國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座

1、國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 穩(wěn)定性冠心病 急性冠脈綜合癥：不穩(wěn)定性心絞痛 急性非ST段抬高性心肌梗塞 急性ST段抬高性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座 心絞痛-主要臨床表現(xiàn)為胸痛 1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)；至頸咽部可表現(xiàn)為局部發(fā)緊；至下頜部可表現(xiàn)為牙痛。 2）性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，伴瀕死的恐怖感覺(jué)？ 3）誘因：不明顯？ 4）持續(xù)時(shí)間：20分鐘？ 5）緩解方式：硝酸甘油緩解？國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座穩(wěn)定型心絞痛由于冠狀動(dòng)脈固定狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血減少，不能滿足心肌的血氧需求，從而引起一過(guò)性心肌缺血。國(guó)

2、家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座穩(wěn)定型心絞痛心絞痛特點(diǎn)：勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷是其常見(jiàn)誘因，并發(fā)生于當(dāng)時(shí)發(fā)作性胸痛、胸悶，壓榨樣、或緊縮感。癥狀每次持續(xù)35分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)30分鐘，停止活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油可在35分鐘內(nèi)迅速緩解。性質(zhì)在13個(gè)月內(nèi)無(wú)改變，即發(fā)作頻率、誘發(fā)癥狀的勞力和情緒激動(dòng)的程度、每次發(fā)作的性質(zhì)、部位和時(shí)限、緩解方式相同多見(jiàn)于有吸煙史40歲以上男性，國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座穩(wěn)定性心絞痛體征 平時(shí)一般無(wú)異常體征 發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、出汗、表情焦慮等 有時(shí)可出現(xiàn)一過(guò)性心尖部收縮期雜音。輔助檢查心電圖：靜息時(shí)多正常，或可見(jiàn)陳舊性心肌梗死 發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)一過(guò)性ST段壓低

3、，常，或出 現(xiàn)T波改變（由直立變?yōu)榈怪没蛴傻怪米優(yōu)橹绷ⅲ?。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療用藥原則減少心肌缺血發(fā)生：擴(kuò)張冠脈 降低心肌耗氧穩(wěn)定斑塊：他汀調(diào)脂抗血小板：阿司匹林控制危險(xiǎn)因素：國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療減少心肌缺血發(fā)生硝酸酯藥物：主要作用是松弛血管平滑機(jī)而引起血管擴(kuò)張以擴(kuò)張靜脈為主，回心血量減少，左室舒張末壓（前負(fù)荷）降低擴(kuò)張動(dòng)脈使外周阻力（后負(fù)荷）降低。擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈分支。降低軀體動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療減少心肌缺血發(fā)生硝酸酯藥物：平常口服：硝酸異山梨酯510mg，一日

4、23次；心絞痛發(fā)作時(shí)：立即舌下含服硝酸甘油（每5分鐘可重復(fù)一次，如15分鐘內(nèi)已服3次，疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。可在體力活動(dòng)前5-10分鐘預(yù)防性使用。）降壓或治療心力衰竭：靜脈滴注硝酸甘油，以5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋，初始劑量5ug/min，可每3-5分鐘增加5ug/min，如達(dá)20ug/min仍無(wú)效時(shí)，可以按10ug/min遞增至30-40ug/min。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座硝酸酯類(lèi) 適應(yīng)癥：心絞痛的治療及預(yù)防，降低血壓，充血性心力衰竭 禁忌癥：對(duì)硝酸酯類(lèi)過(guò)敏、青光眼、肥厚性梗阻型心肌病 不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、心悸、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓 注意事項(xiàng)：血容量不足，收縮壓低 嚴(yán)重

5、肝腎功能不全； 妊娠/哺乳婦女慎用 長(zhǎng)期連續(xù)用藥可產(chǎn)生耐藥性。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療減少心肌缺血發(fā)生（2）-受體阻斷劑： 減慢心率抑制心收縮力降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間降低室顫閾減少室性心律失常降低斑塊機(jī)械應(yīng)力防止斑塊破裂國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療減少心肌缺血發(fā)生（2）-受體阻斷劑：拮抗心臟選擇性受體 阿替洛爾 從，bid 開(kāi)始逐漸加量。 （氨酰心安） 常用劑量2550mg/d 美托洛爾 從12.525mg，bid開(kāi)始逐漸增加劑量。（美多心安，Betaloc） 常用劑量50100mg/d注意： -受體阻滯劑個(gè)體差異較大，應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量直至心率在休息狀態(tài)下不

6、低于56次/分，并達(dá)到心絞痛癥狀控制滿意為止。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療減少心肌缺血發(fā)生（2）-受體阻斷劑： 適應(yīng)癥：心絞痛，心肌梗死 禁忌癥：重度或急性心力衰竭（肺水腫，低灌注和低血壓） 有臨床意義的竇性心動(dòng)過(guò)緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征 嚴(yán)重的周?chē)芗膊?哮喘及喘息性支氣管炎 低血壓 度或度房室傳導(dǎo)阻滯 不良反應(yīng)：心率減慢、心臟傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心衰加重、外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾現(xiàn)象、疲乏和眩暈等。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療減少心肌缺血發(fā)生（2）-受體阻斷劑： 注意事項(xiàng)：對(duì)胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，尤其是心動(dòng)過(guò)緩，孕婦不宜使用。與口服降糖藥聯(lián)用時(shí)須調(diào)

7、整劑量并注意監(jiān)測(cè)血糖。與非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用，可能會(huì)增加負(fù)性變力和變時(shí)作用。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療用藥原則減少心肌缺血發(fā)生：擴(kuò)張冠脈 降低心肌耗氧穩(wěn)定斑塊：他汀調(diào)脂國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療穩(wěn)定斑塊他汀類(lèi)調(diào)脂藥：抑制體內(nèi)合成膽固醇所需的甲基戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶 減少內(nèi)源性的膽固醇的合成降低低密度脂蛋白膽固醇降低極低密度脂蛋白膽固醇抗炎穩(wěn)定斑塊化學(xué)名基本藥物目錄種類(lèi)醫(yī)保種類(lèi)辛伐他汀國(guó)家甲類(lèi)阿托伐他汀浙江省增補(bǔ)（限二線用藥）乙類(lèi)非諾貝特浙江省增補(bǔ)乙類(lèi)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療穩(wěn)定斑塊 他汀類(lèi)調(diào)脂藥：辛伐他汀 適應(yīng)癥： 合并高脂血癥的冠心病患者

8、禁忌癥：對(duì)本品過(guò)敏 活動(dòng)性肝病或者轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高者 孕婦或哺乳期的婦女 不良反應(yīng)：血清門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度增高 橫紋肌溶解 肌痛注意事項(xiàng)：嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率30ml/min）應(yīng)慎用 大量飲酒和肝病病史的患者慎用 彌漫性肌痛，肌軟弱，肌酸激酶（CK）升高十倍以上 者，考慮為肌病，應(yīng)立即停藥； 血清ALT及AST升高為正常值3倍以上者，需停用本藥。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療穩(wěn)定斑塊 他汀類(lèi)調(diào)脂藥：辛伐他汀 藥物之間相互作用： 與其他對(duì)細(xì)胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物（如，環(huán)孢霉素，米貝地爾，酮康唑，紅霉素，克拉霉素）和貝特類(lèi)調(diào)脂藥或煙酸合用時(shí)，增加發(fā)生橫紋肌溶解

9、的危險(xiǎn)性； 能中度提高香豆類(lèi)抗凝劑的抗凝效果。聯(lián)合應(yīng)用此類(lèi)抗凝劑，建議多次檢查抗凝血酶原時(shí)間。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.*P0.00001.95% CI: -27 to -54. P=0.003.4S研究：開(kāi)啟了他汀循證的輝煌歷程-25-358-42 -30 -34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510病例:4,444 (81% men, 19% women)年齡: 35-70 yrTC平均基線: 261 mg/dLLDL-C平均基線: 188 mg/dL研究期限: 5 yr治療:舒降之20-40

10、 mg/dayTCLDL-CHDL-CNonfatal MI/CHD deathCHD deathAll-cause mortality%+ *LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座HPS回答的主要問(wèn)題：疾病史Lancet 2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)心梗史其他冠心病(非心梗)無(wú)冠心病

11、史腦血管疾病 外周血管疾病 糖尿病所有患者主要血管事件降低24% 危險(xiǎn)性比值和 95%可信區(qū)間辛伐他汀40mg安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好一二級(jí)預(yù)防均可獲益20,536名高危患者國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座吸煙406531(15.7%)(20.6%)非常規(guī)吸煙者12981638(20.8%)(26.3%)戒煙者329416(22.8%)(28.4%)吸煙者治療的高血壓9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件降低24%基線特征危險(xiǎn)性比值

12、和 95%可信區(qū)間辛伐他汀40mg安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問(wèn)題：伴隨危險(xiǎn)因素Lancet 2002;360:7-22.伴隨各種風(fēng)險(xiǎn)者均可獲益國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座HPS回答的主要問(wèn)題：基線血脂水平LDL膽固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%) 100668871(18.9%)(24.7%) 10021.6%)(26.9%) 130(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件降低24%入選時(shí)血脂水平危險(xiǎn)性比值和 95%可信區(qū)間他汀更好安慰劑更好辛伐他汀40m

13、g安慰劑(10,269)(10,267)Lancet 2002;360:7-22.無(wú)論基線如何均可獲益國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座8311091(16.9%)(22.1%) 65512665(20.9%)(27.2%)65 - 69548620(23.8%)(27.7%)70 - 74142209(23.1%)(32.3%) 7516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)基線特征年齡 (歲)性別男性女性所有患者主要血管事件降低24%危險(xiǎn)性比值和 95%可信區(qū)間辛伐他汀40mg安慰劑(10,

14、269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問(wèn)題：年齡/性別Lancet 2002;360:7-22.人口學(xué)因素不影響獲益國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座JAMA 294: 2437-45, 2005HDL-C的一小步, 終點(diǎn)獲益的一大步主要冠脈事件（%）036912阿托伐他汀80mg辛伐他汀20mgLDL-C:81mg/dLLDL-C:104mg/dLHDL-C:HDL-C: 主要冠脈事件：冠脈死亡，非致死性急性心梗的住院治療或心跳復(fù)蘇IDEAL研究者認(rèn)為: 原因之一是辛伐他汀可以更好的升高HDL-C辛伐他汀20mg與阿托伐他汀80mg心血管事件預(yù)防無(wú)差異 IDEAL研究:不同種他

15、汀不同劑量，獲益相似國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座硬終點(diǎn)獲益：辛伐他汀20-40mg與阿托伐他汀80mg等效CHD 死亡 全因死亡 HDL-C的一小步, 終點(diǎn)獲益的一大步1倍標(biāo)準(zhǔn)劑量4倍標(biāo)準(zhǔn)劑量舒降之 20-40mgVS 阿托伐他汀 20mg研究劑量處方劑量重視“硬”終點(diǎn)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療用藥原則減少心肌缺血發(fā)生：擴(kuò)張冠脈 降低心肌耗氧穩(wěn)定斑塊：他汀調(diào)脂抗血小板：阿司匹林國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療抗血小板藥物：如無(wú)禁忌證，終身口服阿司匹林一日1次，每次75150mg。 使用最久的非甾體抗炎藥，使環(huán)氧酶乙?；种魄傲邢偎氐暮铣?，產(chǎn)生不可逆的抗血小板聚集的作用，減少血栓

16、形成。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療抗血小板藥物： 適應(yīng)癥：預(yù)防心肌梗死，治療不穩(wěn)定性心絞痛。 禁忌癥：有阿司匹林或其他非甾體類(lèi)抗炎藥過(guò)敏史者，尤其是出 現(xiàn)哮喘，神經(jīng)血管性水腫或休克者。 （1）活動(dòng)性潰瘍或其它原因引起的消化道出血； （2）血友病或血小板減少癥； （3）哮喘患者； （4）嚴(yán)重肝腎功能不全患者； （5） 孕婦或哺乳期婦女。不良反應(yīng)：常見(jiàn)惡心、嘔吐、上腹痛等胃腸道反應(yīng)；長(zhǎng)期應(yīng)用可有胃腸道出血或潰瘍。 過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)生率為0.2%，表現(xiàn)為哮喘，蕁麻疹等國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療抗血小板藥物：關(guān)于阿司匹林的劑量：75mg/d ：數(shù)天才達(dá)到最合適的環(huán)氧化酶抑制作用15030

17、0mg/d：（負(fù)荷量、嚼服），快速起效75100mg/d ：推薦劑量國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療用藥原則減少心肌缺血發(fā)生：擴(kuò)張冠脈 降低心肌耗氧穩(wěn)定斑塊：他汀調(diào)脂抗血小板：阿司匹林控制危險(xiǎn)因素：血壓 血糖 不良生活方式等國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座穩(wěn)定性心絞痛藥物治療注意事項(xiàng)1使用以上藥物療效欠佳甚至病情惡化: 心絞痛發(fā)作頻率短期內(nèi)增加 含服硝酸甘油效果欠佳 持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘 發(fā)作時(shí)伴有低血壓或者心衰 應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。2穩(wěn)定性心絞痛患者血壓控制不良者需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座病例分析男，49歲.患者年前始出現(xiàn)勞累或情緒激動(dòng)后胸骨后及后背部壓榨樣疼痛，伴胸悶

18、、憋氣，持續(xù)10分鐘，并逐漸延長(zhǎng)，口含硝酸甘油后可以緩解。 一天前開(kāi)車(chē)中再次出現(xiàn)胸骨后壓榨樣悶痛，放射到左肩，休息并含服消心痛后5分鐘緩解。為求進(jìn)一步診治來(lái)到我院。高血壓病5年，最高血壓曾達(dá)180/100mmHg，一直未控制，近一年服降壓0號(hào)1片 qd、尼群地平5mg bid，血壓控制在130/80mmHg左右。高脂血癥4年，未治療。 吸煙30年，20-30支/天，已戒煙近一年。母親患有冠心病，放4枚支架，妹妹患有高血壓。 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座病例分析BP 148/100mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無(wú)充盈及怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率70次/分，心界不

19、大，心律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。 入院心電圖：大致正常入院當(dāng)天晚上因急于回家取東西，發(fā)作心前區(qū)疼痛一次，持續(xù)大約10分鐘，口含硝酸甘油后緩解。當(dāng)時(shí)心電圖顯示ST-T改變，癥狀緩解后心電圖恢復(fù)正常。發(fā)作時(shí)心肌酶譜：陰性國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座病例分析國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座病例分析冠狀動(dòng)脈造影：前降支發(fā)出D1后60%10mm狹窄，右冠 狀動(dòng)脈中段不光滑。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定性心絞痛 高血壓（I級(jí)，極高危）國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座病例分析治療：消心痛 （硝酸酯） 5mg，tid倍

20、他樂(lè)克 （阻滯劑） 25mg，bid阿司匹林 （抗血小板）100mg，qd辛伐他汀 （他汀類(lèi)） 40mg，qn卡托普利 （ACEI） ，bid國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座共同的病理機(jī)制- 冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致相關(guān)血管發(fā)生不同程度的阻塞。急性冠狀動(dòng)脈綜合征國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死 以心絞痛為主要癥狀，臨床分為以下幾種類(lèi)型： 1) 靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上； 2) 初發(fā)型心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存； 3) 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛

21、惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低； 4) 非ST段抬高型心肌梗死：臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛相似，但是比不穩(wěn)定型心絞痛更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座急性心梗不穩(wěn)定性心絞痛/非ST抬高心梗體征可有心音減弱或新出現(xiàn)的心臟雜音，其余無(wú)特異性。大部分可無(wú)明顯體征。輔助檢查： 心電圖 心肌酶ST段呈弓背向上的抬高；寬而深的Q波；T波倒置。ST-T動(dòng)態(tài)變化是最可靠的心電圖表現(xiàn)，心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV。包括肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶( CK-MB)升高；還可參考肌酸激酶(CK)、天門(mén)冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。非

22、ST段抬高心肌梗死時(shí)可以出現(xiàn)心肌酶升高。診斷具備以下3條中的2條：1)缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)；2)心電圖的動(dòng)態(tài)改變；3)心肌酶升高。病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低0.1mV)以及心肌損傷標(biāo)記物(肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I或CK-MB)測(cè)定國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物治療治療原則 盡快開(kāi)通罪犯血管，重建血運(yùn)一旦臨床懷疑存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征，建議立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療。在轉(zhuǎn)診之前可采用如下治療方法：臥床休息 監(jiān)測(cè)血壓心率 吸氧 鎮(zhèn)靜、止痛國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座硝酸甘油松弛血管平滑機(jī)而引起血管擴(kuò)張擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈，降低前后負(fù)荷，降低心

23、肌耗氧舌下含服吸收完全，生物利用度80%。舌下給藥約23分鐘起效、5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)。舌下含服：一次，每5分鐘可重復(fù)一次，如15分鐘內(nèi)已服3次，疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座阿司匹林減少血栓形成口服后吸收迅速、完全 150300mg/d：（負(fù)荷量、嚼服），快速起效 隨后再用100mg/d 維持。治療不穩(wěn)定型冠心病，預(yù)防心肌梗塞國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座受體阻滯劑 - 美托洛爾減慢心率、抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間等，保證心電穩(wěn)定，降低惡性心律失常發(fā)生率口服吸收迅速完全，吸收率大于90%。口服血漿峰濃度時(shí)間一般為小時(shí)，最大作用時(shí)間為12小時(shí)

24、。口服：25mg 靜脈滴注：由于注射給藥易出現(xiàn)心率、血壓及心輸出量的急劇變化，故應(yīng)在心電監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎使用。 有下列情況的患者不能立即靜脈給藥：心率70次/分，收縮壓110mmHg，或度房室傳導(dǎo)阻滯。 急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛：立即靜脈給藥一次5mg，這一劑量可在間隔2分鐘后重復(fù)給予，直到最大劑量一次15mg。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座受體阻滯劑 - 美托洛爾禁忌癥：重度或急性心力衰竭（肺水腫，低灌注和低血壓）心源性休克、末梢循環(huán)灌注不良哮喘及喘息性支氣管炎低血壓竇性心動(dòng)過(guò)緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心率45次/min）度或度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座他汀類(lèi)藥物-辛伐他汀辛伐

25、他汀對(duì)ACS患者的作用抗炎-減少炎癥因子聚集，減少血小板聚集穩(wěn)定斑塊降低低密度脂蛋白膽固醇升高HDL-C40mg 立即口服 此后需持續(xù)服用此藥，長(zhǎng)期乃至終身國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-卡托普利/依那普利競(jìng)爭(zhēng)性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少血管緊張素II生成：降低外周血管阻力，降壓 降低室壁張力，降低心肌耗氧 抑制心肌細(xì)胞肥厚肥大，心室重構(gòu)抑制醛固酮分泌：減少水鈉潴留 抑制心肌纖維化，心室重構(gòu)干擾緩激肽的降解：擴(kuò)張外周血管。 保護(hù)血管內(nèi)皮口服后吸收迅速，吸收率在75%以上。1小時(shí)達(dá)血藥峰濃度；半衰期短于3小時(shí)。合并高血壓：初始劑量一次，一日2-3次 按需要1-2周內(nèi)增至一次5

26、0mg，一日2-3次。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-卡托普利 適應(yīng)癥：用于伴有高血壓，或心力衰竭以及合并糖 尿病的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。 禁忌癥：對(duì)本品或其他血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑過(guò)敏 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 妊娠期婦女禁用。 注意事項(xiàng)：腎功能不全時(shí)謹(jǐn)慎使用，并監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座藥物之間相互作用：與利尿藥同用使降壓作用增強(qiáng)，但應(yīng)避免引起嚴(yán)重低血壓。與其他擴(kuò)血管藥同用可能致低血壓，應(yīng)從小劑量開(kāi)始。與保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利同用可能引起血鉀過(guò)高。與內(nèi)源性前列腺素合成抑制劑如吲哚美辛同用，將使本品降壓作用減弱。與其他降壓藥合用，降壓作用加強(qiáng)；與引

27、起腎素釋放或影響交感活性的藥物呈相加作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-卡托普利/依那普利國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座病例分析患者男，54歲。20小時(shí)前劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為壓榨性疼痛，向背部、左側(cè)腋窩、左側(cè)面部放射，伴左上腹痛、頭暈、四肢麻木、乏力、大汗，不伴發(fā)熱及喘憋，休息并自服“胃藥”后嘔吐。就診于我院消化科門(mén)診，行心電圖示：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，考慮“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁、正后壁心梗”收入院。高血壓病史5年，平素血壓150-160/90-100mmHg。未服藥治療。否糖尿病史有吸煙史，吸煙35年，20

28、-40支/天。無(wú)飲酒史。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座病例分析入院查體：BP100/60mmHg，神志清楚， 一般情況尚可，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心界不大，心率91次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)浮腫 。心電圖：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V7-9導(dǎo)聯(lián)ST段抬0.05mV 超聲心動(dòng)圖：LVEF62%，左室下壁、后壁基底段室壁運(yùn)動(dòng)異常。心肌酶：CK-MB 14ng/ml, TNI 6 ng/ml, MYO 355ng/ml臨床診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性ST段抬高性心

29、肌梗死（下壁、正后壁） 心界不大 心功能I級(jí)（Killip分級(jí)） 2、高血壓病國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座病例分析立即給予拜阿司匹林、波立維各300mg后，立即行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠脈造影：左主干、前降支、回旋支未見(jiàn)狹窄，右冠近端完全閉塞，可見(jiàn)明顯血栓征，血栓抽吸5次后，于右冠近端植入EXCEL4.0*18mm。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座病例分析出院帶藥： 抗血小板藥：阿司匹林 100mg qd 波利維 75mg qd 調(diào)脂藥： 辛伐他汀 40mg qn B阻滯劑： 倍他洛克 25mg bid ACEI： 卡托普利 12.5mg qd國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用專題講座陳舊性心肌梗死（OMI） 急性心肌梗死后68周即進(jìn)入陳舊性心肌梗死階段 可以有明確的或