損失程度、術(shù)前及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況、家長配合程度、小孩智力水平和個體差異等，因此，如短期康復(fù)效果未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)有內(nèi)心預(yù)備并堅持長期的康復(fù)訓(xùn)練。知情同意書我差不多閱讀了上述有關(guān)項目的介紹，明白人工耳蝸植入可能產(chǎn)生的風(fēng)險和申請的預(yù)備及要求。我自愿申請并做以下承諾：我承諾自愿承擔(dān)人工耳蝸手術(shù)風(fēng)險；我能夠積極配合手術(shù)植入后調(diào)機(jī)工作，并做好相關(guān)費用的預(yù)備；我們會陪伴小孩做好術(shù)后長期的康復(fù)訓(xùn)練；我對人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果已有適當(dāng)?shù)钠谕?，對術(shù)后康復(fù)效果如能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)有心理預(yù)備；我已自愿選擇確定在（_南京白下區(qū)豐富路53號殘聯(lián)_ _）同意至少一年的康復(fù)訓(xùn)練，并配合項目的長期術(shù)后跟蹤評估；我承諾無

8、償提供小孩評估音像資料用于項目宣傳和學(xué)術(shù)交流報告；我自愿申請人工耳蝸救助項目，遵守項目的有關(guān)要求，服從項目的審核、耳蝸產(chǎn)品、手術(shù)醫(yī)院等內(nèi)容的安排。聽障兒童姓名（申請者）：_張振輝_ 法定監(jiān)護(hù)人簽字（申明人）：_張小偉_簽字日期： 2013 年 6 月 28 日人工耳蝸救助登記表一、聽障兒童一般情況：聽障兒童姓名張振輝性 不男出生年月日2010 年 1 月 22 日民 族漢身份證號籍所在地 江蘇 省（市） 連云港市（區(qū)/縣） 灌南街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會 （村） 號(樓) 單元 室現(xiàn)居住地址 江蘇 ?。ㄊ校?連云港 市（區(qū)/縣） 灌南街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會 （）

9、 號(樓) 單元 室通訊地址戶籍所在地 現(xiàn)居住地址 居住地住宅電 編二、家庭差不多情況：是否單親：是 否。 父親姓名張小偉職 業(yè)務(wù)農(nóng)文化程度初中工作單位上海市嘉定區(qū)聯(lián)系電力狀況： 正常母親姓名李慧職 業(yè)務(wù)農(nóng)文化程度小學(xué)聽力狀況：正常工作單位上海嘉定區(qū)聯(lián)系電同生活的家庭其他成員信息姓 名性 不與申請人關(guān)系職 業(yè)張德明男爺爺務(wù)農(nóng)祝家平女奶奶務(wù)農(nóng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況：1家庭總?cè)丝跀?shù) 3 人，家庭年人均收入 12000 元（家庭年人均收入=上年度家庭總收入家庭總?cè)丝跀?shù)）2家庭承擔(dān)能力家庭無力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費用 家庭僅有承擔(dān)

10、耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機(jī)、設(shè)備維護(hù)費用 家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費用 三、病史詢問（以下內(nèi)容由專業(yè)人員協(xié)助填寫）（一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正常 畸形 ； 右耳：正常 畸形 耳道：左耳：正常 畸形 ； 右耳：正常 畸形 鼓膜：左耳：正常 穿孔 充血； 右耳：正常 穿孔 充血 耳科手術(shù)史：有 無唇裂：有 無 腭裂：有 無（二）孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史母孕期：早孕感染史：有 無 用藥史：有 藥物名稱: 無 長期接觸噪聲史：有 無 經(jīng)常桑拿史： 有 無 長期接觸有毒物質(zhì)史：有 無 外傷史 有 無 個人史：足月產(chǎn) 早產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 助產(chǎn) 引產(chǎn) 剖腹產(chǎn) 出生時缺氧 有 無 體重 4250 g

11、 生長發(fā)育是否正常 是 否 （ ）既往疾病史：傳染病史 有 無 其他疾病史 有 無遺傳性耳聾史：有 （與患者關(guān)系： ） 無其它發(fā)育障礙：無 有（自閉癥 智力 視力 肢體 其它 ）（三）助聽器使用情況耳聾確診時刻： 2011 是否佩戴助聽器：否 是 配戴耳：左 右 選配年齡： 1 歲 8 個月；助聽器配戴時刻：9085908510分3分0分聽性腦干反應(yīng)閾值(dBnHL )1009099 9010分5分02、助聽聽閾評估： 配戴時刻(月)6 63 3未戴5分3分1分0助聽補償范圍【好耳】(Hz)2501000250200025030005分3分0分（二）內(nèi)耳發(fā)育（滿分10分，得分： ）內(nèi)耳發(fā)育正常

12、異常(大前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大除外)10分0分（三）、學(xué)習(xí)能力及精神發(fā)育測試（滿分15分，得分： ）1、學(xué)習(xí)能力及精神發(fā)育測試（2擇1）希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試84分希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試84分格雷費斯精神發(fā)育測試86分格雷費斯精神發(fā)育測試86分10分0分10分0分2、三項行為量表： 正常異常5分0分講明：克氏孤獨癥行為量表、Conner多動癥評價量表及Rutter兒童行為問卷三項其中一項得分異常，判定為異常。（四）兒童聽覺言語康復(fù)狀況評估（滿分20分，得分： ）1、聽覺言語識不能力（滿分10分）3歲以上： 聽覺言語平均識不率）【封閉項測試】（%）20-7020或70分值10分0分3歲以下： 林氏六音察覺閾六音

13、無反應(yīng)U m a i任何1個音有反應(yīng)U m a i s Sh六音均有反應(yīng)分值5分2分0分聽覺整合問卷（IT-MAIS父母問卷）20分20分分值5分0分2、言語能力（滿分10分）年齡3周歲：四級（1歲語言年齡水平）及其以上未達(dá)四級（1歲語言年齡水平）10分0分2、年齡3周歲 模仿發(fā)音能力能模仿不能模仿10分0分（五）聽障兒童術(shù)前康復(fù)現(xiàn)狀（滿分5分，得分： ） 在康復(fù)機(jī)構(gòu)或同意機(jī)構(gòu)康復(fù)指導(dǎo)6個月以上在康復(fù)機(jī)構(gòu)或同意機(jī)構(gòu)康復(fù)指導(dǎo)6個月以下在家里自行康復(fù)未同意任何康復(fù)5分3分1分0分（六）家庭教育能力評估（滿分10分，得分： ）家庭中有專人陪伴康復(fù)是否4分0分家長同意康復(fù)培訓(xùn)同意過培訓(xùn)并具有初步康復(fù)能

14、力未同意過培訓(xùn)并不具有康復(fù)能力3分0分家長對術(shù)后康復(fù)有正確認(rèn)識及適當(dāng)?shù)钠谕的芰私狻⒂姓J(rèn)識不了解、無認(rèn)識3分0分（七）年齡政策（滿分10分，得分： ）1歲2歲2歲1個月3歲3歲1個月4歲4歲1個月5歲1歲以內(nèi)或5歲1個月及以上10分8分6分2分0評分人員簽字： 日期： 年 月 日貧困聾兒人工耳蝸植入救助項目審批表兒童姓名出生日期年 月 日推舉總評分省殘聯(lián)推舉意見單位蓋章： 負(fù)責(zé)人簽字： 日期：項目專家組審核意見 簽字： 日期：終審意見通過未通過未通過緣故復(fù)篩結(jié)果定點醫(yī)院通過未通過未通過緣故備注貧困聾兒人工耳蝸植入救助項目救助對象篩選條件和篩查標(biāo)準(zhǔn)救助對象的篩選依照其年齡、聽力學(xué)評估、醫(yī)學(xué)評估、

15、智力測試、家長期望值、家庭經(jīng)濟(jì)條件和支持度等內(nèi)容進(jìn)行綜合評定。篩選一般條件城鄉(xiāng)低保家庭及低保邊緣家庭（家庭人均收入低于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)200%以內(nèi)），聽力損失重度以上有康復(fù)需求的14歲以下(包括14周歲)聽障兒童。城鄉(xiāng)低保家庭的重度聽障兒童優(yōu)先實施救助。聽力損失為重度聾以上、耳蝸發(fā)育正常、無腦性麻痹、無蝸后病變、精神、智力及行為發(fā)育正常。醫(yī)學(xué)檢查無手術(shù)禁忌癥。家長對人工耳蝸有正確的認(rèn)識和適當(dāng)?shù)钠谕?。家庭有人力配合并保證救助對象在定點康復(fù)機(jī)構(gòu)至少同意一年的康復(fù)訓(xùn)練或康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。家庭有能力承擔(dān)術(shù)前評估及術(shù)后各項檢查、術(shù)后調(diào)機(jī)、長期的康復(fù)訓(xùn)練以及耳蝸設(shè)備長期維護(hù)等費用。篩查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：聽力學(xué)評估：1

16、、耳聲發(fā)射（DPOAE或TEOAE）：雙側(cè)均未引出反應(yīng)；2、聽性腦干反應(yīng)閾值（短聲）：雙側(cè)均95dB（nHL）3、小兒行為測聽（視覺強(qiáng)化、游戲測聽、純音測聽）：（1）裸耳聽力損失： 雙耳2kHz、4kHz均 85dB（HL） （2）助聽聽閾：雙耳2k、4kHz均 60dB（HL）注：申請者的裸耳聽力損失和助聽聽閾評估兩項必做；申請者配戴助聽器至少3個月；復(fù)篩時必須配戴助聽器，否則定點醫(yī)院不予復(fù)篩。聽覺言語能力評估：1、聽覺能力測試：(1)林氏六音察知(2)聽覺整合問卷-父母問卷（IT-MAIS）(3)韻母識不(4)聲母識不(5)雙音節(jié)詞識不。注：申請者必做（1）；年齡小無法配合完成（3）、（4

17、）、（5）項測試，必做（2）項。3歲及3歲以上申請者聽覺能力評估平均最大言語識不率20%方可推舉。2、言語能力測試：(1)語法能力（模仿句長） (2)理解能力（看圖講話） (3)交往能力（主題對話）注：3歲以上申請者其語言能力評估平均語言年齡達(dá)1歲以上（含1歲）水平方可推舉。影像學(xué)評估：顳骨高分辨薄層CT報告，必需描述內(nèi)耳發(fā)育情況。填報申請表時只提供CT報告單，復(fù)篩時必須攜帶CT影像片。精神、智力、行為評估：1、希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試評分（適合3歲以上）842、格雷費斯精神發(fā)育測試評分（適合3歲以下或不能配合完成希-內(nèi)測試的申請者）863、自閉癥、孤獨癥測試：（1）克氏孤獨癥行為量表評分10；（2

18、）Conner多動癥評價量表評分10；（3）Rutter兒童行為問卷評分9。第1、2項依照申請者年齡以及配合程度選做其一；第3項必做。貧困聾兒人工耳蝸植入救助項目匯總表市殘聯(lián)（蓋章） 殘聯(lián)項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 編 號姓 名性不出生日期術(shù)后擬選康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱家長姓名（監(jiān)護(hù)人）聯(lián) 系 電 話家庭年人均收入（元/人年）填報人 填報日期 填表講明：1、如實填寫表內(nèi)各項內(nèi)容，不得誤填、漏填。2、“家庭年人均收入”一項，依照申請者家庭申請前12個月家庭收入總和及家庭人口確定。計算公式為：家庭年人均收入=家庭上年收入/家庭人口。封面：人工人工耳蝸植入救助項目救助卡江蘇省殘疾人聯(lián)合會制封二：救助卡使用范圍救助對象要求救助對象為江蘇省常住戶口，城鄉(xiāng)低保家庭及低保邊緣家庭（家庭人均收入在當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)200%以內(nèi)），聽力損失重度以上有康復(fù)需求的14歲以下(包括14周歲)聽障兒童耳蝸植入。 聽力損失為重度聾以上，醫(yī)學(xué)檢查無手術(shù)禁忌癥，聽覺器官發(fā)育正常，無腦性麻痹，無蝸后病變，精神、智力及行為發(fā)育正常。家長對人工耳蝸有正確的認(rèn)識和適當(dāng)?shù)钠谕?；家庭有能力配合并保證救助對象在定點康復(fù)機(jī)構(gòu)至少同意一年的康復(fù)訓(xùn)練。救助標(biāo)準(zhǔn)每名救助對象由省財政提供差不多型人工耳蝸產(chǎn)品，按每人12000元標(biāo)準(zhǔn)補助手術(shù)費。 第一頁_省_市_縣 編號:聾兒姓名性 不民 族出生日期身份證號碼平均聽力損失左耳 ： 分貝 右耳 ： 分