2022年發(fā)藥差錯(cuò)整改方案

1、第23頁共23頁2022年發(fā)藥差錯(cuò)整改方案確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以_案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：一、提高科室人員的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。四、狠抓“雙人核對(duì)制”的落實(shí)，細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。五、“注意提示患者核對(duì)藥品”，調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí)，為患者的用藥安全加上

2、一道防線。六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。具體措施如下：1、定期對(duì)科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。2、處方是藥品差錯(cuò)的起始點(diǎn)，提高醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)，在處方書寫上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第二、保證內(nèi)容的完整性。3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)處方的可行性做一個(gè)大概的評(píng)估，對(duì)于有疑問的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安

3、全。4、在藥品擺放時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標(biāo)識(shí)。調(diào)配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯(cuò)。5、嚴(yán)格按照“劃價(jià)調(diào)配審核發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價(jià)員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對(duì)”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時(shí)，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對(duì)拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。6、本次差錯(cuò)事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑

4、印象發(fā)藥，查對(duì)不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對(duì)調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購(gòu)買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意“核對(duì)藥品”。9、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。10、每天至少巡視藥房?jī)纱?，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分_分，嚴(yán)禁工作期間玩手機(jī)，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。11、對(duì)于全年沒有發(fā)錯(cuò)藥品的人員，年底將給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)

5、，對(duì)于曾發(fā)錯(cuò)藥品的人員，則視其情節(jié)輕重給予警告或物質(zhì)處罰。從而對(duì)職工工作起到促進(jìn)和鞭策作用。12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實(shí)為根本，以零差錯(cuò)為目標(biāo)，今后我科室一定嚴(yán)加管理，保證患者用藥安全。對(duì)當(dāng)事人李_扣月獎(jiǎng)_%藥劑科發(fā)藥差錯(cuò)管理規(guī)定為預(yù)防用藥差錯(cuò)事故的發(fā)生，確?；颊叩挠盟幇踩鶕?jù)處方管理辦法相關(guān)規(guī)定，特制定我院發(fā)藥差錯(cuò)管理規(guī)定。一發(fā)藥差錯(cuò)種類1、處方醫(yī)師的錯(cuò)誤醫(yī)師由于不了解藥名、劑型、規(guī)格、配伍禁忌、用法用量而書寫錯(cuò)誤處方，藥劑人員未能檢查發(fā)現(xiàn)，依照錯(cuò)誤處方調(diào)配發(fā)藥。2、調(diào)配錯(cuò)誤藥劑人員錯(cuò)誤調(diào)配藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量以及用法用量錯(cuò)誤等

6、。3、標(biāo)示錯(cuò)誤藥劑人員在藥袋、瓶簽上標(biāo)示患者姓名、藥名、劑型、規(guī)格以及用法用量時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。4、管理混亂進(jìn)藥把關(guān)不嚴(yán)，藥品貯藏不當(dāng)，配發(fā)了過期、失效、霉變的藥品等。5、特殊藥品未按相關(guān)法律法規(guī)管理而流入非法渠道。6、其他情況如擅離崗位，延誤急重病人搶救時(shí)機(jī)等。二發(fā)藥差錯(cuò)登記報(bào)告藥品調(diào)劑部門均應(yīng)設(shè)立差錯(cuò)登記本。部門負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，如實(shí)登記發(fā)藥差錯(cuò)并報(bào)告。發(fā)生發(fā)藥差錯(cuò)時(shí)遵照以下程序登記、報(bào)告。1、藥劑人員發(fā)現(xiàn)發(fā)藥差錯(cuò)應(yīng)第一時(shí)間向調(diào)劑室負(fù)責(zé)人報(bào)告，調(diào)劑室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，科主任向院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取補(bǔ)救措施，防止不良事件發(fā)生。2、凡發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人應(yīng)

7、及時(shí)如實(shí)報(bào)告，隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查出嚴(yán)肅追究。3、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)立即報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)。4、部門負(fù)責(zé)人及時(shí)登記發(fā)藥差錯(cuò)。三發(fā)藥差錯(cuò)分析1、部門負(fù)責(zé)人要如實(shí)填寫差錯(cuò)登記表，記錄發(fā)藥差錯(cuò)責(zé)任人、差錯(cuò)內(nèi)容、差錯(cuò)的原因分析、對(duì)差錯(cuò)的處理及整改措施。2、出現(xiàn)發(fā)藥差錯(cuò)時(shí)，部門負(fù)責(zé)人召集全科室人員，對(duì)此次差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，討論。3、分析發(fā)藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因(1)藥劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，印象式發(fā)藥，導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生。(2)藥品種類繁多，許多名稱、發(fā)音、外形、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，容易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)。(3)藥品在藥架上擺放位置發(fā)生改變時(shí)，藥劑人員仍習(xí)慣從這個(gè)位置取藥并不核對(duì)就發(fā)給患者，造成錯(cuò)

8、誤。(4)藥劑人員未做到“四查十對(duì)”，未對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，導(dǎo)致差錯(cuò)出現(xiàn)。(5)藥劑人員發(fā)藥交代不清楚、標(biāo)示錯(cuò)誤等導(dǎo)致出現(xiàn)差錯(cuò)。(6)藥劑人員發(fā)藥業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)藥房藥品的適應(yīng)癥、用法用量、規(guī)格等不能熟悉掌握。四發(fā)藥差錯(cuò)監(jiān)督管理1、根據(jù)發(fā)藥差錯(cuò)性質(zhì)分類，按一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)進(jìn)行管理(1)一般差錯(cuò)：錯(cuò)發(fā)藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)追回或未用于患者；未按處方發(fā)藥，多發(fā)或少發(fā)藥，經(jīng)查出者；錯(cuò)發(fā)藥品，患者已服用，但未造成身體傷害；(2)嚴(yán)重差錯(cuò)。錯(cuò)發(fā)藥品，用于患者，對(duì)患者造成一定的身體損害；麻醉、毒性、精神藥處方錯(cuò)配、遺漏或超量或用法錯(cuò)誤等已用于病人，未發(fā)生嚴(yán)重影響；藥品過期失效、發(fā)霉、變質(zhì)，已發(fā)用于病人；分裝

9、藥品錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤，已發(fā)用于病人；發(fā)放假劣藥品用于病人。2、藥劑人員發(fā)生差錯(cuò)事故屬一般差錯(cuò)者，登記差錯(cuò)，扣罰部分獎(jiǎng)金，口頭警告教育；屬嚴(yán)重差錯(cuò)者，登記差錯(cuò)，做科內(nèi)通報(bào)檢查并扣發(fā)部分獎(jiǎng)金；如發(fā)生的差錯(cuò)事故釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的有關(guān)文件規(guī)定處罰，由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五差錯(cuò)整改措施與防范1、提高藥劑人員專業(yè)技術(shù)水平，培養(yǎng)藥劑人員愛崗敬業(yè)精神藥劑科要定期對(duì)藥學(xué)人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，不斷更新藥劑人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)，增進(jìn)工作人員的責(zé)任心，培養(yǎng)藥劑人員良好的工作習(xí)慣，樹立愛崗敬業(yè)的精神，建立適應(yīng)本院實(shí)際工作的調(diào)配及規(guī)范服務(wù)條例，是預(yù)防處方調(diào)配差錯(cuò)最根本措施。2、建立

10、處方調(diào)配流程，合理調(diào)整藥房布局為減少和最大限度的避免由于個(gè)人因素造成的差錯(cuò)，今后醫(yī)院應(yīng)該創(chuàng)造條件將處方調(diào)配流程中的處方審核、配藥、核對(duì)_個(gè)環(huán)節(jié)分為_個(gè)區(qū)域，使其每個(gè)環(huán)節(jié)相對(duì)獨(dú)立，互不干擾，使處方的調(diào)配過程至少由_個(gè)人完成，從而有力杜絕了一張?zhí)幏接梢粋€(gè)人完成的人為因素造成的差錯(cuò)發(fā)生。3、嚴(yán)格規(guī)范調(diào)劑操作規(guī)程按調(diào)劑操作流程要求建立與之相適應(yīng)的操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，嚴(yán)守操作規(guī)程，并定期考核。對(duì)處方的審核、配藥、核對(duì)發(fā)藥進(jìn)行明細(xì)分工責(zé)任到人，處方審核由藥師以上職稱的人員負(fù)責(zé)處方的審核和評(píng)估，看處方書寫是否規(guī)范完整、用藥是否合理、處方上的藥品齊全，發(fā)生問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，處方合格后再輸入微

11、機(jī)，核實(shí)劃價(jià)收款是否正確，配藥時(shí)按處方藥品配齊，然后將處方和藥品交給復(fù)核發(fā)藥人員，核對(duì)發(fā)藥時(shí)按處方核對(duì)，看所發(fā)藥品是否正確，同時(shí)向患者說明藥品的使用方法和注意事項(xiàng)；把藥品交給患者時(shí)，要核對(duì)患者的姓名、年齡，及所持_，完成整個(gè)調(diào)配過程。4、加強(qiáng)對(duì)特殊藥品、高危藥品、易混淆藥品的管理及歸類，要求藥劑人員熟悉擺放位置和相關(guān)規(guī)定。5、規(guī)范規(guī)章制度，獎(jiǎng)懲分明落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，藥劑人員在完成自己的崗位工作后在處方上及時(shí)簽名或蓋章，每月對(duì)處方進(jìn)行抽查，檢查處方書寫是否規(guī)范，藥劑人員的簽字是否完整及時(shí)，檢查復(fù)核人員是否在崗，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。做到責(zé)任明確，獎(jiǎng)懲分明，使處方差錯(cuò)降到最低。部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)每月_人員

12、對(duì)本月發(fā)生的差錯(cuò)事故認(rèn)真分析討論，分析發(fā)生的原因，提出防范和解決方法，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，保證患者用藥安全。發(fā)藥差錯(cuò)管理規(guī)定為預(yù)防用藥差錯(cuò)事故的發(fā)生，確?；颊叩挠盟幇踩?，根據(jù)處方管理辦法相關(guān)規(guī)定，特制定我院發(fā)藥差錯(cuò)管理規(guī)定。一發(fā)藥差錯(cuò)種類1、處方醫(yī)師的錯(cuò)誤醫(yī)師由于不了解藥名、劑型、規(guī)格、配伍禁忌、用法用量而書寫錯(cuò)誤處方，藥劑人員未能檢查發(fā)現(xiàn)，依照錯(cuò)誤處方調(diào)配發(fā)藥。2、調(diào)配錯(cuò)誤藥劑人員錯(cuò)誤調(diào)配藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量以及用法用量錯(cuò)誤等。3、標(biāo)示錯(cuò)誤藥劑人員在藥袋、瓶簽上標(biāo)示患者姓名、藥名、劑型、規(guī)格以及用法用量時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。4、管理混亂進(jìn)藥把關(guān)不嚴(yán)，藥品貯藏不當(dāng)，配發(fā)了過期、失效、霉變的藥品等。5

13、、特殊藥品未按相關(guān)法律法規(guī)管理而流入非法渠道。6、其他情況如擅離崗位，延誤急重病人搶救時(shí)機(jī)等。二發(fā)藥差錯(cuò)登記報(bào)告藥品調(diào)劑部門均應(yīng)設(shè)立差錯(cuò)登記本。部門負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，如實(shí)登記發(fā)藥差錯(cuò)并報(bào)告。發(fā)生發(fā)藥差錯(cuò)時(shí)遵照以下程序登記、報(bào)告。1、調(diào)劑室工作人員應(yīng)第一時(shí)間向調(diào)劑室負(fù)責(zé)人報(bào)告，調(diào)劑室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，科主任向院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取補(bǔ)救措施，防止不良事件發(fā)生。2、凡發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)如實(shí)報(bào)告，隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查出嚴(yán)肅追究。3、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)立即報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)。4、部門負(fù)責(zé)人及時(shí)登記發(fā)藥差錯(cuò)。三發(fā)藥差錯(cuò)分析1、部門負(fù)責(zé)人要如實(shí)填寫差錯(cuò)登

14、記表，記錄發(fā)藥差錯(cuò)責(zé)任人、差錯(cuò)內(nèi)容、差錯(cuò)的原因分析、對(duì)差錯(cuò)的處理及整改措施。2、出現(xiàn)發(fā)藥差錯(cuò)時(shí)，部門負(fù)責(zé)人召集全科室人員，對(duì)此次差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，討論。3、分析發(fā)藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因(1)藥劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，印象式發(fā)藥，導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生；(2)藥品種類繁多，許多名稱、發(fā)音、外形、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，容易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)；(3)藥品在藥架上擺放位置發(fā)生改變時(shí)，藥劑人員仍習(xí)慣從這個(gè)位置取藥并不核對(duì)就發(fā)給患者，造成錯(cuò)誤；(4)藥劑人員未做到“四查十對(duì)”，未對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，導(dǎo)致差錯(cuò)出現(xiàn)。(5)藥劑人員發(fā)藥交代不清楚、標(biāo)示錯(cuò)誤等導(dǎo)致出現(xiàn)差錯(cuò)。(6)藥劑人員發(fā)藥業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)藥房

15、藥品的適應(yīng)癥、用法用量、規(guī)格等不能熟悉掌握。四發(fā)藥差錯(cuò)監(jiān)督管理1、根據(jù)發(fā)藥差錯(cuò)性質(zhì)分類，按一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)進(jìn)行管理(1)一般差錯(cuò)：錯(cuò)發(fā)藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)追回或未用于患者；未按處方發(fā)藥，多發(fā)或少發(fā)藥，經(jīng)查出者；錯(cuò)發(fā)藥品，患者已服用，但未造成身體傷害；(2)嚴(yán)重差錯(cuò)。錯(cuò)發(fā)藥品，用于患者，對(duì)患者造成一定的身體損害；麻醉、毒性、精神藥處方錯(cuò)配、遺漏或超量或用法錯(cuò)誤等已用于病人，未發(fā)生嚴(yán)重影響；藥品過期失效、發(fā)霉、變質(zhì)，已發(fā)用于病人；分裝藥品錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤，已發(fā)用于病人；發(fā)放假劣藥品用于病人。2、藥劑人員發(fā)生差錯(cuò)事故屬一般差錯(cuò)者，登記差錯(cuò)，扣罰部分獎(jiǎng)金，口頭警告教育；屬嚴(yán)重差錯(cuò)者，登記差錯(cuò)，做科內(nèi)通報(bào)檢查

16、并扣發(fā)部分獎(jiǎng)金；如發(fā)生的差錯(cuò)事故釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的有關(guān)文件規(guī)定處罰，由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五差錯(cuò)整改措施與防范1、加強(qiáng)思想教育，提高藥劑人員醫(yī)療安全意識(shí)，樹立安全第一的觀念，形成人人關(guān)心質(zhì)量，人人參與質(zhì)量管理的風(fēng)氣。2、加強(qiáng)藥劑人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，嚴(yán)守操作規(guī)程，并定期考核。3、加強(qiáng)對(duì)高危藥品、易混淆藥品的管理及歸類，要求藥劑人員熟悉擺放位置和相關(guān)規(guī)定。4、部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)每月_人員對(duì)本月發(fā)生的差錯(cuò)事故認(rèn)真分析討論，分析發(fā)生的原因，提出防范和解決方法，制定和完善各項(xiàng)規(guī)章制度。門診藥房發(fā)藥差錯(cuò)分析【摘要】調(diào)劑是門診藥師直接面向患者的工作崗位，藥品發(fā)放差錯(cuò)會(huì)直

17、接導(dǎo)致用藥的安全隱患，因此防止藥品發(fā)放差錯(cuò)是安全進(jìn)行藥物治療最基礎(chǔ)的保證?！娟P(guān)鍵詞】發(fā)藥差錯(cuò)表現(xiàn)原因防范措施門診藥房是藥劑科工作的第一線，調(diào)劑是藥師開展藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)工作，我院是一個(gè)二甲醫(yī)院，門診藥房處方量在_多張，兩個(gè)窗口同時(shí)發(fā)藥，如果不小心發(fā)錯(cuò)了藥，就會(huì)造成不好的影響，因?yàn)槲覀兎?wù)的對(duì)象是各位患者，由于他們的專業(yè)知識(shí)有限，不能對(duì)所發(fā)放的藥品進(jìn)行有效的檢查，而藥品發(fā)放差錯(cuò)會(huì)直接導(dǎo)致用藥的安全隱患，使治療失敗，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成藥害事故。為防止藥品發(fā)放差錯(cuò)，現(xiàn)對(duì)發(fā)藥差錯(cuò)的各種表現(xiàn)、原因及防范措施加以分析。一、發(fā)藥差錯(cuò)的各種表現(xiàn)1.1藥品漏發(fā)、多發(fā)發(fā)放的藥品數(shù)量上錯(cuò)誤，有的藥品處方為兩盒，只發(fā)放了一

18、盒，有的藥品處方為一盒，而發(fā)放了兩盒或兩盒以上。1.2藥品錯(cuò)發(fā)這是較為嚴(yán)重的錯(cuò)誤，有的為藥品規(guī)格發(fā)放錯(cuò)誤，如銀杏達(dá)莫注射液，有_ml、_ml兩種規(guī)格，如將_ml發(fā)為_ml使用；有的為藥品品種發(fā)放錯(cuò)誤，如辛伐他汀發(fā)為與之包裝相似的普伐他?。挥械臑樗幤穭┬桶l(fā)放錯(cuò)誤，把注射劑發(fā)為片劑；有的為用法錯(cuò)誤，外用藥當(dāng)成口服藥發(fā)放；有的發(fā)放對(duì)象錯(cuò)誤，張三的藥品發(fā)給李四等。二、發(fā)藥差錯(cuò)的原因2.1調(diào)配錯(cuò)誤藥師稍有含糊，就會(huì)造成調(diào)配錯(cuò)誤。2.2工作中精神不集中藥師在工作中態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，說笑打鬧，接電話等行為導(dǎo)致注意力不集中，也是發(fā)藥差錯(cuò)的重要原因。三、發(fā)藥差錯(cuò)的防范3.1加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律，提高業(yè)務(wù)水平調(diào)劑是藥師直接面向

19、患者的工作崗位，提供正確的處方審核、調(diào)配、復(fù)核和發(fā)藥是對(duì)藥物治療最基礎(chǔ)的保證_，也是藥師工作中最重要的內(nèi)容，是聯(lián)系、溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶。藥師應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律，端正工作作風(fēng)，上班時(shí)間應(yīng)避免或減少接聽電話、聊天等與工作無關(guān)的事情，避免干擾造成差錯(cuò)。藥師的工作態(tài)度要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，把廣大患者的用藥安全提高到一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，及時(shí)掌握藥品信息，在正確調(diào)劑的前提下，努力實(shí)現(xiàn)把調(diào)劑工作由“具體操作經(jīng)驗(yàn)服務(wù)型”向“藥學(xué)知識(shí)技術(shù)服務(wù)型”的轉(zhuǎn)變。3.2促進(jìn)藥品碼放管理，提高調(diào)配準(zhǔn)確_品的正確碼放有利于藥品的調(diào)配，在實(shí)際工作中，只允許受過訓(xùn)練并經(jīng)授權(quán)的藥學(xué)人員往藥品貨架上碼放藥品_，相

20、同品種而不同規(guī)格的藥品分開碼放，包裝相似或讀音相似的藥品分開碼放，在易發(fā)生差錯(cuò)的藥品碼放位置上，可加貼醒目的警示標(biāo)簽，以便藥師在配方時(shí)注意。3.3建立復(fù)核發(fā)藥制度，提高發(fā)藥準(zhǔn)確性復(fù)核發(fā)藥是防范發(fā)藥差錯(cuò)的重要措施。傳統(tǒng)發(fā)藥模式是集審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥為一人，難免出現(xiàn)憑印象發(fā)藥現(xiàn)象，有錯(cuò)誤也不易察覺。隨著門診藥房工作量的增加，復(fù)核發(fā)藥勢(shì)在必行。杜絕一人既調(diào)配又發(fā)藥的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)保證調(diào)劑人員。一名發(fā)藥藥師應(yīng)配備兩名調(diào)配人員。調(diào)配藥師接到處方，經(jīng)過“四查十對(duì)”后，先通過電腦進(jìn)行處方審核，包括藥名、藥品數(shù)量、規(guī)格、劑型等，如有差錯(cuò)立即糾正，這是通過電腦一對(duì)處方。調(diào)配時(shí)，藥師通過處方調(diào)配藥品，然后把所調(diào)配

21、的藥品再和處方核對(duì)，做到通過藥品二對(duì)處方。調(diào)配完畢，交于發(fā)藥藥師。要使差錯(cuò)不出門，發(fā)藥藥師必須再次認(rèn)真全面地審核一遍處方內(nèi)容，逐個(gè)核對(duì)處方與調(diào)配藥品、規(guī)格、劑量、用法、用量是否一致，逐個(gè)檢查藥品的外觀是否合格(包括形狀、色、嗅、味和澄明度)，是否在有效期內(nèi)等，確認(rèn)無誤后方可發(fā)藥。通過人員復(fù)核處方藥品，這是三對(duì)處方。一旦出現(xiàn)差錯(cuò)事故，在積極進(jìn)行補(bǔ)救措施的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，分析原因，建立差錯(cuò)登記，_學(xué)習(xí)討論，總結(jié)教訓(xùn)，杜絕再次發(fā)生類似錯(cuò)誤。總之，建立復(fù)核發(fā)藥制度，可提高藥品發(fā)放的準(zhǔn)確性，有效地扼制差錯(cuò)事故的發(fā)生。同時(shí)，門診藥房要科學(xué)安排工作人員的負(fù)荷，避免疲勞造成差錯(cuò)；藥劑科人員應(yīng)定

22、期、輪流擔(dān)任各個(gè)崗位的工作。3.4醫(yī)師處方要用通用名處方管理辦法明確規(guī)定。醫(yī)師開具處方應(yīng)使用經(jīng)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱?；瘜W(xué)藥品的品種很多，名稱各異，使用藥品通用名，在一定意義上還可有效地區(qū)分與原來習(xí)慣用名相似的藥品，如他巴唑(甲巰咪唑)和地巴唑、消炎痛(吲哚美辛)和消心痛(硝酸異山梨酯)等。3.5建立首問負(fù)責(zé)制在工作中，無論所發(fā)生的差錯(cuò)是否與己有關(guān)，第一個(gè)接到患者詢問、投訴的藥師必須負(fù)責(zé)接待患者或其家屬，就有關(guān)問題進(jìn)行耐心細(xì)致的解答，并立即處理或向上級(jí)藥師報(bào)告，不得推諉和逃避患者家屬的詢問和投訴，以免事態(tài)的進(jìn)一步擴(kuò)大。安全合理地使用藥品，是治療疾病

23、的物質(zhì)基礎(chǔ)，是支持醫(yī)師診斷的基礎(chǔ)保障。因此，我們一定要從根源上杜絕發(fā)藥差錯(cuò)，為人民群眾的健康保駕護(hù)航。參考文獻(xiàn)2022年發(fā)藥差錯(cuò)整改方案（二）一、差錯(cuò)事故的種類1、處方醫(yī)師的錯(cuò)誤醫(yī)師由于不了解藥名、劑量、規(guī)格、配伍變化、用法而書寫錯(cuò)誤處方，藥劑人員未能檢查發(fā)現(xiàn)，依照錯(cuò)誤處方調(diào)配發(fā)藥。2、調(diào)配錯(cuò)誤藥劑人員錯(cuò)誤調(diào)配藥品品種、規(guī)格、劑量、數(shù)量以及用法錯(cuò)誤等。3、標(biāo)示錯(cuò)誤藥劑人員在藥袋、瓶簽上標(biāo)示患者姓名、藥名、規(guī)格、用法、用量時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。4、管理混亂進(jìn)藥把關(guān)不嚴(yán)，藥品貯藏不當(dāng)，配發(fā)了過期、失效、霉變的藥品等。5、特殊藥品未按相關(guān)法律法規(guī)管理而流入非法渠道。6、其他情況如擅離崗位，延誤急重病人搶救時(shí)機(jī)

24、等。二、差錯(cuò)事故登記報(bào)告1、各部門均應(yīng)設(shè)立差錯(cuò)事故登記本。2、凡發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)如實(shí)報(bào)告，隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查出嚴(yán)肅追究。3、每月向醫(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況。4、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)。三、處方調(diào)劑差錯(cuò)事故處理辦法1.嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。2.藥劑人員在發(fā)生差錯(cuò)事故后，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕差錯(cuò)事故造成的后果，同時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，嚴(yán)重的差錯(cuò)事故應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)報(bào)告，以便及時(shí)處理，減少損失。3.建立差錯(cuò)事故登記制度，藥房負(fù)責(zé)人是第一責(zé)

25、任人，應(yīng)認(rèn)真如實(shí)登記差錯(cuò)事故，要認(rèn)真履行職責(zé)。_人員每月對(duì)本月發(fā)生的差錯(cuò)事故認(rèn)真分析討論，分析發(fā)生的原因，提出防范和解決方法。4.對(duì)于發(fā)生的差錯(cuò)，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)更正，未發(fā)生不良后果的，登記后，給予當(dāng)事人口頭警告。5.發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，被臨床科室檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)事人應(yīng)積極主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，登記差錯(cuò)并進(jìn)行相應(yīng)處罰；造成藥品損失的，另由當(dāng)事責(zé)任人等價(jià)賠償。6.發(fā)生的差錯(cuò)事故，釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的有關(guān)文件規(guī)定處罰，由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、發(fā)藥差錯(cuò)分析制度1、調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)發(fā)生差錯(cuò)某些調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，作風(fēng)松懈，調(diào)劑時(shí)說閑話，注意力不集中，

26、印象式發(fā)藥，加之現(xiàn)在藥品種類繁多，新藥不斷推出，各種藥品商品名繁多，如果對(duì)藥房藥品的規(guī)格劑型、用法用量、適應(yīng)癥及商品名和通用名不能熟悉掌握，又沒有良好的工作習(xí)慣和責(zé)任心，從而導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)，這是發(fā)生差錯(cuò)原因的重要原因之一。2、處方調(diào)劑未按操作規(guī)程完成醫(yī)院藥劑調(diào)配人員在處方調(diào)配過程中，從處方審核配藥核對(duì)發(fā)藥往往由一個(gè)人完成，個(gè)人的行為過程由于慣性思維誤區(qū)就很難發(fā)現(xiàn)自己在某個(gè)環(huán)節(jié)上的差錯(cuò)，這也是處方調(diào)劑差錯(cuò)的主要原因。3、醫(yī)生處方不規(guī)范，審核處方未嚴(yán)格把關(guān)由于某些醫(yī)師處方書寫規(guī)范性差，將藥物名稱、劑量、劑型、規(guī)格、用量、給藥途徑、給藥次數(shù)未寫清楚或?qū)戝e(cuò)。導(dǎo)致藥品錯(cuò)發(fā)，從而發(fā)生差錯(cuò)。有時(shí)甚至發(fā)生收款劃

27、價(jià)差錯(cuò)，造成不良影響。4、藥品未按規(guī)定擺放有時(shí)藥房藥品未按規(guī)定擺放，如將不同用途的藥品混放，外包裝相似的藥品混放，商品名和通用名相似的藥品存放在一起，調(diào)劑人員調(diào)劑時(shí)未認(rèn)真核對(duì)而發(fā)生差錯(cuò)。五、預(yù)防處方調(diào)劑差錯(cuò)事故發(fā)生的措施1、首先要提高藥學(xué)人員專業(yè)技術(shù)水平，培養(yǎng)藥學(xué)人員愛崗敬業(yè)精神。醫(yī)院藥劑科要定期對(duì)藥學(xué)人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，不斷更新藥學(xué)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)，增進(jìn)工作人員的責(zé)任心，同時(shí)培養(yǎng)藥學(xué)人員良好的工作習(xí)慣，樹立愛崗敬業(yè)的精神，建立適應(yīng)本院實(shí)際工作的調(diào)配及規(guī)范服務(wù)條例，是預(yù)防處方調(diào)配差錯(cuò)最根本的措施。2、建立處方調(diào)配流程，合理調(diào)整藥房布局。為減少和最大限度的避免由于個(gè)人

28、因素造成的差錯(cuò)，今后醫(yī)院應(yīng)該創(chuàng)造條件將處方調(diào)配流程中的處方審核、配藥、核對(duì)_個(gè)環(huán)節(jié)分為2-3個(gè)區(qū)域，使其每個(gè)環(huán)節(jié)相對(duì)獨(dú)立，互不干擾，使處方的調(diào)配過程至少由_個(gè)人完成，獨(dú)立值班時(shí)要進(jìn)行雙簽字核對(duì)，從而有力杜絕了一張?zhí)幏接梢粋€(gè)人完成的人為因素造成的差錯(cuò)發(fā)生。3、嚴(yán)格規(guī)范調(diào)劑操作規(guī)程。按調(diào)劑操作流程要求建立與之相適應(yīng)的操作規(guī)程，對(duì)處方的審核、配藥、核對(duì)發(fā)藥進(jìn)行明細(xì)分工責(zé)任到人，處方審核由藥師以上職稱的人員負(fù)責(zé)處方的審核和評(píng)估，看處方書寫是否規(guī)范完整、用藥是否合理、處方上的藥品齊全，發(fā)生問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，處方合格后再輸入微機(jī)，核實(shí)劃價(jià)收款是否正確，配藥時(shí)按處方藥品配齊，然后將處方和藥品交給復(fù)核發(fā)藥人

29、員，核對(duì)發(fā)藥時(shí)按處方核對(duì)，看所發(fā)藥品是否正確，同時(shí)向患者說明藥品的使用方法和注意事項(xiàng)；把藥品交給患者時(shí)，要核對(duì)患者的姓名、年齡，及所持_，完成整個(gè)調(diào)配過程。4、規(guī)范規(guī)章制度，獎(jiǎng)懲分明。2022年發(fā)藥差錯(cuò)整改方案（三）為豐富我校大學(xué)生的課余文化生活，共青團(tuán)湖南師范大學(xué)校團(tuán)委青年傳媒中心將舉辦我?！暗谝粚眯；ㄔu(píng)選大賽”。本次大賽采用學(xué)院至學(xué)校的形式，即學(xué)院選出院花參加?；ǖ脑u(píng)選?，F(xiàn)將各學(xué)院的工作通知如下：1、院花的推選下達(dá)至各個(gè)班級(jí)團(tuán)支書與女生委員處，對(duì)班級(jí)評(píng)出“優(yōu)秀組織班級(jí)”。并可與院女生部合作。院花評(píng)選形式自定，發(fā)揮余地較大，可同學(xué)投票，也可舉辦小型晚會(huì)。2、本活動(dòng)由各學(xué)院人物小組主要負(fù)責(zé)，請(qǐng)

30、各個(gè)學(xué)院在接到通知后盡快成立人物小組，否組“院花”工作無法開展。3、選出候選人之后，需在xiang你了微博發(fā)起投票。并貼話題#某某院院花評(píng)選#發(fā)微博拉票。4、各院人物小組可對(duì)候選人中的一部分進(jìn)行采訪，最少出一篇稿件。(可在評(píng)選階段采訪，也可選出院花后進(jìn)行采訪)5、院花評(píng)選需在_月_日前進(jìn)行完畢。并于_月_日24：00前將各個(gè)學(xué)院的院花資料發(fā)送至：_，并通知各院院花加qq群：_，方便決賽前信息的傳達(dá)。6、校團(tuán)委青年傳媒中心將在_月_日舉行“尋找最美的你湖南師范大學(xué)首屆?；ㄔu(píng)選大賽”總決賽暨頒獎(jiǎng)晚會(huì)。7、如有疑問請(qǐng)咨詢?nèi)宋锊坎邉澆块L(zhǎng)張璐：。8、參賽要求：1)熱愛生活，思想積極向上，具有展現(xiàn)自我魅力

31、，實(shí)現(xiàn)人生夢(mèng)想的勇氣;2)五官端正，身體健康，具備基本藝術(shù)素養(yǎng);3)有自信，敢于表現(xiàn)自己，善良，富有愛心;4)擁有健康的身體狀況及心理承壓能力，能適應(yīng)相關(guān)比賽活動(dòng);5)善于合作，自愿遵守組委會(huì)指定人員的建議和指示;6)擁有良好的個(gè)性和道德品質(zhì)，有較強(qiáng)的交流溝通能力;7)熟悉校園文化、校園生活;8)道德良好，無犯罪記錄，無明顯紋身，且無不良照片刊登于任何互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)頁上;9)在校全日制本科女生均可報(bào)名參加。9、每院推選兩名同學(xué)作為總決賽候選人，各院觀眾人數(shù)將在決賽前公布。首屆“?；ā贝筚悓ｎ}活動(dòng)考評(píng)細(xì)則：1、微博分?jǐn)?shù)：_分/_條。2、活動(dòng)期間院花人物稿件：_分/_篇。3、積極組織本次活動(dòng)的學(xué)院，將在

32、頒獎(jiǎng)晚會(huì)時(shí)給予學(xué)院“最佳組織獎(jiǎng)”;反之，未舉辦活動(dòng)的學(xué)院，整項(xiàng)分?jǐn)?shù)計(jì)_分。2022年發(fā)藥差錯(cuò)整改方案（四）一活動(dòng)細(xì)則(一)活動(dòng)主題：提高大學(xué)生綜合素質(zhì)，勉勵(lì)大學(xué)生積極進(jìn)取，激發(fā)管院風(fēng)云人物，促進(jìn)整個(gè)材院形成良好的風(fēng)氣。(二)活動(dòng)口號(hào)：“青春飛揚(yáng)，感動(dòng)管院”“點(diǎn)擊生命，震撼心靈”(三)活動(dòng)對(duì)象：經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院全體師生(四)活動(dòng)時(shí)間：_年_月_日至_月_日(五)活動(dòng)地點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(六)主辦單位：經(jīng)管學(xué)院校學(xué)生會(huì)承辦單位：經(jīng)管學(xué)院校學(xué)生會(huì)協(xié)辦單位：經(jīng)管學(xué)院各系學(xué)生會(huì)和各班級(jí)(七)活動(dòng)流程前期(_月_日-_月_日)_月_日_月_日活動(dòng)總策劃與審核_月_日召開內(nèi)部會(huì)議，分配各部門及各班級(jí)任務(wù)外聯(lián)部：聯(lián)

33、系學(xué)校周邊企業(yè)或單位，爭(zhēng)取資金贊助。聯(lián)系校報(bào)，商院在線，青春飛揚(yáng)等媒體，擴(kuò)大宣傳力度。宣傳部：(1)宣傳板海報(bào)的設(shè)計(jì)制作與張貼。(2)準(zhǔn)備定點(diǎn)懸掛的橫幅。學(xué)通社：(1)附著文字于宣傳板海報(bào)上，以吸引大學(xué)生的注意力(2)以新聞稿的形式發(fā)到各網(wǎng)站，引起大學(xué)生的關(guān)注。_月_日審核各部門前期的完成情況并籌備中期事宜。中期(_月_日_月_日)(1)評(píng)選初級(jí)階段_月_日學(xué)通社：各班級(jí)在班上推舉感動(dòng)材院十大人物的學(xué)生，每班人數(shù)為_人。同年級(jí)中優(yōu)秀班級(jí)可以比非優(yōu)秀班級(jí)的選定人數(shù)多。選定后將名單及每人的感人事跡交于學(xué)通社，學(xué)通社將其整理。(2)評(píng)選中級(jí)階段_月_日_月_日學(xué)通社：將每位人的感人事跡綜合在一起，打

34、印多份給各班班長(zhǎng)。班長(zhǎng)在班上宣傳每位選定學(xué)生的事跡后，同學(xué)可將令自己感動(dòng)的人以選票的形式投入學(xué)通社郵箱。學(xué)通社工作人員將其整理進(jìn)行再次選定(人數(shù)由評(píng)選初級(jí)階段的人數(shù)而定)。宣傳部：通過宣傳板海報(bào)大力宣傳評(píng)選初級(jí)階段人數(shù)的感人事跡，使學(xué)生能投出明智的一票。(3)評(píng)選終極階段_月_日學(xué)通社：邀請(qǐng)材料科學(xué)與工程學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)和老師或其他院系領(lǐng)導(dǎo)和老師對(duì)評(píng)選中級(jí)階段的學(xué)生進(jìn)行最后討論和評(píng)比，確定感動(dòng)材院十大人物的名單和名次。后期(_月_日_日)學(xué)通社：整理并出一期關(guān)于感動(dòng)材院十大人物事跡的?？?，以起到感化大學(xué)生的心靈，激發(fā)大學(xué)生進(jìn)取心的作用。宣傳部：出一板關(guān)于感動(dòng)材院十大人物的肖像集合，并附著十位選手的人生座右銘，以