醫(yī)學(xué)資料微創(chuàng)手術(shù)治療子宮肌瘤

1、微創(chuàng)手術(shù)治療子宮肌瘤病因 確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，長(zhǎng)期受雌激素刺激有關(guān) 偶見于初潮后，多見于中年婦女，絕經(jīng)后肌瘤多停止生長(zhǎng)并逐漸萎縮肌瘤多并發(fā)子宮內(nèi)膜增生卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤常合并子宮肌瘤妊娠時(shí)雌激素水平增高，與胎盤催乳素協(xié)同且孕激素使細(xì)胞肥大、成熟，肌瘤多迅速增大外源性雌激素可加速肌瘤生長(zhǎng)局部因素抑或全身因素？局部ER, PR增高雌、孕激素代謝酶活性降低雌二醇 17 羥類固醇脫氫酶 雌酮雄激素和生長(zhǎng)激素組織發(fā)生是平滑肌，而非纖維性成分來自未分化的間葉細(xì)胞，對(duì)甾體激素較成熟平滑肌細(xì)胞敏感流行病學(xué)研究生殖因素已生育較未生育小生育次數(shù)不減少危險(xiǎn)性末次生育年齡大，可減少肌瘤發(fā)

2、生口服避孕藥（否定）體重（否定）運(yùn)動(dòng)吸煙遺傳和種族1 漿膜下肌瘤 2 粘膜下肌瘤 3 闊韌帶肌瘤 4 壁間肌瘤 5 宮頸肌瘤6 寄生性肌瘤（游離性肌瘤） 子宮平滑肌瘤-分類子宮肌瘤的特征2030%的患者為大于30歲的婦女50%的患者大于50歲大多在3040歲之間出現(xiàn)年齡特征血運(yùn)差，僅靠12個(gè)動(dòng)脈從基底部供養(yǎng)肌瘤不斷生長(zhǎng)，血液供不應(yīng)求，可發(fā)生壞死等改變血供特征常見臨床表現(xiàn)子宮出血腹部腫塊壓迫癥狀陰道溢液疼痛、貧血不孕流產(chǎn)臨床表現(xiàn)提倡：宮腔鏡B超聯(lián)合檢查子宮肌瘤的自然轉(zhuǎn)歸肌瘤與生育年齡數(shù)據(jù)較少隨訪了380例肌瘤大于8周的婦女，大約1/4以上的婦女在隨訪的12個(gè)月內(nèi)行子宮切除術(shù)Carlson et

3、al., Obst. Gynec.治療指征異常子宮出血盆腔痛壓迫癥狀(膀胱、直腸、輸尿管）生長(zhǎng)迅速絕經(jīng)后生長(zhǎng)不孕、不育治療原則應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況、全身健康狀況及心理、社會(huì)、婚姻狀況等進(jìn)行全面考慮藥物治療手術(shù)破壞組織去除瘤體隨訪觀察子宮切除治療對(duì)肌瘤小于5cm，無明顯癥狀或近絕經(jīng)期婦女子宮小于妊娠10周大小，月經(jīng)正常，無壓迫癥狀者可暫時(shí)觀察堅(jiān)持每3個(gè)月復(fù)查一次，一般在絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療 （一）隨訪觀察 種類： 孕激素、雄激素：已不使用 GnRha，LHRHa 達(dá)那唑（danazol） 三烯高諾酮 米非司酮 缺點(diǎn)： 副作用

4、 暫時(shí)性，可作術(shù)前預(yù)處理 昂貴（二）藥物治療嚴(yán)重出血，藥物治療無效慢性盆腔痛或壓迫癥狀多發(fā)和巨大肌瘤肌瘤增長(zhǎng)迅速，可疑惡變不孕手術(shù)指征微創(chuàng)手術(shù)類型手術(shù)破壞組織去除瘤體子宮切除思考 子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)的類型有三種，那么各種手術(shù)方法是怎么進(jìn)行的呢？1. 破壞組織阻斷血流子宮動(dòng)脈凝固子宮動(dòng)脈栓塞破壞瘤體組織激光電能冷凍腹腔鏡下子宮動(dòng)脈凝固術(shù)腹腔鏡下子宮肌瘤激光消融術(shù)腹腔鏡下電凝子宮肌瘤（消融術(shù)）Result of Myolysis消融術(shù)效果通過凝固其血液供應(yīng)而使體積縮小的一種腹腔鏡術(shù)式用一雙極針反復(fù)穿刺肌瘤3050次而形成150個(gè)凝固核心雙極針凝固有癥狀的漿膜下及肌壁間肌瘤非常有效，可使其體積縮小30

5、50%，無復(fù)發(fā)生長(zhǎng)Goldfarb J AAGL.3例患者術(shù)后3月未聽醫(yī)生建議而懷孕其中2例發(fā)生子宮破裂孕32周胎兒死亡若病人希望生育就不要行此術(shù)若妊娠則需嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，首選剖宮產(chǎn)Vilos et al. AAGL子宮肌瘤消融術(shù)比較雙極針電凝煙霧少，粘連少激光昂貴延誤惡性腫瘤的診斷，術(shù)前應(yīng)先肌瘤穿刺活檢子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) MRI image of fibroid prior to embolization 5.2 cmMRI image 3 months post-embolization 2.4 cm 2肌瘤剔除術(shù)被譽(yù)為 “bloody” operation高復(fù)發(fā)率不可避免的粘連“Hysterect

6、omy usually is a simpler procedure than multiple yomectomy, as well as the procedure to which most gynecologists are more accustomed” Wallach“Since cure without deformity or loss of uncti on must ever be surgerys highest ideal, the general proposition that myomectomy is a greater surgical achievemen

7、t than hysterectomy is incontestable.” Bonney, 1931去除瘤體的途徑經(jīng)腹經(jīng)宮腔鏡經(jīng)腹腔鏡宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)有蒂和無蒂的粘膜下肌瘤內(nèi)突壁間肌瘤肌瘤直徑6.5cm宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)適應(yīng)證未引起宮腔變形的壁間肌瘤和漿膜下肌瘤不宜宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)禁忌證宮內(nèi)肌瘤所致大量出血90得到控制不孕術(shù)后5663%懷孕，3350%足月分娩86%術(shù)后痛經(jīng)消失術(shù)后子宮造影，90%正常隨訪9年，83.9不需進(jìn)一步手術(shù)TCRM遠(yuǎn)期療效隨時(shí)間延長(zhǎng)而減少，但仍有效宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)有癥狀肌瘤子宮大小 7 cm子宮動(dòng)脈或不靠近子宮角，尤其是要求保留生育功能者肌瘤不侵及50%為漿膜下腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)帶蒂漿膜下肌瘤腹腔鏡切除術(shù)無蒂漿膜下或壁間肌瘤腹腔鏡切除術(shù)恥骨上迷你切口 20-30 mm后穹窿切開使用手動(dòng)或電動(dòng)粉碎機(jī)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)標(biāo)本取出 3全子宮切除術(shù)對(duì)年齡較大、癥狀明顯，無繼續(xù)生育要求的子宮肌瘤患者應(yīng)作全子宮切除術(shù)。年齡在50歲左右可保留一側(cè)正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。適應(yīng)證全子宮切除 Total Hysterectomy 切除子宮，保留或不保留卵巢次全子宮切除Subtotal Hysterectomy 切除子宮體，保留宮頸，保留或不保留卵巢手術(shù)方法Abdominal (