2021年心房顫動(dòng)指南

1、ACC/AHA房顫指南*歐陽(yáng)光明ACC/AHA房顫指南I.導(dǎo)言房顫(AF)是最常見(jiàn)的心律紊亂，其患病率正隨著人群年齡的增長(zhǎng)而 升高。盡管房顫常常與心臟病有關(guān)，但也見(jiàn)于許多無(wú)明顯疾病的患 者。血流動(dòng)力學(xué)障礙和血栓栓塞可導(dǎo)致發(fā)病、死亡一級(jí)醫(yī)療費(fèi)用增 加，因而，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院(ACC)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)、 歐洲 心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)聯(lián)合建立了一個(gè)專(zhuān)家委員會(huì)，制定該種心律失 ）， 筆委員會(huì)任命的 25 位評(píng)論家一道對(duì)此文告進(jìn)行了校閱。文告的發(fā) 認(rèn)可。工作組每年要對(duì)這份指南審查一次，如果沒(méi)有修改或撤銷(xiāo)， 該指南將一直用以指導(dǎo)當(dāng)前臨床工作。 Cochrane 系統(tǒng)查閱數(shù)據(jù)庫(kù)和 Cochrane

2、對(duì)照試驗(yàn)登記)和 Best 習(xí)。文獻(xiàn)查詢僅限于英語(yǔ)語(yǔ)系和人類(lèi)研究。 II. 定義A. 房顫房顫是一種室上性心律失常，特點(diǎn)為心房活動(dòng)不協(xié)調(diào)，繼之心房功 狀、時(shí)限不等的快速振蕩波或纖維顫動(dòng)波所取代。如果房室(AV)傳 導(dǎo)正常，則伴有不規(guī)則的、頻繁的快速心室反應(yīng)(1)。心室對(duì)房顫的 反應(yīng)性取決于房室結(jié)的電生理特性、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的張力水 平，以及藥物的影響(2)。如果出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室性或交界性快 波群快速心律失常強(qiáng)烈提示房顫伴有附加旁路傳導(dǎo)或束 -支阻滯。 B. 相關(guān)的心律失常房顫可能為孤立性，或者合并其它心律失常，通常為房撲或房性快 速心律失常。房撲可發(fā)生在使用抗心律失常藥物防治復(fù)發(fā)性房顫

3、 時(shí)，比房顫規(guī)整，在心電圖上表現(xiàn)為規(guī)則的房性活動(dòng)鋸齒波，稱為 撲動(dòng)波（f波），尤易見(jiàn)于II、III 和aVF 導(dǎo)聯(lián)。房撲未經(jīng)治療時(shí)， 倒置，在V1導(dǎo)聯(lián)直立。右房(RA)活動(dòng)波可能發(fā)生翻轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致f 引起房撲，因此心電圖上有時(shí)會(huì)出現(xiàn)房撲和房顫交替存在的現(xiàn)象， 其它房性快速心律失常以及房室折返性快速心律失常和房室結(jié)折返 房顫。心內(nèi)標(biāo)測(cè)有助于確定不同類(lèi)型的房性心動(dòng)過(guò)速。房顫的臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)論有無(wú)明顯的心臟病或相關(guān)癥狀均可 發(fā)生，比如有關(guān)“孤立性房顫”術(shù)語(yǔ)的定義就很多。對(duì)于臨床上和 其血栓栓塞以及死亡方面的預(yù)后十分樂(lè)觀(4)。但是由于年齡的增高 以及心臟病變的進(jìn)展，病人也將隨著時(shí)間的流逝而不再

4、屬于孤立性 房顫，同時(shí)血栓栓塞和死亡的危險(xiǎn)性也會(huì)升高。孤立性房顫不同于 特發(fā)性房顫，后者的發(fā)生起源不明，而且與患者的年齡或相關(guān)的心 血管病理狀態(tài)無(wú)關(guān)。習(xí)慣上，非瓣膜性房顫僅指在沒(méi)有風(fēng)濕性二尖 瓣狹窄或未接受心瓣膜修補(bǔ)術(shù)的情況下發(fā)生的心律紊亂。本文中建議的分類(lèi)方案代表了簡(jiǎn)單、實(shí)用的大多數(shù)人的意見(jiàn)。臨床 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)能夠識(shí)別初次察覺(jué)的無(wú)論是癥狀性還是自限性的房顫發(fā) 作，同時(shí)要知道本次發(fā)作持續(xù)時(shí)間以及以往尚未察覺(jué)的房顫發(fā)作可 能還有不確定之處(圖 1)。當(dāng)患者出現(xiàn) 2 次或更多次發(fā)作時(shí)應(yīng)考慮 復(fù)發(fā)性房顫。復(fù)發(fā)性房顫一旦終止，則稱陣發(fā)性房顫；若持續(xù)存 在，則稱持續(xù)性房顫，即使藥物治療或心律電轉(zhuǎn)復(fù)能夠終止發(fā)

5、作也 仍稱為持續(xù)性房顫。持續(xù)性房顫既可能是首次表現(xiàn)，也可能是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作到極致的結(jié)果。持續(xù)性房顫中包括長(zhǎng)期存在的房顫 （例如，超過(guò) 1 年），此時(shí)如不宜采用或未采用心律轉(zhuǎn)復(fù)則通常發(fā)展為慢性房顫(圖 1)。本文前面所定義的概念均是指持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 秒而且與可逆病因無(wú)關(guān)的房顫發(fā)作。繼發(fā)于急性心肌梗塞、心臟 手術(shù)、心肌炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或急性肺臟病變等情況的房顫應(yīng)個(gè) 別考慮。這些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可以消 IV. 流行病學(xué)與預(yù)后房顫是最常見(jiàn)的具有臨床意義的心律失常。在 約有二百二十萬(wàn)美國(guó)人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫(6)。A. 患病率 ， *歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 ， 白人的一半(1

6、2)。某些系列觀察表明，孤立性房顫在全部房顫中的比例低于 12 (4,10,13,14)，但另一些研究則發(fā)現(xiàn)高于 30(15,16)。房顫患病率隨充血性心力衰竭或瓣膜性心臟病的嚴(yán)重程度 B.預(yù)后非風(fēng)濕性房顫患者的每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為 5，是非房 來(lái)自房顫患者(20)。如果算上短暫性局部腦缺血發(fā)作和放射科檢查陽(yáng)性但沒(méi)有臨床表現(xiàn)的卒中病例，那么每年腦缺血同時(shí)并發(fā)非瓣膜性房顫的發(fā)生率將超過(guò) 7(21-25)。在弗明漢心臟研究中，風(fēng)濕性心臟病合并房顫的患者卒中危險(xiǎn)性比按年齡匹配的對(duì)照者升高 17 倍(26)，歸因危險(xiǎn)性比非風(fēng)濕性房顫患者多 5 倍(9)。法國(guó) ALFA 受全科醫(yī)療的房顫患者平均

7、隨訪 8.6 個(gè)月后的血栓栓塞發(fā)生率為 比正常竇性心律者大約增加了一倍，這與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度也 圖3. 房顫患者同非房顫患者相比的卒中相對(duì)危險(xiǎn)性及死亡率。原始 V.病理生理機(jī)制A. 心房因素 持續(xù)性房顫患者的心房組織除基礎(chǔ)性心臟病引起的病變外，還有其它結(jié)構(gòu)異常(27)。正常組織與病變心房纖維交叉并存形成了斑雜的*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 纖維化改變，這或許就是心房不應(yīng)期長(zhǎng)短不一的原因(28,29)。纖維 化或脂肪浸潤(rùn)還會(huì)影響竇房結(jié)，而且可能是對(duì)不易察覺(jué)的炎癥過(guò)程 或退行性變的反應(yīng)。炎癥在房顫發(fā)病中的作用還未完全闡明，但據(jù) 報(bào)道66的孤立性房顫患者活檢標(biāo)本中總是存在心肌炎組織學(xué)改變 (29)。心房肌層

8、的浸潤(rùn)可見(jiàn)于淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病以及血色素沉著 癥。心房纖維肥大是主要的組織學(xué)特征，有時(shí)甚至是唯一的改變 (28)。房顫患者心臟超聲檢查表現(xiàn)為漸進(jìn)性心房擴(kuò)大 (30)，而且如 同肥大一樣，這既可能是持續(xù)性房顫的原因，也可能是持續(xù)性房顫 2.房顫的機(jī)制 1 支或多支肺靜脈內(nèi)的快速放電心房灶能夠觸發(fā)易感病人發(fā)生房顫 (3,33)，放電灶也可位于右房?jī)?nèi)，而上腔靜脈或冠脈竇內(nèi)則比較少 見(jiàn)(3,33,34)。病灶起源對(duì)陣發(fā)性房顫來(lái)說(shuō)似乎比對(duì)持續(xù)性房顫更重 要。消融病灶能夠治愈房顫(3)。 程中分裂成幾部分，從而各自產(chǎn)生具有自我復(fù)制能力的“子波”。 任一時(shí)刻出現(xiàn)的微波的數(shù)量取決于心房不同部分的不應(yīng)期、質(zhì)量以

9、 盡管傳統(tǒng)上認(rèn)為房顫時(shí)引起心房不規(guī)則電活動(dòng)的觸發(fā)方式是紊亂的或隨機(jī)的，但最近有證據(jù)表明房顫在空間上來(lái)說(shuō)還是規(guī)整的。通過(guò) 們發(fā)現(xiàn)了誘發(fā)性房顫的 3 種類(lèi)型(36)。I 型房顫包含向右房傳布的 含有向不同方向傳布的多重激活微波。最后一點(diǎn)，更好地了解電生 理機(jī)制將有助于制定更有效的防治措施(37)。 房室結(jié)通常是房顫時(shí)的傳導(dǎo)限制因素，它位于 Koch 三角的前部 (38)，被移行細(xì)胞所包繞。房室結(jié)似乎有 2 種不同的心房傳入途 徑，后部經(jīng)界嵴傳入，前端經(jīng)房間隔傳入。對(duì)兔房室結(jié)標(biāo)本的研究 顯示，房顫時(shí)經(jīng)房室結(jié)擴(kuò)布到 His 束的沖動(dòng)，部分取決于傳入房室 結(jié)的前、后房間隔活動(dòng)的相對(duì)時(shí)程(39)。影響房室

10、結(jié)傳導(dǎo)的其它因 素還有房室結(jié)本身的傳導(dǎo)及其不應(yīng)期，隱匿性傳導(dǎo)和自主神經(jīng)張 2. WPW綜合征時(shí)的房室傳導(dǎo)附加旁路是心房與心室之間能夠快速傳導(dǎo)的肌肉連接。房顫時(shí)附加 旁路傳導(dǎo)可引起頻率極快的致命性心室反應(yīng)(2,40)。諸如地高辛、鈣拮抗劑以及(-阻滯劑之類(lèi)的藥物，通?？梢詼p慢房 顫時(shí)的房室結(jié)傳導(dǎo)，但不能阻斷附加旁路的傳導(dǎo)，甚至?xí)龠M(jìn)其傳 導(dǎo)，從而引起低血壓或心臟驟停(41)。對(duì)于因附加旁路傳導(dǎo)所致的 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而且伴有快速心室反應(yīng)的房顫患者，應(yīng)立即實(shí)施 心律電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或已存在心室反應(yīng)的患者，應(yīng)靜脈使用普魯卡因酰胺或 ibutilide，以施行藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)或 C. 房顫

11、的心肌組織和血流動(dòng)力學(xué)結(jié)局 心室反應(yīng)不規(guī)則，以及心率過(guò)快。心房收縮功能喪失后，心輸出量 明顯下降，這尤其易發(fā)生在舒張期心室充盈障礙、高血壓、二尖瓣 狹窄、肥厚性心肌?。℉CM）或限制性心肌病的患者。房顫時(shí) RR 間期不整也會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，持續(xù)的快速心房率會(huì)對(duì)心房的 房組織的這些改變可能是房顫患者心律轉(zhuǎn)復(fù)后竇性節(jié)律得以恢復(fù)而 心房收縮力遲遲不能恢復(fù)的原因。 會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張性室性心肌病(2,43-46)。識(shí)別心動(dòng)過(guò)速引起的心肌病十 分關(guān)鍵，因?yàn)榭刂菩氖衣誓軌虿糠稚踔镣耆孓D(zhuǎn)心肌病變過(guò)程。實(shí) 際上，心力衰竭可能是房顫最早的臨床表現(xiàn)。人們提出了許多假說(shuō) 來(lái)解釋心動(dòng)過(guò)速引起的心肌病，其中包括心肌能量損

12、耗、心肌缺 血、鈣調(diào)節(jié)異常以及心肌重構(gòu)，但是這種疾病的真正機(jī)制仍未明了 盡管房顫時(shí)出現(xiàn)的缺血性卒中和體循環(huán)動(dòng)脈阻塞一般是因來(lái)自左房 的房顫相關(guān)性卒中是由自身本已存在的腦血管病、其它心源性栓塞 或近端主動(dòng)脈粥樣硬化所引起(49,50)；大約有一半的老年房顫患者 的病例存在頸動(dòng)脈狹窄。頸動(dòng)脈粥樣硬化在腦卒中并發(fā)房顫患者中 的現(xiàn)患率并不高于無(wú)房顫患者，然而這或許是一個(gè)相對(duì)較小的危險(xiǎn) 1.血栓形成的病理生理學(xué)與房顫有關(guān)的血栓大多起源于左心耳（ LAA），這在心前區(qū)（經(jīng) 胸）心臟超聲上不易檢測(cè)到(52)，而經(jīng)食道心臟超聲卻是一種評(píng)價(jià) 左心耳功能 (53)和檢測(cè)血栓物質(zhì)的敏感、特異的方法。由于房顫時(shí) 心房

13、喪失了節(jié)律性機(jī)械收縮，因而左心耳血流速度減慢(54,55)。已 流速度低于正常竇性心律者，但高于房顫患者。不過(guò)，人們還不清 楚這是否就是左心耳血栓現(xiàn)患率較低、房撲患者血栓栓塞發(fā)生率較 房顫患者自發(fā)性回聲的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子包括左房大小、左心耳血流速 凝血疾病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)；如果對(duì)比度較高，則有助于明確房顫 患者是否具有血栓栓塞高危險(xiǎn)性(64)，但是除了臨床評(píng)價(jià)外，目前 還未確立該指標(biāo)在血栓栓塞前瞻性危險(xiǎn)分層中的應(yīng)用。盡管常規(guī)治 療依據(jù)的假設(shè)是血栓形成需要房顫持續(xù)大約 48 小時(shí)，但經(jīng)食道超 一般觀點(diǎn)認(rèn)為，體循環(huán)抗凝治療4 周可使心內(nèi)膜血栓發(fā)生粘附，左心耳血栓機(jī)化，但 TEE 研究卻證實(shí)大多數(shù)患者血

14、栓消失(68)。其它 類(lèi)似觀察表明左房/左心耳功能障礙對(duì)房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)的影響是短暫 的，這都為心律轉(zhuǎn)復(fù)成功前后幾周內(nèi)的抗凝治療提供了理論依據(jù)。 由于房顫患者發(fā)生血栓栓塞的病理生理學(xué)并不明了，因此房顫患者 中缺血性卒中與其危險(xiǎn)因素聯(lián)系的機(jī)制仍未完全確定。高血壓與房 顫所致的卒中之間關(guān)系比較密切，可能主要與起源于左心耳的栓塞 有關(guān)(49)，不過(guò)高血壓也會(huì)增加房顫患者非心源性栓塞性卒中的危 險(xiǎn)性(49,69)。房顫患者血壓升高與左心耳血流速度減緩以及自發(fā)性 回聲有關(guān)，后兩者易使此類(lèi)患者發(fā)生血栓形成(63,64,70)。心室舒張 功能障礙可能是高血壓影響左房動(dòng)力學(xué)的原因(71,72)。年齡增長(zhǎng)對(duì) 房顫患

15、者卒中危險(xiǎn)性升高的影響是多方面的。房顫患者左房擴(kuò)大、 左心耳血流速度減慢以及自發(fā)性回聲均與年齡增長(zhǎng)有關(guān)，這些因素 都會(huì)引起左房血栓形成(30,63,64)。此外，年齡也是動(dòng)脈硬化（包括 復(fù)合性主動(dòng)脈弓癍塊）的的危險(xiǎn)因素，而且與卒中的相關(guān)性不依賴 于房顫的影響(65)。沒(méi)有接受抗血栓治療的房顫患者左室收縮功能 VI. 相關(guān)疾病、臨床表現(xiàn)與生活質(zhì)量A. 房顫的相關(guān)病因 房顫與某些急性、暫時(shí)性原因有關(guān)，包括飲酒、外科手術(shù)、電擊、 心肌炎、肺栓塞、其它肺臟病以及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，治療基礎(chǔ)疾病 可以消除房顫。房顫是心肌梗塞和心胸外科手術(shù)后較常見(jiàn)的早期并 2. 不伴有相關(guān)心血管疾病的房顫 3. 伴有相關(guān)心血

16、管病的房顫與房顫有關(guān)的心血管病包括瓣膜性心臟病（大多為二尖瓣性）、冠 心?。–AD）以及高血壓，尤其是存在左室肥厚（LVH）時(shí)。自主神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)提高迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)張力可以觸發(fā)易感病人 發(fā)生房顫。許多患者房顫發(fā)作都是出現(xiàn)在迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力 和交感型房顫。純粹迷走型房顫或交感型房顫患者比較少見(jiàn)，但是 如果患者有某型房顫發(fā)作史以及相關(guān)特征性癥狀之一，那么臨床醫(yī) 師選用相應(yīng)藥物才能更有效地防止反復(fù)發(fā)作。 房顫可能伴有癥狀，也可能無(wú)癥狀，即使對(duì)于同一病人亦如此?；?者的癥狀表現(xiàn)隨他們的心室率、基礎(chǔ)功能狀態(tài)、房顫持續(xù)時(shí)間以及 感知程度不同而各異。首次心律不整可發(fā)生在出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥或心 衰惡化時(shí)。

17、大多數(shù)房顫患者會(huì)有心悸、胸痛、呼吸困難、乏力或者 頭昏目眩的癥狀，利納素釋放還會(huì)引起多尿。房顫可以引起快速心 律失常性心肌病，尤其易發(fā)生在尚未察覺(jué)心律紊亂的患者。昏厥并 不常見(jiàn)，但卻是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常說(shuō)明患者存在竇房結(jié)功能 障礙、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、腦血管病或者存在房室附加 盡管卒中是大多數(shù)房顫患者致殘的原因，但是心律紊亂本身也會(huì)降 會(huì)心衰功能分級(jí)對(duì)于房顫患者來(lái)說(shuō)不是生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)敏感指 （68）認(rèn)為心律失常干擾了他們的生活，這種感覺(jué)與癥狀發(fā)作頻 隨訪調(diào)查）試驗(yàn)對(duì)維持竇性心律與控制心率進(jìn)行了比較，并且涉及 究(80)也做了類(lèi)似工作。同內(nèi)科治療相比，在所選的病人中進(jìn)行房 室結(jié)射

18、頻導(dǎo)管消融治療和安裝起搏器更能提高生活質(zhì)量分?jǐn)?shù) (81- 長(zhǎng)期抗凝治療是影響房顫患者生活質(zhì)量的另一重要因素，該療法需 中只有 61愿意接受抗凝治療(87)，比指南中推薦治療的適用對(duì)象 VII. 臨床評(píng)價(jià)A. 房顫患者的基本檢查項(xiàng)目 對(duì)可疑或已確診房顫患者的初次評(píng)價(jià)包括：明確房顫類(lèi)型是陣發(fā)性 還是持續(xù)性，確定房顫病因以及相關(guān)的心臟因素和心外因素（表 1）。詳細(xì)詢問(wèn)病史將有助于制訂一份設(shè)計(jì)合理、針對(duì)性強(qiáng)的診斷檢查方案，從而為有效治療提供指導(dǎo)(2)。通常一次門(mén)診就可對(duì)房顫 患者進(jìn)行診斷檢查和治療。如果沒(méi)有心律記錄檔案，可能會(huì)延誤診 表1.房顫患者的基本臨床檢查與附加檢查項(xiàng)目基本檢查 與房顫有關(guān)的癥狀及其性質(zhì)房顫的臨床類(lèi)型（初次發(fā)作、陣發(fā)性、持續(xù)性，或慢性）房顫首次癥狀出現(xiàn)時(shí)間或房顫發(fā)現(xiàn)日期房顫發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、加重因素，以及終止方法對(duì)所有已用藥物的反應(yīng)存在任何心臟病或其它可逆性狀況（如：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或飲酒） P波間期與形態(tài)，或者纖顫波 3. 胸部X線片，以明確是否存在以下情況： 肺組織（如果臨床檢查提示異常） 肺血管床，（如果臨床檢查提示異常） 右室壓力峰值（肺動(dòng)脈高壓） 初次房顫發(fā)作，心室率不易控制，或心律轉(zhuǎn)復(fù)后房顫再次發(fā)作其它檢查 可能需要進(jìn)行一項(xiàng)