社區(qū)居民電子健康檔案信息標準研究-徐勇勇ppt-fm

1、社區(qū)居民電子健康檔案信息標準研究2009.06.04第四軍醫(yī)大學 徐勇勇CHC2009中國社區(qū)衛(wèi)生服務信息化管理論壇上海2021/9/121一、基本概念2021/9/122 1.健康檔案（HR） 居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規(guī)范、科學記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素、實現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。-健康檔案數(shù)據(jù)集標準，WS/T 20092021/9/123 個人健康檔案是一個人從出生到死亡整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和。 個人健康檔案包括：一是以問題為導向的健康問

2、題記錄；二是預防為導向的記錄。 使用對象：社區(qū)（全科）醫(yī)生。 數(shù)據(jù)維護：紙質(zhì)或計算機化的，每年年底社區(qū)醫(yī)生（護士）負責核查、補充、更新。 -社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)規(guī)范叢書：社區(qū)居民健康檔案（試用），20082.社區(qū)居民個人健康檔案2021/9/124 電子健康記錄（electronic health record）簡稱EHR，指個人健康資料的數(shù)字化的記錄。電子健康記錄系統(tǒng)（electronic health record system）簡稱EHRs，指基于計算機和信息網(wǎng)絡的個人電子健康記錄儲存和檢索系統(tǒng)。- ISO/TR 20514 2005 Health informatics - Electro

3、nic health record-Definition, scope, and context 3.電子健康記錄（ISO標準）2021/9/125 （1）信息能夠在不同EHRs系統(tǒng)之間傳遞（互聯(lián)互通互操作）。 （2）具有一個標準化的或在一定范圍內(nèi)被普遍認可的邏輯信息模型，這個信息模型獨立于具體的EHR系統(tǒng)。 （3）信息能夠持續(xù)更新，包含的信息可以是回顧性的、當前發(fā)生的，也可以是將來可以預期的信息。 （4）信息能夠被二次利用，如用匿名的方式匯總后用于醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)院統(tǒng)計、衛(wèi)生和財務管理、傳染病報告等。電子健康記錄的基本特征：2021/9/126- ISO/TR 20514 ，2005EHR首

4、先是記錄，其次是網(wǎng)絡和系統(tǒng)。 “電子健康記錄”實際上是“數(shù)字化的健康記錄”或“計算機化的健康記錄”，因為記錄是以數(shù)字形式存貯在磁介質(zhì)或其它媒體上，比如磁帶、智能卡、CD-ROM等，除了處理這些記錄的硬件采用了電子電路之外，這些介質(zhì)嚴格來說都不是電子的。2021/9/127ISO/EHR參考架構(gòu)：- ISO/TS 18308:2004 Health informatics - Requirements for an electronic health record architecture EHR記錄什么？ EHR架構(gòu)是一個具有一般性的、包含EHR所必需特征的模型，它的目的是保證電子健康記錄的可

5、傳輸性、完整性、有用性，并且有效率、合乎倫理及法律、促進醫(yī)療保健活動、同時可以保證信息的機密與安全。2021/9/1281. 結(jié)構(gòu)（文檔、數(shù)據(jù)含義、分類代碼）2. 過程（臨床過程、記錄過程）3. 通信（發(fā)送、接收）4. 隱私與安全（知情同意、訪問控制）5. 合法性（法律依據(jù)、身份識別、資質(zhì)）6. 倫理要求7. 文化背景8. 可持續(xù)EHR參考架構(gòu)：- ISO/TS 13808 ，20042021/9/129EHR系統(tǒng)由哪幾部分組成？1. 臨床數(shù)據(jù)資源庫（Clinical Data Repository）2. 臨床決策支持系統(tǒng)3. 臨床文檔管理模塊4. 計算機錄入模塊5. 標準化醫(yī)學術(shù)語（詞匯）6

6、. 流程管理程序2021/9/1210臨床數(shù)據(jù)資源庫的 4種類型（EHR系統(tǒng)的發(fā)展階段）類型數(shù)據(jù)種類舉例1非數(shù)字化紙質(zhì)文件、郵件、電話。2機器傳送傳真、電子郵件、不能索引的文檔。3計算機管理（結(jié)構(gòu)化格式，非結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容表達）HL7 消息（報文），索引（標識）的文檔、影像和物件。4計算機識別（結(jié)構(gòu)化格式，標準化的內(nèi)容表達）EHR數(shù)據(jù)能夠在不同的EHR系統(tǒng)間自動傳遞，所有結(jié)構(gòu)有唯一代碼，計算機自動識別，不需要語意的解釋和轉(zhuǎn)換。The National Alliance for Health Information Technology，20072021/9/1211 1. 患者的人口學資料 2.

7、歷史健康資料、健康危險因素 3. 免疫狀況、治療史和醫(yī)學警告（如藥物過敏） 4. 實驗室檢查結(jié)果 5. 醫(yī)學影像檢查結(jié)果 (X線片、CT片、MRI片等) 6. 圖片，包括照片、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像 7. 用藥史，包括藥物的副作用、交互作用 8. 基于證據(jù)的醫(yī)學建議 9. 門診、住院、體檢與自我保健記錄 10.費用支付記錄11.費用補償記錄12.健康指導與接受其他衛(wèi)生服務的記錄臨床數(shù)據(jù)資源庫：2021/9/1212 美國： 通過電子健康記錄系統(tǒng) EHRs 連接所有的服務點（診所、醫(yī)院、實驗室、藥店），適時采集和利用個人健康信息。 EMR=電子病歷（過程信息，醫(yī)療機構(gòu)使用和管理） EHR

8、=跨機構(gòu)共享的EMR的摘要信息 “圖書館”（library），不是獨立的數(shù)據(jù)庫！ （ independent database） 4.電子健康記錄（其他國家）2021/9/1213加拿大： “一個貫穿一生的臨床數(shù)據(jù)的縱向記錄，累加和保存一個人從生到死的臨床健康資料”。 EHR不是一個獨立存在的系統(tǒng)，而是一個基礎設施的對等互操作信息網(wǎng)絡，這些基礎設施能夠為醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生服務提供者提供共享的臨床數(shù)據(jù)。2021/9/1214英國： 由本地維護的電子病人記錄（EPR）與電子健康記錄（EHR） 兩部分組成。EPR ：由單個醫(yī)療機構(gòu)提供的診療過程的記錄，通常與急診醫(yī)療機構(gòu)有關。 EPR是EHR的來源之一。

9、 EPR記錄由醫(yī)療機構(gòu)保存。 EHR ：縱向的病人健康和衛(wèi)生保健的記錄從搖籃到墳墓。 EHR記錄以摘要的形式由國家保存。 2021/9/1215澳大利亞： 存儲于Health Connect 系統(tǒng)中的居民個人健康信息的縱向資料，包含一系列醫(yī)療事件摘要，每個摘要記錄某一特定事件的主要信息，這些特定事件通常指全科醫(yī)生的診療、入院、出院、社區(qū)衛(wèi)生服務（GP）、病理學檢查、處方等。EHR記錄是縱向數(shù)據(jù)2021/9/1216新西蘭： 用“分塊”方法定義電子健康記錄。 國民健康檔案的唯一標示號 醫(yī)學提示與警告系統(tǒng) 醫(yī)療事件的最小數(shù)據(jù)集 依據(jù) “國家網(wǎng)絡策略”衛(wèi)生機構(gòu)的網(wǎng)絡建設 獨立的衛(wèi)生信息標準化機構(gòu) 電

10、子藥房，電子實驗室及衛(wèi)生服務提供者標識 電子健康記錄的存儲（當?shù)亍^(qū)域、國家三級）2021/9/1217基本概念小結(jié)(1) 當前的社區(qū)居民健康檔案,不是奧巴馬“IT救市”的方案中投入170億在全美推動衛(wèi)生機構(gòu)建立EHR的 EHR，僅僅是的EHR一部分（居民接受社區(qū)衛(wèi)生服務的“病歷”）。(2) 中國的電子健康記錄 EHR= + 居民電子健康檔案（電子健康檔案信息系統(tǒng)） + 其他健康相關記錄(公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)其他) + 醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷（醫(yī)院信息系統(tǒng)） + 基于居民電子健康檔案區(qū)域信息平臺（網(wǎng)絡）2021/9/1218(3) 大多數(shù)社區(qū)居民電子健康檔案是單一的數(shù)據(jù)庫，不能實時更新和跨機構(gòu)信息共享

11、。(4)共享的范圍可以是社區(qū)（村）、街道、區(qū)（縣）、市、省、全國、跨國界，比如慢性疾病管理（糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病等）。 (5) 社區(qū)居民電子健康檔案應該以人為中心，轄區(qū)內(nèi)所有衛(wèi)生機構(gòu)共同使用和維護。(6)國家衛(wèi)生信息基礎建設（NHII）和 國家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡（NHIN）是EHR的外部條件。 2021/9/1219(7)NHII是一個包括技術(shù)、標準、應用、制度體系、價值觀念和法律法規(guī)的集合體，能夠利用通訊和信息技術(shù)，全方位支持醫(yī)療、預防保健、公共衛(wèi)生監(jiān)測和健康教育，指導臨床實踐、患者和慢性病管理、衛(wèi)生監(jiān)督、藥物不良反應監(jiān)測、生物恐怖預警、公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應急指揮決策、臨床試

12、驗、科學研究等。(8)缺乏標準（信息模型、數(shù)據(jù)交換格式、數(shù)據(jù)元標準、數(shù)據(jù)儲存與交換技術(shù)），是“死檔”、“死庫”的重要技術(shù)原因。2021/9/1220NHII的最終目標任何需要信息的人，在任何時間、任何地點都能獲取相關的準確信息，以便在知情的情況下做出正確的決策。我國現(xiàn)階段：對需要信息的重點對象（65歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、高血壓等慢性病人群），在合適的時間、合適的地點都能獲取合適信息，以便在了解基本信息的情況下做出正確的決策。2021/9/1221二、標準化從基本信息做起2021/9/1222個人基本情況登記表社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)規(guī)范叢書：社區(qū)居民健康檔案(試用)，20082021/

13、9/1223新醫(yī)改：三方面原因促使四成健康檔案“沉睡”1.網(wǎng)絡不通2.沒有更新3.隱私保護http:/ 2009-4-14 /html/news/35/454252.htm 2009-4-212021/9/1224網(wǎng)絡通了，沒有標準也不行 居民的健康信息散落在各個衛(wèi)生機構(gòu)，如住院病歷、檢查檢驗結(jié)果，不同衛(wèi)生機構(gòu)有不同的信息系統(tǒng)、Lab系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、收費系統(tǒng)。記者：這位社區(qū)醫(yī)生坦言，因為檔案中看不到患者的診療記錄，任何一個細節(jié)都要反復確認。很多時候，為了對癥下藥，不得不要求病人帶著以前就診的病歷卡、繳費明細單來看病，一頁一頁翻病歷，看病人的就診記錄。2021/9/1225標識符（個體、機構(gòu)文檔

14、）的信息模型（HL7 V2.5）序號長度數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)類型名稱可選性組成部分名稱115ST字符型R標識符21ST字符型O校驗數(shù)字33ID已規(guī)范的標識符O校驗方式代碼4227HD結(jié)構(gòu)化的指定方O標識機構(gòu)名稱55ID已規(guī)范的標識符O標識對象代碼6227HD結(jié)構(gòu)化的指定方O分配標識符機構(gòu)78DT日期型O標識生效日期88DT日期型O標識失效日期9705CWE有例外的代碼O標識批準機構(gòu)代碼10705CWE有例外的代碼O指定標識符的機構(gòu)或部門代碼個人基本情況登記表的標識符：1.只有健康檔案標識符（缺其他衛(wèi)生文檔標識符，如住院號、門診號、 檢驗單號、影像號、處方號等）2.只有身份證號碼（缺其他有效的個人標識符

15、，如出生證號、駕駛證號、 護照號、臺灣居民來往大陸通行證（臺胞證，8+2位）號等）2021/9/1226CWE（可擴展的代碼）序號長度數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)類型名稱可選性組成部分名稱120ST字符型O標識符2199ST字符型O說明文本320ID已規(guī)范的標識符O編碼系統(tǒng)名稱420ST字符型O同義標識符5199ST字符型O同義說明文本620ID已規(guī)范的標識符O同義編碼系統(tǒng)名稱710ST字符型C編碼系統(tǒng)版本號810ST字符型O同義編碼系統(tǒng)版本號9199ST字符型O原始文本HD（結(jié)構(gòu)化的指定方）序號長度數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)類型名稱可選性組成部分名稱120IS字符型數(shù)據(jù)O字符2199ST字符型O唯一標識符36ID已規(guī)范的

16、標識符O唯一標識符類型代碼2021/9/1227XPN（人名）序號長度數(shù)據(jù)類型可選性組成部分名稱1194FNO姓230STO名330STO第二及更多名字或初始名420STO后綴（如JR和III）520STO前綴（如DR）66ISB學位71IDO姓名類型代碼81IDO姓名表示方法代碼9483CEO姓名語境1053DRB姓名有效范圍111IDO姓名匯編次序1226TSO姓名生效時時間1326TSO姓名失效時間14199STO職業(yè)后綴個人基本情況登記表的姓名：只有本人姓名和聯(lián)系人姓名（缺曾用名、未出生胎兒、匿名、多個姓名表示）2021/9/1228XAD（地址）序號長度數(shù)據(jù)類型可選性組成部分名稱11

17、20STO街道地址2120STO其他標識350STO城市450STO省（直轄市、自治區(qū)、特區(qū)）512STO郵政編碼63IDO國家73IDO地址類型850STO其他地理標識920ISO縣/區(qū)編碼1020ISO人口普查統(tǒng)計區(qū)域111IDO地址表示方法代碼1253DRB地址有效范圍1326TSO有效日期1426TSO失效日期個人基本情況登記表的地址： 只有本人家庭地址、工作單位（缺工作地址、戶籍地址、臨時居住地址）2021/9/1229XTN（通信）序號長度數(shù)據(jù)類型可選性組成部分名稱1199STB電話號碼23IDO電信使用編碼38IDO電信設備編碼4199STO電子郵箱地址53NMO國際區(qū)號65NM

18、O區(qū)號79NMO地方號碼85NMO分機號碼9199STO任意文本104STO擴展的前綴116STO快速撥號碼12199STC未格式化的電話號碼個人基本情況登記表的通信： 只有本人家庭電話（缺聯(lián)系人電話、電子郵件、移動電話）2021/9/1230POOB_RM420000UV （編碼的觀測結(jié)果）2021/9/1231個人基本情況登記表的觀察（問詢、醫(yī)學檢驗）代碼觀察項目觀察方法重復性觀察結(jié)果開始（發(fā)現(xiàn)）日期01血型醫(yī)學檢驗1.1 血型代碼表02Rh陰性醫(yī)學檢驗1.1 Rh陰性標志03藥物過敏史問詢 0.* 過敏原代碼表04危險因素暴露史問詢0.* 暴露史代碼表05疾病史問詢0.* 疾病史代碼表0

19、6手術(shù)史問詢 0.* 手術(shù)史代碼表07外傷史問詢0.* 外傷史代碼表08輸血史問詢0.* 輸血成分代碼表09父親家族史問詢 0.1疾病史代碼表10母親家族史問詢0.1 疾病史代碼表11兄弟姐妹家族史問詢0.1 疾病史代碼表12子女家族史問詢 0.1疾病史代碼表13遺傳病史問詢 0.1疾病史代碼表14殘疾狀況體格檢查1.*殘疾代碼15免疫接種類別問詢0.* 疫苗種類代碼其他自定義項目。如用藥史，行為史，婚育史等。 2021/9/1232三、新型社區(qū)居民健康檔案2021/9/1233新型？1.信息多渠道動態(tài)收集。2.數(shù)據(jù)適時自動更新。3.在合適的時間地點獲得個人完整的健康數(shù)據(jù)。4.提供給適合的人，

20、包括各級衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)、衛(wèi)生行政機構(gòu)、居民本人和家屬。2021/9/1234一級類目二級類目數(shù)據(jù)集名稱數(shù)據(jù)集分類編碼A基本信息00個人基本信息基本數(shù)據(jù)集HRA0001B公共衛(wèi)生01兒童保健出生醫(yī)學證明基本數(shù)據(jù)集HRB0101新生兒疾病篩查基本數(shù)據(jù)集HRB0102兒童健康體檢基本數(shù)據(jù)集HRB0103體弱兒童管理基本數(shù)據(jù)集HRB010402婦女保健婚前保健服務基本數(shù)據(jù)集HRB0201婦女病普查基本數(shù)據(jù)集HRB0202計劃生育技術(shù)服務基本數(shù)據(jù)集HRB0203孕產(chǎn)期保健服務與高危管理基本數(shù)據(jù)集HRB0204產(chǎn)前篩查與診斷基本數(shù)據(jù)集HRB0205出生缺陷監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集HRB020603疾病控制免疫接種基本數(shù)據(jù)集HRB0301傳染病報告基本數(shù)據(jù)集HRB0302結(jié)核病防治基本數(shù)據(jù)集HRB0303艾滋病綜合防治基本數(shù)據(jù)集HRB0304血吸蟲病病人管理基本數(shù)據(jù)集HRB0305慢性絲蟲病病人管理基本數(shù)據(jù)集HRB0306職業(yè)病報告基本數(shù)據(jù)集HRB0307職業(yè)性健康監(jiān)護基本數(shù)據(jù)集HRB0308傷害監(jiān)測報告基本數(shù)據(jù)集HRB0309中毒報告基本數(shù)據(jù)集HRB0310行為危險因素監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集HR