社保知識專題講座

1、社保知識專題講座2010.92022/9/18社會保險常識醫(yī)療保險詳解養(yǎng)老保險詳解關(guān)注社保就是關(guān)注我們自己！Page 2社會保險常識社保的概念和種類社會保險是以國家為主體，按照法律規(guī)定，屬于強制性的國家立法社會制度，由勞動者、勞動單位和國家共同承擔(dān)。社保是低水平，廣覆蓋的基本保障。社保沒有公平性，無論您每個月繳得多還是少，您享受的醫(yī)療保障是一樣的。企業(yè)為職工繳納的社會保險費屬稅前列支。社會保險主要包含養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險。（五險）Page 3社保的特點社保是“保而不包，低保障，廣覆蓋”，需要商保的補充。社保的疾病醫(yī)療下有門檻費上有封頂，報銷還不是全額，而且一些進(jìn)口藥、好藥、貴藥，都

2、不在報銷之內(nèi)。商保不同，如重大疾病保險，確診為合同規(guī)定的重大疾病就會給付保險金額。在養(yǎng)老方面社保是按當(dāng)時的生活水平與繳費年限給付的，活多久給多久，活年頭長就賺了，活年頭短就賠了，要想領(lǐng)養(yǎng)老金必須交夠15年保費。商保則是交多少保多少，身故有保障。社保打基礎(chǔ)，商保做補充。 簡單說社保就是單位福利分房，商業(yè)保險就是自己購買的的商品房。社會保險常識Page 4社保共濟(jì)基金及個人賬戶共濟(jì)基金就是社會保險中的社會統(tǒng)籌部分。其是對于在個人支付不了的情況下，由全社會共同接濟(jì)的統(tǒng)籌基金。個人賬戶，是以參保個人名義建立的基金賬戶，屬個人所有。個人賬戶中的余額部分可以由其法定繼承人或指定受益人繼承，但共濟(jì)基金不能被

3、繼承。社會保險常識Page 5深圳市繳費比例與基數(shù)2022/9/18醫(yī)療保險詳解醫(yī)保層次、形式層次：基本醫(yī)療保險+補充醫(yī)療保險。我市的醫(yī)療保險4層次：基本醫(yī)療保險+地方補充醫(yī)療保險+公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險+補充性商業(yè)醫(yī)療保險。我市醫(yī)保形式：綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險。這幾種形式在參保范圍、待遇、結(jié)算方式以及轉(zhuǎn)診規(guī)定上有所區(qū)別。Page 7醫(yī)保模式：“現(xiàn)收現(xiàn)付”醫(yī)療保險基金的籌集模式不實行積累制而實行的是“現(xiàn)收現(xiàn)付”制的模式，即“用現(xiàn)在的錢看現(xiàn)在的病”。所以醫(yī)療保險實行按月繳費，參保者一旦停止繳費，將不再享受醫(yī)療保險待遇。eg1:我的醫(yī)療

4、保險中斷了了有半年了，那我可以自己補交醫(yī)療保險費嗎？如果不可以，是為什么？ (不可以) eg2:我的醫(yī)療保險中斷4個月了，那我重新繳費后我的連續(xù)參保年限還可不可以連續(xù)計算？（不可以）在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算。在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的則要重新計算參保年限。醫(yī)療保險詳解Page 8綜合醫(yī)療保險進(jìn)入個人賬戶比例綜合醫(yī)療保險參保人建立個人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費用，具體比例：）45周歲及以下人員、45周歲以上未退休人員以及退休人員的個人賬戶劃入比例為本人繳費基數(shù)、5.6和8.05 ；）參保人為退休人員的，按繳費基數(shù)的8

5、.05計入個人賬戶。其中一次性繳交醫(yī)療保險費的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶，并自繳交月的次月日起逐月計算其連續(xù)繳費年限。醫(yī)療保險詳解Page 9綜合醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍門診基本醫(yī)療費用、門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品和診療項目的費用、在定點零售藥店購買處方藥的費用。參保時間最高支付金額3年4*社平工資醫(yī)保待遇基本醫(yī)療保險的最高支付限額另：個人賬戶余額達(dá)到個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用，也可用于支付健康體

6、檢、預(yù)防接種費用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。2022/9/18綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社康中心發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的門診藥品費用，由個人賬戶支付，由統(tǒng)籌基金支付，但患門診大病的按大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人發(fā)生的住院藥品費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，退休人員按、其他人員按的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費，綜合醫(yī)療保險參保人列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。醫(yī)療保險詳解Page 11地方補充醫(yī)療保險地方補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)： 參加綜合醫(yī)療

7、保險人員，按其繳費基數(shù)的0.5繳交； 參加住院醫(yī)療保險的人員，按其繳費基數(shù)的0.2繳交。 在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。地方補充醫(yī)療保險最高支付額度： 每醫(yī)療保險年度地方補充醫(yī)療保險基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿年的、滿年不滿年的、滿年不滿年的、滿年不滿年的，最高支付限額分別為萬元、萬元、萬元、萬元，連續(xù)參保年以上的不設(shè)最高支付限額。 深圳市社會醫(yī)療保險辦法實施之前計算的地方補充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算。醫(yī)療保險詳解Page 12住院起付線：是指醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付

8、前按規(guī)定必須由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用額度，也就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的門檻。國務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度在崗職工年平均工資的10%左右。最高支付限額：是指醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的上限，即統(tǒng)籌基金支付范圍的封頂線。2009年國家醫(yī)改方案提出各地要將基本醫(yī)療保險的最高支付限額提高到在上年度在崗職工年平均工資的6倍。超出最高支付限額的部分，醫(yī)療保險基金不予支付，由參保人自行負(fù)擔(dān)。我市住院起付線：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為元；市內(nèi)二級醫(yī)院為元；市內(nèi)三級醫(yī)院為元；非本市醫(yī)院為元；醫(yī)療保險詳解2022/9/18少兒醫(yī)保住院及大病門診（包括白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的?？崎T診治療基本醫(yī)

9、療費用，接受腎移植前的門診透析治療費用和手術(shù)后的抗排異藥物治療的專科基本醫(yī)療費用）醫(yī)療保險待遇。參保人每次住院發(fā)生的起付線以上的基本醫(yī)療費用，或每次大病門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，在年度最高支付限額內(nèi)的，5000元以下部分，基金支付80%；5000-10000元部分，基金支付85%；10000元以上部分，基金支付90%。少兒醫(yī)療保險年內(nèi)最高支付限額為20萬元，并與連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險的時間掛鉤。參保人有下列情形之一的，不享受少兒醫(yī)療保險和大學(xué)生醫(yī)療保險待遇：（1）在港、澳、臺地區(qū)或國外診治的；（2）自行到市內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；（3）自購藥品的；（4）因他人責(zé)任

10、、本人故意行為或違法行為造成傷害的；（5）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；（6）國家、廣東省、深圳市規(guī)定的其他情形。醫(yī)療保險詳解Page 14醫(yī)保報銷哪些情況到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷相關(guān)費用？綜合醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費用或參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷： 1.就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會保障卡損壞等原因不能記賬的； 2.經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的處方藥。醫(yī)療保險詳解Page 15不能報銷的醫(yī)療保險費用沒有公布在基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品參保人工傷（含職業(yè)病）、生育及發(fā)生并發(fā)

11、癥參保人因犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘等產(chǎn)生的治療費用參保人交通事故產(chǎn)生的治療費用參保人出國、出境期間身體健康受到影響產(chǎn)生費用參保人治療不孕不育、性功能障礙等產(chǎn)生的費用參保人參加的各種科研性、臨床驗證性診療項目產(chǎn)生的費用參保人在就醫(yī)過程中因發(fā)生醫(yī)療事故而產(chǎn)生的治療費用醫(yī)療保險詳解Page 16養(yǎng)老保險詳解基金來源基本養(yǎng)老保險基金來源為：基本養(yǎng)老保險費及其利息、基本養(yǎng)老保險費滯納金、基本養(yǎng)老保險基金合法運營收益、財政補貼及其他收入。地方補充養(yǎng)老保險基金來源為：地方補充養(yǎng)老保險費及其利息、地方補充養(yǎng)老保險費滯納金、地方補充養(yǎng)老保險基金合法運營收益及其他收入。繳納養(yǎng)老保險費以員工的月工資總額作

12、為繳費工資。但員工月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計征養(yǎng)老保險費；本市戶籍員工的月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資60%計征養(yǎng)老保險費；非本市戶籍員工的繳費工資不得低于本市月最低工資。 基本養(yǎng)老保險費繳費比例為員工繳費工資的18%，其中員工按本人繳費工資的8%繳納；企業(yè)按員工個人繳費工資的10%繳納。地方補充養(yǎng)老保險費繳費比例為員工繳費工資的1%，由企業(yè)繳納。Page 17養(yǎng)老保險詳解繳費年限 市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)將企業(yè)和員工繳納的基本養(yǎng)老保險費，按下列比例分別計入個人賬戶和共濟(jì)基金： （一）員工個人賬戶為繳費工資的8%；

13、 （二）其余部分計入共濟(jì)基金。1992年7月31日前調(diào)入本市的員工，其1992年7月31日前的連續(xù)工齡（沒有按市政府規(guī)定參加養(yǎng)老保險的年份除外），視為繳費年限。 1996年7月1日以后調(diào)入本市的員工，超過市政府規(guī)定的調(diào)工調(diào)干年齡界限的，應(yīng)繳納超齡養(yǎng)老保險費；繳納后，其調(diào)入本市以前的連續(xù)工齡視為繳費年限。Page 18養(yǎng)老保險詳解養(yǎng)老待遇 享受按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的員工（含失業(yè)人員，下同），應(yīng)同時具備以下條件： （一）達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡或者退職條件； （二）本市戶籍員工在1992年7月31日以前參加工作的，繳費年限累計滿10年；本市戶籍員工在1992年8月1日以后參加工作的，繳費年限累計滿15年；

14、非本市戶籍員工實際繳費年限累計滿15年?；攫B(yǎng)老保險待遇包括基本養(yǎng)老金、喪葬補助費、供養(yǎng)親屬的一次性撫恤金、基本醫(yī)療保險費和地方補充醫(yī)療保險費。Page 19養(yǎng)老保險詳解養(yǎng)老待遇1992年7月31日以前參加工作，且在2006年7月1日以后退休的員工，依規(guī)定退休時其月基本養(yǎng)老金的構(gòu)成是： 基礎(chǔ)養(yǎng)老金個人賬戶養(yǎng)老金過渡性養(yǎng)老金調(diào)節(jié)金 1992年8月1日以后參加工作，且在2011年12月31日以前退休的員工，依規(guī)定退休時其月基本養(yǎng)老金構(gòu)成是： 基礎(chǔ)養(yǎng)老金個人賬戶養(yǎng)老金過渡性調(diào)節(jié)金1992年8月1日至1998年12月31日期間參加工作，且在2012年1月1日后退休的員工，退休時其基本養(yǎng)老金構(gòu)成是： 基

15、礎(chǔ)養(yǎng)老金個人賬戶養(yǎng)老金1999年1月1日以后參加工作的員工，依規(guī)定退休時的月基本養(yǎng)老金的構(gòu)成是： 基礎(chǔ)養(yǎng)老金個人賬戶養(yǎng)老金Page 20養(yǎng)老保險詳解養(yǎng)老待遇基礎(chǔ)養(yǎng)老金、個人賬戶養(yǎng)老金、過渡性養(yǎng)老金、調(diào)節(jié)金和過渡性調(diào)節(jié)金的具體計發(fā)辦法如下： （一）基礎(chǔ)養(yǎng)老金：以退休時本市上年度在崗職工月平均工資和本人指數(shù)化月平均繳費工資的平均值為基數(shù)，按繳費每滿1年發(fā)給1%計算； （二）個人賬戶養(yǎng)老金：按退休時個人賬戶積累額除以國家規(guī)定的計發(fā)月數(shù)計算； （三）調(diào)節(jié)金：為300元； （四）過渡性調(diào)節(jié)金：2007年退休的為250元/月，其后每晚一年退休的遞減50元； （五）過渡性養(yǎng)老金和本人指數(shù)化月平均繳費工資的計

16、算辦法由市政府另行規(guī)定。 基礎(chǔ)養(yǎng)老金、過渡性養(yǎng)老金、調(diào)節(jié)金和過渡性調(diào)節(jié)金由基本養(yǎng)老保險共濟(jì)基金支付。個人賬戶養(yǎng)老金在個人賬戶中支付；個人賬戶支取完畢后，由基本養(yǎng)老保險共濟(jì)基金支付。 Page 21養(yǎng)老保險詳解養(yǎng)老待遇本人指數(shù)化月平均繳費工資的計算辦法為： 員工參加工作至退休時繳費年限 的每月繳費指數(shù)之和 員工退休時 上年度本市在崗職工 繳費年限的月數(shù) 月平均工資 員工每月繳費指數(shù)為：員工每月繳費工資繳費時當(dāng)年度本市在崗職工月平均工資。其中，下列情形的月繳費指數(shù)為： （一）員工參加工作至1992年7月31日前繳費年限的各月繳費指數(shù)均按1計算； （二）1992年8月1日至2001年1月31日期間經(jīng)

17、市（區(qū)）勞動、人事部門批準(zhǔn)調(diào)入且已按原規(guī)定補交共濟(jì)基金或個人賬戶的員工，其1992年8月1日至調(diào)入前繳費年限的各月繳費指數(shù)均按1計算；未按原規(guī)定補交共濟(jì)基金或個人賬戶的員工，其1992年8月1日至調(diào)入前繳費年限的各月繳費指數(shù)均按第六項規(guī)定計算；Page 22養(yǎng)老保險詳解養(yǎng)老待遇 （三）1992年8月1日后安置到本市的復(fù)員軍人、退伍軍人、轉(zhuǎn)業(yè)軍人和部隊在編職工，其1992年8月1日至安置前繳費年限的各月繳費指數(shù)均按1計算； （四）1996年7月1日后經(jīng)市（區(qū)）勞動、人事部門批準(zhǔn)超齡調(diào)入本市且已繳納超齡養(yǎng)老保險費的員工，其超齡年限中屬于1992年8月1日后的繳費年限的各月繳費指數(shù)按1計算；在本市已

18、繳費且繳費指數(shù)高于1的月份，按實際繳費指數(shù)計算； （五）員工于16月份退休的，退休當(dāng)年和上年每月繳費指數(shù)分別按當(dāng)年和上年每月繳費工資除以退休時上二年度本市在崗職工月平均工資計算；于712月份退休的，退休當(dāng)年每月繳費指數(shù)按當(dāng)年每月繳費工資除以退休時上年度本市在崗職工月平均工資計算； （六）經(jīng)市（區(qū)）勞動、人事部門批準(zhǔn)調(diào)入的員工，調(diào)入時未轉(zhuǎn)移養(yǎng)老保險關(guān)系和養(yǎng)老保險金，以及調(diào)入時已轉(zhuǎn)移養(yǎng)老保險關(guān)系和養(yǎng)老保險金但沒有繳費工資記錄或者1992年8月1日后至調(diào)入前繳費指數(shù)重新計算后低于0.4的，繳費指數(shù)均按0.4計算。Page 23養(yǎng)老保險詳解養(yǎng)老待遇過渡性養(yǎng)老金的計算標(biāo)準(zhǔn)為：本人指數(shù)化月平均繳費工資享受

19、比例。 享受比例按下列辦法確定： （一）1992年7月31日前繳費年限未超過25年的，其享受比例為1992年7月31日前繳費年限1.2%； （二）1992年7月31日前繳費年限超過25年的，其享受比例為30%（1992年7月31日前繳費年限25）1%。 第十二條 符合下列條件的本市戶籍退休人員享受過渡性補貼： （一）1994年7月31日前參加工作的固定職工、合同制工人； （二）退休后按月享受養(yǎng)老保險待遇的。 過渡性補貼，按1994年7月前的繳費年限每滿1年給付10元計算。Page 24養(yǎng)老保險詳解養(yǎng)老待遇符合下列條件的本市戶籍退休人員享受工齡補助： （一）1992年7月31日前參加工作的固定職

20、工、合同制工人； （二）退休后按月享受養(yǎng)老保險待遇的。 工齡補助的具體標(biāo)準(zhǔn)為：（本人退休后首月計發(fā)的基本養(yǎng)老金過渡性補貼）1992年7月31日前的繳費年限0.5%。 2006年7月1日后退休的人員享受的工齡補助在地方補充養(yǎng)老保險基金中支付。 1994年7月31日前退休的本市戶籍人員按市政府有關(guān)規(guī)定所享受的生活補貼在地方補充養(yǎng)老保險基金中支付。 按照條例第三十三條第三款規(guī)定的5年過渡期內(nèi)退休的員工，按新辦法和原辦法計算的待遇差額的一定比例加發(fā)待遇時，具體比例為： 2006年7月1日至2007年6月30日期間退休的，比例為10%；2007年7月1日至2008年6月30日期間退休的，比例為30%；2

21、008年7月1日至2009年6月30期間退休的，比例為50%；2009年7月1日至2010年6月30日期間退休的，比例為70%；2010年7月1日至2011年6月30期間退休的，比例為90%。Page 25養(yǎng)老保險詳解養(yǎng)老待遇本市戶籍員工達(dá)到退休年齡但不滿繳費年限的，可以不申領(lǐng)養(yǎng)老保險待遇，由本人申請繼續(xù)繳費。繼續(xù)繳費的，參照靈活就業(yè)人員的規(guī)定辦理繳費手續(xù)，應(yīng)由單位繳納的養(yǎng)老保險費由員工本人繳納。在繳費年限達(dá)到符合按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件時，市社保機(jī)構(gòu)停止收繳養(yǎng)老保險費，員工申請按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇。繼續(xù)繳費期間不享受養(yǎng)老保險待遇。員工達(dá)到退休年齡并符合按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件的，應(yīng)及時辦理退休手續(xù)，停止繳納養(yǎng)老保險費。未及時辦理退休的，除經(jīng)市（區(qū)）組織人事部門批準(zhǔn)延期退休人員外，市社保機(jī)構(gòu)停止收繳養(yǎng)老保險費；已繳費的，其繳費本金按原繳費比例分別退還企業(yè)和本人。 市社保機(jī)構(gòu)對符合按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件的退休人員，在受理申請后的30個工作日內(nèi)按受理當(dāng)月的規(guī)定核定養(yǎng)老保險待遇，并