病歷書(shū)寫(xiě)容易出現(xiàn)的問(wèn)題

1、一、目的：用于規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估工作， 提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，從而提高醫(yī)療 質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。二、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定原則：（一）維護(hù)病歷作為法律憑證的誠(chéng)信和嚴(yán)肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi) 生行政管理部門(mén)有關(guān)規(guī)定的落實(shí)。（二）突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。（三）符合病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序， 具有可操 作性。三、操作程序：（一）醫(yī)療記錄設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書(shū)寫(xiě)中存在的 缺陷和問(wèn)題，不進(jìn)行評(píng)分。（三）用于病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。

2、2、選合格病歷按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。3、對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過(guò)本書(shū) 寫(xiě)項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過(guò)該分?jǐn)?shù)。4、總分值為100分，A 75分為合格病歷； 75分為不合格病歷。90 分以上為甲級(jí)病歷；8975分為乙級(jí)病歷；75分以下為丙級(jí)病歷。 四、各項(xiàng)說(shuō)明：（一） 單項(xiàng)否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出明確要 求的內(nèi)容為新時(shí)期否決的項(xiàng)目，也是病歷書(shū)寫(xiě)的最基本要求，各級(jí)醫(yī) 師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。實(shí)際情況中，病歷中可能出

3、現(xiàn)類(lèi)似單項(xiàng)否決的其他問(wèn)題， 而此評(píng)分表完全可能未涉及，評(píng)審專(zhuān)家有權(quán)決定是否作為單項(xiàng)否決處 罰。第一條 病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（空白首頁(yè)）系病案首頁(yè)中臨床醫(yī)師所填寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)在病人出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn) 確、完整地填寫(xiě)，出院病歷不應(yīng)有空白首頁(yè)出現(xiàn)。第二條血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準(zhǔn)確填寫(xiě)在首頁(yè)血型一欄中，不得有誤。第三條無(wú)入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、 家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷 和書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽字等。須在患者入院 24小時(shí)內(nèi)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師如住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)等， 大、中專(zhuān) 院

4、校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄。 而且入院記 錄必須要有本院醫(yī)師審核簽名。第四條 首次病程記錄未在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成，超過(guò)此時(shí)限醫(yī)師未完成 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)為不合格病歷。第五條 無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副）主任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危 重）病例討論記錄。第六條搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)搶救記錄中需詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名， 尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí) 醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱(chēng)，還須記錄搶救、治療意見(jiàn)。第七條 無(wú)特殊檢查、治療同意書(shū)

5、（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè) 備、假體）特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危 險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。5、當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫(xiě)知情同意書(shū)。如無(wú)相關(guān) 的知情同意書(shū)可將告知內(nèi)容、形勢(shì)在病程記錄中記錄，并讓病人或其 委托代理人簽名。第八條 特殊檢查、治療同意書(shū)無(wú)患者/家屬及醫(yī)師簽字特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽 署同意書(shū)。患者不具備完成民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽 字；患者

6、因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況 的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意 書(shū)，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人 無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽 字。第九條 中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)科備案。第十條新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確 認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門(mén)準(zhǔn)入后開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán) 的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。并在醫(yī)務(wù)科備案。第十一條 無(wú)麻醉同意書(shū)或麻醉同意書(shū)中無(wú)患者/家

7、屬、醫(yī)師簽字 為患者進(jìn)行麻醉前應(yīng)由患者/家屬簽署麻醉同意書(shū)，須患者/家屬、醫(yī) 師簽字其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第十二條無(wú)麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單 記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫(xiě)麻醉記錄 第十三條無(wú)手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字 為患者實(shí)施手術(shù)前應(yīng)由患者/家屬簽署手術(shù)同意書(shū)，須患者/家屬、醫(yī) 師簽字，其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第十四條無(wú)手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書(shū)寫(xiě)反映手術(shù)一般情況、 手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處 理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第十五條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完

8、成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由 第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名。第十六條無(wú)死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨床終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見(jiàn)以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn) 詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。第十七條未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的， 應(yīng)當(dāng)在患者死 亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對(duì)于尸解的意 見(jiàn)并由死者直系的親屬簽字，放棄尸解也需簽字。第十八條缺出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi) 容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院 情

9、況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄， 內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重 點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間 應(yīng)當(dāng)具體到分。第十九條未按時(shí)完成出院（死亡）記錄。患者出院（死亡）記錄應(yīng)在患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成。第二十條缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類(lèi)粘貼，具內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn) 報(bào)告不可遺漏。第二十一條輸血缺血型鑒定或交叉配血結(jié)果報(bào)告第二十二條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)

10、容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署， 不得由他人 摹仿代替簽字。第二十三條缺少整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁(yè)碼，以保持病歷的完整，中間不得 缺頁(yè)、少頁(yè)。第二十四條 涂改、偽造、拷貝病歷指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書(shū)寫(xiě)字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，編造病情、偽造病歷，拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。（二）其它問(wèn)題：【病案首頁(yè)】主要診斷選擇錯(cuò)誤指病案首頁(yè)中出院診斷第一頁(yè)“主要診斷”填寫(xiě)錯(cuò)誤。主要診斷 的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī) 療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師（

11、或病房主管醫(yī)師）簽字病案首頁(yè)中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)。有的病房無(wú)主任（副主）任醫(yī)師時(shí)，就由負(fù)責(zé)病房的主管醫(yī)師簽字。醫(yī)院感染未填寫(xiě)患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁(yè)醫(yī) 院感染名稱(chēng)一欄中將醫(yī)院感染名稱(chēng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。藥物過(guò)敏未填寫(xiě)患者有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在首頁(yè)藥物過(guò)敏一欄中填寫(xiě)過(guò)敏藥物的具體名稱(chēng)。不規(guī)范書(shū)寫(xiě)此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁(yè)中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)缺欠，每項(xiàng)扣 1分。【入院記錄】無(wú)主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記 錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。無(wú)現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳

12、細(xì)情況，應(yīng) 當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目?，F(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括：1）、對(duì)本次發(fā)病誘因、病情演變過(guò)程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；2）、對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲 食等一般情況的變化記述不清楚。3）、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料；4）、未記錄與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。5）、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及 時(shí)間等內(nèi)容不一致。無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。無(wú)體

13、格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。體格檢查記錄不準(zhǔn)確，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)， 一般要與主訴、現(xiàn)病史及初 步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無(wú)專(zhuān)科檢查或?qū)？茩z查記錄有缺陷專(zhuān)科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況，不得遺漏及空項(xiàng)。并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所做出的診斷。不得遺漏。書(shū)寫(xiě)初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱(chēng)的規(guī)范， 不得臆造疾病名稱(chēng)?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的疾病 名稱(chēng)可以使用外文。不規(guī)范書(shū)寫(xiě)這一

14、項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有缺欠，每項(xiàng)扣 1分。【病程記錄】.無(wú)階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況作一總結(jié)。 每 月應(yīng)有一次病情小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。.治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結(jié)果不符、對(duì)于 患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查 或陽(yáng)性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。.病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化 的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿?/p>

15、取了相應(yīng)的措施而沒(méi)有記錄。.異常檢查無(wú)分析、判斷、處理的記錄對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無(wú)處理 意見(jiàn)。.重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能 描述或記錄簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)治療的意義。.未對(duì)治療中改變的藥物，治療方式進(jìn)行說(shuō)明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱(chēng)及更改原因，或采取其他治療方式 的依據(jù)。.無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。.無(wú)會(huì)診記錄單會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī) 療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診分為

16、：急會(huì)診、平時(shí)會(huì)診等會(huì)診，可根據(jù)會(huì)診的不同等級(jí)及時(shí)完 成會(huì)診和書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診記錄為另頁(yè)表格書(shū)寫(xiě)時(shí)，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡(jiǎn) 要記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)的情況。.操作無(wú)記錄包括胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各類(lèi)插管等操作必須書(shū)寫(xiě)操作記錄，但必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過(guò)程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。.自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳 細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見(jiàn)及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o(wú)行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。.無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對(duì)其病情的總結(jié)，內(nèi)容包括

17、簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、 手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。.無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看病人，注意病人一般情況、 精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。.無(wú)麻醉醫(yī)師查看病人（麻醉師術(shù)前訪視）的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看病人，檢查病人一般情況、精神狀態(tài)，了 解病變部位及擬施手術(shù)名稱(chēng)，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受 所實(shí)施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。.手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書(shū)寫(xiě)并且術(shù)者未簽字； 術(shù)中所見(jiàn)描述不具體；手術(shù)過(guò)程、切除組織及送檢組織、術(shù)中處

18、理記 錄不清等等。.無(wú)術(shù)者首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。.無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄麻醉師應(yīng)于術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對(duì)麻醉的反應(yīng)等。.術(shù)后3天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查看記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上 級(jí)醫(yī)師查看房記錄。.術(shù)后3天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情 況的病程記錄。.缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。.缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師的出院意見(jiàn)。

19、.不規(guī)范書(shū)寫(xiě)這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書(shū)寫(xiě)中存在的一般 問(wèn)題和不足，或沒(méi)有按要求的格式書(shū)寫(xiě)，此類(lèi)問(wèn)題的出現(xiàn)一般對(duì)患者 的病情及預(yù)后無(wú)影響，對(duì)醫(yī)療糾紛中的舉證無(wú)意義，不影響各類(lèi)醫(yī)療 保險(xiǎn)的費(fèi)用。【出院（死亡）記錄】.出院記錄中無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過(guò)是出院記錄的重要內(nèi)容。.治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況” 一欄中詳細(xì)記錄，可以供其他醫(yī)師參考。.死亡記錄中死亡原因不明確死亡記錄中應(yīng)簡(jiǎn)要分析、記錄患者主要死亡原因。.死亡記錄中死亡時(shí)間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單不符死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，須與臨床醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時(shí)間相 吻