臨床診療指南-胸外科分冊

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)第一章胸壁疾病第一節(jié)先天性胸壁畸形 【概述】 先天性胸壁畸形是一泛稱，是指胸壁先天性發(fā)育異常導致外形及解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生的改變，形成各種胸壁畸形。常見的胸壁畸形有：凹陷畸形(漏斗胸)、凸出畸形(雞胸)、波蘭綜合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸形可合并先天性心臟病，約占15。中度以上胸壁畸形患者，除影響心肺功能外，可導致心理負擔和性格改變，對這些畸形應(yīng)手術(shù)治療。最常見的是漏斗胸和雞胸胸壁畸形。 1漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內(nèi)凹陷畸形，又稱胸骨凹陷。病因尚不清楚，但與

2、家族遺傳有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計有家族史者占2037。漏斗胸大多發(fā)生在小生時或一歲以內(nèi)的嬰幼兒。發(fā)病率男多于女，為4：1；約14的患者伴有脊柱側(cè)凸畸形。漏斗胸對肺功能有一定影響，患者對運動的耐受力降低。漏斗胸可影響心臟、血管功能。因胸骨向后移位，推壓心臟向左移，右心室受壓，右室壓增高，心搏出量降低，仰臥位時受影響更重。漏斗胸伴脊柱側(cè)彎畸形者，心動超聲檢查可發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂，發(fā)生率占1865。這與胸骨壓迫有關(guān)。手術(shù)矯正后能明顯改善心肺功能。 2雞胸雞胸是胸骨向前方凸起的一種畸形，較漏斗胸更為少見，占所有胸壁畸形的167。病因不十分清楚，認為與遺傳有關(guān)，因為家族中有胸壁畸形患者，雞胸的發(fā)生率明顯增加。雞胸根據(jù)肋

3、軟骨、胸骨向前凸出畸形的形狀分為三種：I型是對稱型畸形，為最常見類型，占90。胸骨體和下部肋軟骨對稱性向前突出，肋軟骨的外側(cè)部分和肋骨向內(nèi)凹陷。型是非對稱性畸形，較少見。占9。表現(xiàn)為一側(cè)肋軟骨向前突，對側(cè)肋軟骨正?；蚪咏?。 = 3 * ROMAN III型是軟骨胸骨柄畸形，更少見，占1。表現(xiàn)為胸骨柄的突出和胸骨體的下陷。雞胸伴有脊柱側(cè)凸畸形者12有家族史。有一半患者，11歲以后才發(fā)現(xiàn)有畸形；另一部分患者出生時畸形輕，幼兒期有進展，特別在青春期生長發(fā)育的時期更明顯?；颊吆苌儆行姆问軌旱陌Y狀，部分患者可有支氣管喘息2臨床診療指南胸外科分冊癥。大部分患者因胸壁畸形，精神上負擔重。 【臨床表現(xiàn)】

4、1漏斗胸較輕的漏斗胸無明顯癥狀，畸形嚴重的患者，生長發(fā)育差、消瘦、易感冒，反復出現(xiàn)呼吸道感染，常有肺炎、支氣管炎或喘息性支氣管炎；運動后出現(xiàn)呼吸困難或心悸。患者呈凹胸、凸腹特征。多數(shù)患兒有特征性體形，胸扁而寬，脊柱側(cè)凸，“鉤狀肩”畸形。昕診胸骨左緣可聞收縮期雜音或心律失常。 2雞胸癥狀與漏斗胸基本相同。體征主要是胸廓前后徑增大，胸骨體向前突出畸形，肋軟骨向前突出或凹陷。 【診斷要點】 1漏斗胸 (1)病史、癥狀和體征。 (2)胸部正、側(cè)位x線片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部急驟向前下方傾斜；側(cè)位片胸骨下部明顯向后凹陷，重者可接近脊柱前緣。胸cT對胸廓變形顯示更清楚。 (3)診斷的同時

5、應(yīng)判明嚴重程度及有無手術(shù)適應(yīng)證，常用以下三種方法： 1)漏斗胸指數(shù)(F2I)：F2I O 30為重度凹陷；0210 30為中度；7cm為輕度；57cm為中度；021，胸脊間距中度以上，經(jīng)術(shù)前準備，應(yīng)擇期施行畸形矯正術(shù)。手術(shù)時間參考慮患者的年齡，3歲前的患者，部分可自行消失，一般在35歲后才考慮手術(shù)。手術(shù)方法多為胸骨抬舉術(shù)或胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。3.胸畸形重者，經(jīng)術(shù)前準備后，擇期施行雞胸畸形矯正術(shù)。手術(shù)方法多為胸骨翻轉(zhuǎn)或胸骨沉降法。(劉吉福王天佶田鋒)第二節(jié)胸廓出口綜合征概述胸廓出口綜合征是因胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的一系列癥狀。常見的壓迫因素有：頸肋或橫突過長、第1肋骨畸形、斜角肌變芽或

6、肥厚、鎖骨分叉、硬化的動脈血管、骨質(zhì)增生、頸根部外傷、腫大的淋巴結(jié)等。鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)經(jīng)過頸腋管到達上肢。在形成本病的過程中，第1肋骨是構(gòu)成鉗夾作用的重要因素。第1肋骨較扁平，其外側(cè)緣將頸腋管分側(cè)段的斜角肌三角和肋鎖間隙，其遠側(cè)段為腋段。前斜角肌插入附著在第1肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)，將肋鎖間隙分成兩部分，前面部分內(nèi)有鎖骨下靜脈，后面部分內(nèi)有鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)。遠側(cè)段是腋管，解剖結(jié)構(gòu)有胸小肌、喙突、肱骨頭。該區(qū)域也是潛在的神經(jīng)血管受壓區(qū)。胸廓出口綜合征神經(jīng)血管受壓常發(fā)生在斜角肌三角、肋鎖間隙、喙突下區(qū)域。以女性為多見，多數(shù)為一側(cè)。臨床表現(xiàn)1.癥狀 因受壓神經(jīng)或血管的不同，癥狀亦各異。神經(jīng)性癥狀較

7、血管性癥狀常見。95患者有疼痛和感覺異常，表現(xiàn)為患側(cè)頸、肩和臂的疼痛，尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常和麻木，上肢外展活動時癥狀加重，約10的患者有上肢肌肉無力和尺神經(jīng)型小魚際肌、骨間肌萎縮。血管受壓較少見。鎖骨下動脈受壓時，患肢可有發(fā)涼、怕冷、麻木、易疲勞、脈細或無脈。鎖骨下靜脈受壓患肢可有腫脹、手指僵硬、發(fā)紺。2.體征 上肢外展180或患肩向下拉時,可出現(xiàn)神經(jīng)血管受壓表現(xiàn),尺神經(jīng)分布區(qū)感覺異常。診斷要點病史、癥狀和體征。頸胸X線照片可發(fā)現(xiàn)頸肋或第一肋骨異常。肌電圖檢查 測定尺神經(jīng)傳導速度，據(jù)此可判斷臂叢神經(jīng)受壓的程度（正常尺神經(jīng)傳導速度均值為72m/s）。 4.臨床試驗 Adson或斜角肌試驗，肋鎖

8、骨試驗（軍姿）、過度外站試驗可誘導出橈動脈搏動消失或減弱，并誘發(fā)患者產(chǎn)生癥狀，以此作出臨床診斷。 【治療方案及原則】 診斷明確后經(jīng)術(shù)前準備，針對病因擇期手術(shù)治療。手術(shù)徑路有后路、前路和腋路，腋路較常用。手術(shù)方式包括第1肋骨切除、橫突切除，及前斜角肌的離斷。術(shù)中注意預(yù)防神經(jīng)粘連或復發(fā)。(劉吉福王天佑田鋒)第三節(jié)胸壁結(jié)核 【概述】 胸壁結(jié)核是指胸壁軟組織、肋骨或胸骨的結(jié)核病變。多發(fā)生于2040歲的青年及中年人，主要繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核。原發(fā)于肺、胸膜的結(jié)核灶可直接擴散至胸壁或通過胸膜粘連部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋間淋巴結(jié)，使之發(fā)生結(jié)核性干酪樣病變，穿過肋間組織，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。

9、結(jié)核菌也可經(jīng)血液循環(huán)進人肋骨或胸骨骨髓腔，引起結(jié)核性骨髓炎，然后穿破骨皮質(zhì)而形成胸壁結(jié)核但這種情況比較少見。 胸壁結(jié)核與原發(fā)結(jié)核病灶可同時存在。原發(fā)病灶可能已是陳舊性病灶改變，特別是繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遺有胸膜增厚的改變。 胸壁結(jié)核的膿腫來自胸壁的深處，穿透肋間肌到達胸壁淺層，往往在肋間肌的內(nèi)外形成一個啞鈴形的膿腔。有的膿腔可經(jīng)數(shù)條竇道通向各方，有的竇道細小彎曲，在其遠端叉進人一個膿腔，有的竇道可在數(shù)條肋骨之下潛行很遠。結(jié)核膿腫如繼發(fā)化膿性感染，則可自行破潰，也可因穿刺或切開引流形成經(jīng)久不愈的竇道。 【臨床表現(xiàn)】 1癥狀多無明顯的全身癥狀，若原發(fā)結(jié)核病變處于活動期，患者可有

10、結(jié)核感染反應(yīng)，如低熱、盜汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有緩慢增大的腫塊，多無紅腫。如繼發(fā)混合感染，局部皮膚變薄伴紅腫，可有不同程度的疼痛，當自行破潰可形成經(jīng)久不愈的慢性竇道。 2體征病灶處呈半球形隆起，基底固定，腫塊多有波動。有混合感染者觸痛明顯。如出現(xiàn)竇道，皮膚邊緣多呈懸空現(xiàn)象。 【診斷要點】 1病史、癥狀和體征。第一章胸壁疾病5 2膿腫試驗穿刺可抽出無臭稀薄黃白色膿汁或干酪樣物。 3胸部x線片可顯示出膿腫的陰影，但一般看不到肋骨的破壞征象，病灶處肋骨的切線位片有時可發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞改變。亦可見胸膜鈣化、肋膈角變鈍或肺內(nèi)陳舊結(jié)核灶。 【治療方案及原則】 1確診后擇期做病灶清除術(shù)。 2積極全身抗結(jié)核

11、治療，同時注意休息及加強營養(yǎng)。 3如有活動性肺結(jié)核、縱隔或肺門淋巴結(jié)核，應(yīng)在病情穩(wěn)定后再行胸壁結(jié)核的手術(shù)。(劉吉福王天佑田鋒)第四節(jié)胸壁腫瘤 【概述】 胸壁腫瘤指發(fā)生在胸廓骨骼及軟組織的腫瘤，不包括皮膚、皮下組織及乳腺腫瘤。胸壁腫瘤分為良性和惡性兩大類。惡性腫瘤分為原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性兩類。轉(zhuǎn)移性腫瘤約占一半以上，它包括遠隔器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和鄰近器官組織如肺、胸膜、縱膈、乳腺等惡性腫瘤直接侵犯胸壁。 胸壁腫瘤病理類別相當繁雜。原發(fā)良性胸壁腫瘤以神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、纖維瘤、脂肪瘤、骨纖維瘤、軟骨瘤，骨軟骨瘤，骨纖維結(jié)構(gòu)不良等常見。原發(fā)惡性腫瘤以纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤

12、、骨軟骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、惡性骨巨細胞瘤為多見。胸壁原發(fā)骨腫瘤85在肋骨，15在胸骨。臨床癥狀取決于腫瘤大小、部位、性質(zhì)及與周同組織的關(guān)系。常見的癥狀和體征為疼痛和局部腫塊。 【臨床表現(xiàn)】 1癥狀胸壁腫瘤早期可沒有癥狀，60以上的患者有不同程度的局部疼痛，特別是胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。惡性腫瘤生長速度常較快，腫瘤壞死可出現(xiàn)局部潰破、感染或出血。晚期腫瘤可出現(xiàn)體重下降、貧血等。 2體征發(fā)生在前胸壁或側(cè)胸壁的腫瘤多可觸及腫塊，在后胸壁的腫瘤早期常不易發(fā)現(xiàn)。局部有不同程度壓痛。良性生長速度緩慢，而惡性則生長迅速。胸壁晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)胸腔積液的體征。 【診斷要點】 1病史、癥狀和體征。

13、 2胸部x線片胸壁軟組織腫塊影 骨良性腫瘤一般為圓形、橢圓形，瘤區(qū)可有點狀鈣化，受累骨可有皮質(zhì)變薄、局部膨大，但無骨質(zhì)破壞。惡性腫瘤主要為侵蝕性骨破壞，可見溶骨或成骨性改變，邊緣較毛糙，骨膜可出現(xiàn)層狀增生或病理性骨折。 3必要時可穿刺活檢病理檢查。 【治療方案及原則】 1原發(fā)性胸壁腫瘤的治療是手術(shù)切除腫瘤；惡性腫瘤應(yīng)廣泛切除，用自體肌肉組織或生物、人工材料重建胸壁缺損。 2胸壁轉(zhuǎn)移瘤如原發(fā)腫瘤已切除，或腫瘤發(fā)生壞死，潰瘍也可手術(shù)切除，在一定程度上有利于改善生活質(zhì)量和提高療效。 3胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后應(yīng)輔助放療或化療。(劉吉福王天佶田棒)第二章胸膜疾病第一節(jié)胸膜間皮瘤 胸膜間皮瘤按其病理與

14、臨床轉(zhuǎn)歸特征又分為惡性間皮細胞瘤與良性間皮細胞瘤，惡性間皮細胞瘤起于胸膜腔間皮細胞，預(yù)后不佳，而良性間皮細胞瘤預(yù)后較好，因此鑒別診斷亦顯重要。一、惡性間皮細胞瘤 【概述】 惡性間皮細胞瘤一般分為局限性惡性間皮細胞瘤和彌漫性惡性間皮細胞瘤兩種。惡性間皮細胞瘤的發(fā)病與接觸石棉有關(guān)。從開始接觸石棉到發(fā)生腫瘤通常需2040年，但惡性間皮細胞瘤也偶見于兒童而患兒的雙親多搞石棉工作。發(fā)病年齡為5070歲，男性多于女性。病理特點為：彌漫性惡性間皮細胞瘤沿胸膜表面生長，可發(fā)生于壁層、臟層及縱隔胸膜，初期在臟層和壁層胸膜上表現(xiàn)為粗糙的各種形態(tài)的白色或灰白色小顆?；蝼[片狀結(jié)節(jié)。進一步發(fā)展，胸膜表面增厚，呈結(jié)節(jié)狀。

15、腫瘤向各方向擴大，最后包繞肺臟，使受累側(cè)胸廓縮小。到晚期可侵犯橫膈、肝臟、心包、心臟、對側(cè)胸膜以及其他縱膈器官，尸檢發(fā)現(xiàn)血行播散型轉(zhuǎn)移約占50。由于間皮組織學的多樣性，其組織學特征及分類亦較復雜。通常將其分為上皮型、間皮型和混合型三種類型，以上皮型多見。單用光學顯微鏡檢查難以將上皮型胸膜間皮瘤與轉(zhuǎn)移型肺腺癌等區(qū)分。采用免疫組織化學及電鏡檢查有助于鑒別，胸膜間皮瘤不能被CEA染色，這可與腺癌區(qū)別，胸膜間皮瘤低分子量角蛋白染色陽性，可將其與肉瘤分開。 【臨床表現(xiàn)】 1惡性間皮細胞瘤患者早期多無特殊臨床癥狀，病情常在不知不覺中加重。主要癥狀有咳嗽、胸痛、氣短及消瘦。 2由于病變累及橫膈，也可引起肩部

16、和上腹部疼痛。當疾病進一步發(fā)展，出現(xiàn)體重減輕、干咳、進行性呼吸困難，部分患者可有低熱。偶爾也可遇到低血糖、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病等，但這種變化也可見于良性間皮細胞瘤。大多數(shù)8 臨床診療指南胸外科分冊患者合并胸腔積液。 【診斷要點】 1有石棉接觸史的中、老年人出現(xiàn)持續(xù)胸痛、氣短且有滲出性胸水的患者均應(yīng)考慮惡性間皮細胞瘤的可能。 2 .X線所見胸部X線所見多有胸水，且?？烧紦?jù)胸腔的50，遮蓋胸膜腫瘤陰影，大約13的患者在對側(cè)胸腔能發(fā)現(xiàn)胸膜斑塊。隨病情發(fā)展腫瘤包繞肺臟產(chǎn)生多房性胸水，縱膈移向胸水側(cè)。當疾病后期可見縱膈加寬、心影增大(腫瘤累及心包膜)、肋骨或軟組織遭受破壞。 3 CT掃描可見到胸膜增厚，不

17、規(guī)則多為結(jié)節(jié)狀，在肺基底部最顯著。此點可與其他原因引起的胸膜增厚鑒別。主葉間裂有雙重胸膜纖維化或積液，顯得增厚更加顯著，若腫瘤發(fā)展到葉間胸膜也可見到結(jié)節(jié)狀改變。若在近縱膈側(cè)肺邊緣部不規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀可能表示腫瘤已侵犯到縱膈。 4胸水或胸膜活檢 間皮瘤引起的胸水約半數(shù)為草黃色或血性。胸水為滲出液，多有葡萄糖含量降低及pH減低，因含有大量透明質(zhì)酸而變得較黏稠。從組織學方面將惡性間皮細胞瘤分為上皮型、間皮型及混合型三類。上皮細胞可以是各式各樣，但最多見為骰狀(cuboidal)，大小相等，帶有空泡狀核約占54；間皮型類似一種頗似棱形細胞肉瘤，細胞呈梭形，平行排列，并有卵圓形或橢圓形核，核仁生長良好約占2

18、1；混合型顯示兼有上皮和間皮型兩種特點約占25；部分病例的診斷最后仍需建立在開胸進行大塊胸膜活檢上。 5分期與預(yù)后惡性間皮細胞瘤預(yù)后不良，生存期與疾病發(fā)展程度有一定關(guān)系，平均生存期為I期lO個月，期9個月，期5個月，上皮型病變平均生存期稍長(表2-1)。 【治療方案及原則】 1外科手術(shù)治療僅適于60歲以下和I期上皮型腫瘤的患者，并主張對手術(shù)中未被完全切除的部分腫瘤在術(shù)后應(yīng)合并高劑量放療和全身化療。 2.化療培美曲塞(alimta)被認為是目前治療惡性胸膜聞皮瘤最有效的藥物，其他藥物如阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲基芐肼(procarzine)對惡性間皮細胞瘤亦有一定療效。 3放療放射治療對惡性

19、間皮細胞瘤效果不滿意。 4姑息療法呼吸困難是間皮瘤患者感到最為痛苦的癥狀，治療性胸腔穿刺可以使呼吸困難癥狀緩解；惡性間皮細胞瘤的另一種常見癥狀為胸痛，可能是由于腫瘤侵犯胸壁所致，此種癥狀局部放療可能有效，若療效不滿意需給予鎮(zhèn)痛劑。表2-1 彌漫性胸膜惡性間皮細胞瘤病理分期 期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N0-2 M0 期 任何T N3 M0 T4 任何N M0 任何T 任何N M1注：T1 腫瘤侵犯同側(cè)胸膜T2 侵犯同側(cè)胸膜（包括壁層或縱膈、膈肌和臟層胸膜），且累及膈肌或腫瘤自臟層胸膜侵入肺實質(zhì)T3

20、 侵犯同側(cè)所有胸膜（包括壁層或縱膈、膈肌和臟層胸膜），且累及胸內(nèi)筋膜或縱膈脂肪，或壁層軟組或心包T4 直接侵犯對側(cè)的胸膜、肺N1 同側(cè)支氣管周圍，肺門淋巴結(jié)受侵N2同側(cè)縱膈、隆突下淋巴結(jié)受侵N3對側(cè)縱膈或肺門淋巴結(jié)受侵，任一側(cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)受侵M1 有遠處轉(zhuǎn)移二、良性間皮細胞瘤概述 局限于胸膜的良性腫瘤，與惡性間皮細胞瘤相比其預(yù)后良好，但較為少見，近25年來在Mayo醫(yī)院只見到52例，多數(shù)為良性間皮細胞瘤，可無石棉接觸史。其病理特點為，大體上為一種堅硬、有包膜，外部有血管網(wǎng)，主要是充盈的靜脈。70的良性間皮細胞瘤是來自臟層胸膜，30來自壁層胸膜。有時也可見到腫瘤侵犯到局部肺和胸壁。在組織

21、學上主要為一致的長梭形細胞和不同數(shù)量、大小不等的膠原網(wǎng)狀纖維束所構(gòu)成。腫瘤的起源細胞尚不清楚。有人認為腫瘤起源于胸膜下的成纖維細胞，另有人認為腫瘤起源于間皮細胞。絕對區(qū)分局部良性間皮細胞瘤和惡性間皮細胞瘤有時較為困難。臨床表現(xiàn)1.較常見癥狀為咳嗽、胸痛、氣短，約50的良性間皮細胞瘤患者可無任何癥狀，多在胸部常規(guī)x線檢查時被發(fā)現(xiàn)；25的患者可有發(fā)熱但無其他感染證據(jù)；20%的患者可見有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病(HPO)，而且腫瘤愈大愈常見。當手術(shù)切除間皮瘤后，幾乎所有患者HPO癥狀相繼消失。 2.良性間皮細胞瘤常合并有副瘤綜合征如低血糖癥。文獻中報道，360例良性間皮細胞瘤患者有4%發(fā)生癥狀性低血糖，其

22、發(fā)生機制尚不清楚，在腫瘤被切除后低血糖癥狀可消失。 【診斷要點】 1x線所見為孤立的、境界明顯的腫塊，位于肺周邊部或葉間處。腫塊也可以呈分葉狀，合并胸水者約占10，有無胸水對預(yù)后無任何影響。腫塊也可大到占據(jù)整個胸腔，使縱隔、心臟移位，在腫塊陰影巾有時可見到鈣化。 2開胸探查對于診斷是必要的，由于良性腫瘤如良性間皮細胞瘤同樣也可以引起全身癥狀所以強調(diào)對懷疑惡性間皮細胞瘤的患者，在采取放療或化疔之前，必須取得組織學的證據(jù)。 【治療方案及原則】 良性間皮細胞瘤的首選治療措施是外科手術(shù)切除。如果腫瘤起源于臟層胸膜，部分肺組織亦相應(yīng)切除，手術(shù)治療可治愈90的患者，其余患者的病情可能有反復，這種反復或復發(fā)

23、可出現(xiàn)在手術(shù)切除10年以后。因此，有人主張手術(shù)后每年行胸部x線照片檢查，以便及時判斷有無復發(fā)。(陳剛王天佑田鋒)第一節(jié)自發(fā)性氣胸 【概述】 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸可以是自發(fā)的，也可以繼發(fā)于外傷、診斷性或治療性操作。自發(fā)性氣胸的發(fā)生常無創(chuàng)傷或其他直接誘因，可以是原發(fā)的，既沒有明確的病因或基礎(chǔ)疾病，也可以繼發(fā)于其他易引起氣胸的疾病。 原發(fā)自發(fā)性氣胸是由于肺大泡破裂引起的，肺大泡是臟層胸膜與肺實質(zhì)之間的含氣空腔。肺泡壁破裂，肺內(nèi)的空氣進入胸膜腔，則形成氣胸。多見于青年人，男多于女，右側(cè)多于左側(cè)。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺泡承受的平均張力較大，從而導致胸膜下大泡形成，但也可見于其他部位。另有報道，原

24、發(fā)自發(fā)性氣胸有家族性傾向。 繼發(fā)自發(fā)性氣胸常見于不同的肺內(nèi)疾病，諸如結(jié)核、矽肺、肺纖維化伴有支氣管阻塞的原發(fā)性肺泡癌和轉(zhuǎn)移性胸膜疾病等。但最常見的是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，其次是應(yīng)用呼吸機輔助呼吸患者。發(fā)病年齡一般4565歲。這種患者的肺大泡形成不像原發(fā)性氣胸那樣由肺泡破裂引起，而是肺泡壁的進行性破壞所致。因這種患者原有肺儲備功能較低，臨床處理比較復雜，其氣胸所致的死亡率較高。第二章 胸膜疾病 月經(jīng)期氣胸的發(fā)生與月經(jīng)周期變化有關(guān)，并且常常復發(fā)。多見于3040歲的女性，2448小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，氣胸通常為右側(cè)，但左側(cè)甚至雙側(cè)氣胸者亦有報道。 嬰兒時期發(fā)生氣胸者雖不多見，但亦有報道出

25、生后嬰兒立即行x線照片檢查，發(fā)生氣胸者占全部嬰兒的12。其中，有癥狀的氣胸接近05，男嬰兒發(fā)生氣胸是女嬰的2倍。多數(shù)患兒出生時不順利或有胎兒窒息、復蘇、難產(chǎn)或伴有胎糞、血液或黏膜誤吸。伴有呼吸窘迫綜合征(RDS)的嬰兒氣胸發(fā)病率較高，無RDS的嬰兒發(fā)生新生兒氣胸的機制與肺初次膨脹力學有關(guān)。出生時，肺泡迅速開放，但如果支氣管由于吸入血液、胎糞或黏膜發(fā)生阻塞，經(jīng)過肺的壓力達45cmH20，就可以使新生兒肺泡破裂，從而發(fā)生嬰兒氣胸。 【臨床表現(xiàn)】 1原發(fā)自發(fā)性氣胸的主要癥狀是胸痛和呼吸困難。 2繼發(fā)自發(fā)性氣胸常常使得患者已有損害的肺功能降低更為嚴重，臨床癥狀也遠比原發(fā)自發(fā)性氣胸嚴重得多。絕大多數(shù)繼發(fā)

26、自發(fā)性氣胸患者均有呼吸困難。 3月經(jīng)期氣胸的臨床特征主要有：氣胸僅在月經(jīng)期發(fā)生；每月連續(xù)或間歇多次出現(xiàn)；以3040歲者最為多見；幾乎都在右側(cè)；多數(shù)呼吸困難癥狀較輕；常合并胸腔、膈肌子宮內(nèi)膜異位癥(2537)；常伴有微小的膈肌缺損“微孔”(1747)；妊娠或應(yīng)用卵巢功能抑制劑可使其不發(fā)病等。 4嬰兒氣胸根據(jù)氣胸的輕重，可無臨床癥狀或僅有煩躁不安，抑或有明顯的呼吸急促(60次分)、喉鳴、呼吸三凹征和發(fā)紺。通過檢查嬰兒患側(cè)呼吸音減低來確定氣胸往往有困難，可靠的體征是心尖搏動移位。 【診斷要點】 1原發(fā)白發(fā)性氣胸胸部體征可見氣胸側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減低或消失，氣管可能向?qū)?cè)移位。右側(cè)氣胸者，可有肝臟下界

27、下移。胸部x線檢查可以發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)氣體與受壓肺組織有鮮明分界線，線外胸腔內(nèi)透亮度增強，無肺紋理。約1020的患者同時伴有胸腔積液。如果脈率超過130次分或血壓低、發(fā)紺，應(yīng)懷疑已有張力性氣胸。 2繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者因為患側(cè)肺已有過度膨脹，叩診呈過清音、觸診震顫、雙肺呼吸音均明顯減低，體格檢查的意義遠比原發(fā)自發(fā)性氣胸者小，而且所見到的氣胸x線變化往往和呼吸困難的臨床表現(xiàn)不相一致。確立繼發(fā)性自發(fā)氣胸的診斷是胸部x線片，鑒別診斷中常需采用cT掃描檢查，以判別肺內(nèi)的原發(fā)性病灶。12臨床診療指南胸外科分冊 3月經(jīng)期氣胸的診斷標準診斷標準至今尚未完全統(tǒng)一，目前多主張凡自發(fā)性氣胸在月經(jīng)來潮前3天至來潮后5天內(nèi)發(fā)

28、生，2個月不少于1次，共達3次以上者可作出診斷；有人主張結(jié)合其他臨床特點把發(fā)病時間放寬至月經(jīng)來潮后10天或干凈后5天內(nèi)。 4嬰兒氣胸的臨床診斷胸部x線片是氣胸與下列疾病鑒別的基礎(chǔ)，包括：縱隔積氣、透明膜疾病、吸人性肺炎、先天性肺囊腫、膈疝等。對于有RDS的新生兒或任何RDS病情惡化的嬰兒都應(yīng)考慮到氣胸。 【治療方案及原則】 自發(fā)性氣胸治療需注重兩個方面，即排除胸膜腔氣體和降低復發(fā)的可能性。 1一般治療氣胸患者均應(yīng)臥床休息、限制活動、化痰、鎮(zhèn)咳、止痛，有胸腔積液或懷疑有感染時，應(yīng)用抗生素，嚴重呼吸困難者可予吸氧治療。一般肺壓縮30，應(yīng)當抽氣減壓，促使肺臟復張。抽氣部位在患側(cè)鎖骨中線第二肋間，局限

29、性包裹性氣胸應(yīng)當在胸片的指導下定位，在積氣最多的部位抽氣。如抽氣后無緩解，或肺被壓縮60，或懷疑有張力性氣胸的可能者，應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，引流管安放部位亦是患側(cè)鎖骨中線第二肋間，或積氣最多的部位。通過胸腔閉式引流管可以觀察胸腔內(nèi)是否有持續(xù)漏氣、肺臟復張情況以及胸腔內(nèi)出血情況。 3張力性氣胸的處理張力性氣胸可引起嚴重的病理生理改變，故緊急排出胸腔內(nèi)高壓力的氣體十分重要。 在緊急情況下，可用18號針頭尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪開一小口，針頭經(jīng)患側(cè)鎖骨中線第二肋間進入胸腔內(nèi)，高壓氣體可以沖出，患者吸氣時，胸腔內(nèi)壓力降低，指套閉合，阻斷空氣進入胸腔。 在緊急排氣后，患者情況趨于平穩(wěn)，應(yīng)安放胸

30、腔閉式引流管，以利氣體排出，觀察氣胸的發(fā)展變化，促使肺復張，希望肺臟復張后，破裂的部位能與胸壁之問形成粘連，從而治愈張力性氣胸。胸腔閉式引流管一般安放4872小時之后，攝x線胸片，若肺完全復張，胸引管內(nèi)無氣體溢出，24小時后再復查胸片，病情穩(wěn)定，可以拔除胸管。 4雙側(cè)同時發(fā)生的自發(fā)性氣胸的處理雙側(cè)同時發(fā)生氣胸，占自發(fā)性氣胸的26。由于雙側(cè)肺均喪失正常的呼吸功能，十分危險，必須及時處理。首先，應(yīng)當行雙側(cè)胸腔閉式引流，降低胸腔內(nèi)的壓力，使肺膨脹，從而維持相對正常呼吸所必需的肺容量和氣體交換面積，尤其是在決定手術(shù)治疔前安第二章膏最癀瘸13放t以防在麻醉、氣管插管呼吸機正壓通氣的情況下，加重病情。對于

31、年輕無肺內(nèi)其他病變的患者，可行一期手術(shù)，胸骨正中切口，切開縱隔胸膜，同時處理雙側(cè)氣胸，或先行一側(cè)開胸，處理一側(cè)氣胸后，同樣方法再處理另一側(cè)氣胸。對年齡較大或合并有其他肺內(nèi)疾患者宜行分期手術(shù)治療。 5自發(fā)性氣胸合并胸腔內(nèi)出血的處理胸內(nèi)粘連帶在氣胸時被撕斷，導致血管出血。因此，白發(fā)性氣胸除了一般處理氣胸的方法之外。l臨床上更需注意胸腔內(nèi)出血的情況。出血少時，可安放胸腔引流管，給予止血藥，適當輸液等；當患者出現(xiàn)大汗、心率快、煩躁、休克、胸腔引流管內(nèi)血量100mlh，持續(xù)3小時,應(yīng)積極開胸探查，全身支持療法。當胸腔內(nèi)慢性出血或急性出血處理不及時，會出現(xiàn)凝固性血胸和機化性衄胸，亦應(yīng)手術(shù)清除胸內(nèi)凝血塊，以

32、防肺臟被壓迫萎縮或繼發(fā)胸腔內(nèi)感染。 6手術(shù)治療 自發(fā)性氣胸的外科手術(shù)包括切除破裂的肺大泡，以及肺大泡的基礎(chǔ)病變，并可采用胸膜粘連方法，解除纖維素包裹或纖維板對肺臟的束縛，促使肺復張等。適當?shù)耐饪浦委熆芍斡鷼庑兀诜闻K盡早復張，了解引起氣胸的基礎(chǔ)病變，采取可靠的根治性治療措施，防止復發(fā)。手術(shù)適應(yīng)讓有： (1)張力性氣胸。 (2)復發(fā)性氣胸：首次自發(fā)性氣胸發(fā)作，應(yīng)建議行胸腔閉式引流術(shù)但對于術(shù)后破口長期不愈合；或同側(cè)再次發(fā)作自發(fā)性氣胸，應(yīng)外科手術(shù)治療。 (3)慢性氣胸：自發(fā)性氣胸在急性發(fā)作時治療不恰當，使萎陷的肺表面纖維素沉積，形成纖維板，肺表面破口不能閉合，肺臟難以復張。手術(shù)的目的是縫閉肺表面破

33、口，切開或切除肺臟表面的纖維板，使肺盡可能復張。(陳剛王天佑田鋒)第三節(jié)膿 胸 胸膜腔積膿稱為膿朐。近年來，由于醫(yī)療條件的改善和抗生索的不斷更新，膿胸的發(fā)病率和死亡率明顯降低。但由于耐藥菌的不斷出現(xiàn)和胸部手術(shù)的普遍開展，膿胸仍時有發(fā)生。根據(jù)病程的長短，可分為急性膿胸和慢性14臨床診療指南胸外科分冊膿胸。 急性膿胸多繼發(fā)于肺部感染病灶。當肺炎直接侵犯胸膜或肺膿腫等病灶破潰時病菌直接進人胸膜腔，則形成膿胸或膿氣胸。若有厭氧菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，伴有惡臭氣味。 胸部創(chuàng)傷和手術(shù)后，胸腔內(nèi)積血積液，細菌污染，異物存留，氣管、支氣管或消化道與胸膜腔相通，可形成膿胸。 鄰近器官感染，如肝

34、膿腫、膈F膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自發(fā)性食管破裂、縱隔畸胎瘤感染破裂和縱隔淋巴結(jié)炎等均可引起膿胸。 血源性感染多由敗血癥及膿毒血癥引起。 膿胸的病理改變是：胸膜受到細菌感染后，引起組織炎性改變，胸膜充血、水腫、滲透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔內(nèi)出現(xiàn)淡黃色清亮的滲液，井有少量纖維蛋白沉積和多形核白細胞存在，此階段為急性期或滲出期。此時若給予積極有效的治療，及時排出積液，肺可以充分復張，對肺功能的影響不大。如果在滲出期未得到及時有效的治療，隨著細菌侵入增多，白細胞數(shù)量也逐漸增多，血管母細胞及成纖維細胞增生加速，臟、壁兩層胸膜面大量纖維蛋白沉積，尤以壁層胸膜面為著，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，即發(fā)展到膿性

35、纖維蛋白期a纖維素膜質(zhì)軟而脆，逐漸機化變韌，形成胸膜粘連，使膿胸局限化，形成局限或包裹性膿胸。如果感染未得到控制，范圍擴大而波及整個胸腔，則形成全膿胸。胸腔積膿過多壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向?qū)?cè)，影響呼吸循環(huán)功能。 由于滲出液中所含纖維蛋白、白細胞等數(shù)量不同，膿液性狀各異。金黃色葡萄球菌引起的膿胸，因膿液中含有大量的纖維蛋白和膿細胞，膿液黏稠，易形成粘連而出現(xiàn)多房性膿腔。溶IlIL性鏈球菌l起的膿胸則膿液較稀薄呈淡黃色。大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄有糞臭味，組織壞死嚴重，不易局限，常形成全膿胸。 【臨床表現(xiàn)】 1患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食欲不振和全身不適等。 2合并

36、有支氣管胸膜瘺者，可因改變體位而咳嗽，咳出大量膿痰?；颊叨喑始毙圆∪?，可因呼吸困難而不能平臥，甚至發(fā)紺。 3患側(cè)肋間飽滿，呼吸動度減小，縱隔向健側(cè)移位，語顫減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸并存，胸廓上部叩診呈鼓音，下部叩診呈實音。 【診斷要點】 1x線檢查可見胸腔積液引起的致密影。少量積液時(IOO300m1)第二章胸膜燕病15肋膈角模糊、變鈍；中等量以上積液(4001_】(_0II】)時，顯示弧形陰影。膿氣胸并存時，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側(cè)；局限性膿胸常表現(xiàn)為包裹性陰影。 2cT掃描對多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義。 3在x線定位和B超指引下做

37、胸腔穿刺，抽取膿汁做涂片和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，可確定診斷并指導選用敏感抗生素治療。 【治療方案及原則】 1全身支持治療鼓勵患者進食、尤其要多進高熱量、高蛋白和高維生素飲食，注意補充電解質(zhì)。病情危重體質(zhì)虛弱者，要靜脈輸入高營養(yǎng)、J】IL漿、白蛋白等，并少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血，增加抵抗力。 2控制感染盡早胸腔穿刺抽取膿液做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選取敏感有效的抗生素，盡快控制病情。 3膿液引流急性膿胸早期膿液多較稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。遇有病情發(fā)展快，積膿多且黏稠，病情危重伴有中毒癥狀，特別是胸腔穿刺后膿液迅速生成時，要及時行胸腔閉式引流，合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸也應(yīng)行胸

38、腔閉式引流。二、慢性膿胸 【概述】 慢性膿胸的病因是：急性膿胸延誤診斷，穿刺引流不及時，或雖做引流，但引流部位不合適，引流管太細，纖維素沉積和凝血塊堵塞造成引流不暢；引流管插人膿腔太深，位置太高，拔除引流管太早，膿液潴留；膿腔呈多房分隔狀，留存在沒有引流的膿腔；病原菌為耐藥性化膿菌、結(jié)核菌、真菌和阿米巴等；膿腔中殘留異物；合并持續(xù)存在的支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺、肋骨或脊椎骨骨髓炎、膈下膿腫、肝膿腫，造成膿胸的感染灶長期存在，使膿胸長時間不愈。 慢性膿胸的病理改變是：胸膜腔長期積膿，大量纖維素沉積在胸膜上并逐漸增厚機化，形成O32cm厚的纖維層，表面有肉芽組織。結(jié)核性膿胸有干酪樣物質(zhì)及鈣化。

39、因壁層胸膜上的纖維組織收縮，肋間隙變窄，肋骨斷面呈三角形。肋間肌萎縮纖維化，胸廓下陷，脊柱側(cè)彎，縱隔向患側(cè)移位，膈肌粘連、升高。臟層的纖維層緊裹在肺臟表面，使肺不能膨脹，嚴重地影響呼吸功能。因長期慢性缺氧，患者可發(fā)生杵狀指(趾)。慢性感染中毒使肝、腎、脾發(fā)生淀粉樣變。有些慢性膿胸直接破潰，從肋間隙穿出在胸壁上形成膿腫。16 l臨床診療指南胸外科分冊 【臨床表現(xiàn)】 l.由于長期感染和消耗，患者有低熱、食欲缺乏、消瘦、營養(yǎng)不良、乏力、貧血、低蛋白血癥等。 2檢查可見胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度降低或消失，縱隔向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，杵狀指(趾)，叩診呈實音，聽診呼吸音減弱或消失。 【診斷要點】 1

40、胸部x線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄多呈密度增強的毛玻璃狀模糊陰影，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。 2胸部斷層和CT掃描可進一步確定膿腔的位置、大小及患側(cè)肺內(nèi)有無病變。 3胸腔穿刺及細菌培養(yǎng)對診斷治療有指導意義。 【治療方案及原則】 1慢性膿胸多需手術(shù)治療，目的是清除異物，消滅膿腔，盡可能多地保存和恢復肺功能。手術(shù)一般選擇在每日膿液量少于50ml時進行。術(shù)前應(yīng)加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進行，選擇有效抗生素控制感染。 2調(diào)整引流管，保證膿液引流充分。引流管的位置要選在近膿腔底部，但又不能過低，以免膿腔縮小將引流管口堵塞。引流管的口徑一般要求內(nèi)徑要達到11 5cm，深入膿腔23cm

41、，并留有側(cè)孔，以利于充分引流。膿液很少時可將引流管剪斷，改為開放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入膿腔。在逐漸退出引流管的同時，要更換細引流管，以便促進膿腔的閉合。 3術(shù)式選擇要根據(jù)患者的情況，特別是肺內(nèi)有無結(jié)核空洞、支氣管擴張、嚴重的纖維化改變及支氣管胸膜瘺等病變來決定。一般常用的術(shù)式包括胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形(胸膜內(nèi)胸廓成形)術(shù)和帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù)。由于胸膜外胸廓成形術(shù)、胸膜全肺切除術(shù)損傷大、成功率低，現(xiàn)已很少采用。(于長海王天佑田鋒)第四節(jié)乳糜胸 【概述】 乳糜液積存在胸膜腔內(nèi)即稱乳糜胸。有多種原因可以引起乳糜胸，常見的原因是創(chuàng)傷(手術(shù)或胸外傷)和惡性腫瘤(包括惡性淋巴瘤)對胸導管

42、的直接損傷、破壞、壓迫和侵蝕。少見的病因還有原發(fā)性淋巴管疾病、絲蟲感染等。第二章胸膜疾病17 【臨床表現(xiàn)】 1大量的乳糜液蓄積在胸腔可以造成呼吸困難、心排出量減少和循環(huán)血量不足，臨床上出現(xiàn)氣短或呼吸崩難。 2 .x線胸片見單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。 3胸腔穿刺可抽出大量乳白色液體，如合并出血，乳糜液也可呈血性。 【診斷要點】 1癥狀和體征。 2.影像學檢查胸部x線、cT。 3個別情況下膽固醇性和結(jié)核性胸膜炎以及類風濕關(guān)節(jié)炎和惡性腫瘤引起的胸腔積液也可以呈牛奶樣，因含有微量的脂肪和脂肪球，使蘇丹染色呈陽性反應(yīng)。分析膽固醇甘油三酯的比例有助于鑒別診斷。真正乳糜胸的膽固醇甘油三酯比值1。另外，如果每100

43、ml胸液中甘油三酯的含量110mg，則99是真乳糜胸，如果甘油三酯的含量30歲的重癥肌無力患者，男性居多。兒童和青少年重癥肌無力患者多為胸腺增生。在光鏡下觀察到有癌特征的胸腺癌甚為少見。近年的研究發(fā)現(xiàn)正常胸腺內(nèi)有多種細胞，包括肌樣上皮細胞(Myoid cell)、胸腺細胞和上皮細胞等，這些細胞均能表達AchR，結(jié)構(gòu)完全與突觸后膜上的AchR相同，但在蛋白水平AchR表達則僅見于胸腺肌樣上皮細胞，這種細胞主要位于胸腺髓質(zhì)和皮髓質(zhì)交界區(qū)，其形態(tài)學和生物化學特點是細胞內(nèi)含有橫紋肌肌管。生理情況下，Ac水與免疫系統(tǒng)形成免疫耐受，不能誘導機體產(chǎn)生特異性的AchRab，目前尚不知道MC；時如何破壞已經(jīng)形成

44、的自身耐受，激發(fā)自身免疫反應(yīng)。 胸腺切除術(shù)后重癥肌無力癥狀緩解的原因，可能是：去除了啟動自身免疫的胸腺肌樣細胞表面新的抗原決定簇；去除了乙酰膽堿受體致敏的T細胞；去除了分泌乙酰膽堿受體抗體的B細胞；去除了與免疫功能障礙有關(guān)的其他胸腺因素。但有些重癥肌無力病例胸腺切除效果不顯著，其可能原因是：(D胸腺切除不完全如殘留異位胸腺；神經(jīng)肌肉接頭處的損傷已不可逆；在胸腺外，位于脾臟和周圍淋巴結(jié)中的淋巴細胞群仍有類似胸腺的影響。 【臨床表現(xiàn)】 主要是變化不定的肌肉無力，可累及全身骨骼肌。腦神經(jīng)支配的肌肉較脊神經(jīng)支配的肌肉為多見。臨床表現(xiàn)的共同特點為： 1受累骨骼肌極易疲勞，休息或應(yīng)用抗膽堿酯酶藥后癥狀好轉(zhuǎn)

45、或減輕。 2肌無力程度和癥狀波動，可表現(xiàn)為晨輕暮重，活動后加重，可因受涼、感冒、感染等癥狀加重。女性患者還可因經(jīng)期、妊娠及人工流產(chǎn)等而加重。 3部分患者伴有肢體、肩背部麻木等異常感覺，但神經(jīng)系統(tǒng)榆查無客觀感覺障礙。 【診斷要點】 1重癥肌無力根據(jù)肌無力的臨床表現(xiàn)及應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物有效，可作出診斷。 2x線檢查及cT掃描：10“25的MG患者合并胸腺瘤，而3060的胸腺瘤合并MG。x線檢查對診斷較大的胸腺瘤有一定幫助，但有時胸腺瘤已較大而x線平片仍不能發(fā)現(xiàn)，CT掃描可發(fā)現(xiàn)1cm左右胸腺瘤。 3Osserman根據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下四型：I型，即單純眼肌型，癥狀局限于眼部；a型，即輕度全身型，有全

46、身癥狀但呼吸肌未受累；b型，即中度全身型，除全身癥狀更為明顯外，呼吸肌有輕度受累；型即急性暴發(fā)型，患者迅速出現(xiàn)全身肌無力，并有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀；型，即晚期嚴重型。患者從單純眼肌型或輕度全身型發(fā)展至嚴重型最少要2年以上。 4最近美國重癥肌無力基金會(MGrFA)公布了新的臨床分型(表75)，可在臨床中試用。這一分型對治療的選擇及療效的評價有幫助。值得注意是，40的重癥肌無力起病后1個月的臨床表現(xiàn)僅局限于眼部，而真正的單純眼肌型僅占整個重癥肌無力的16。 【治療方案及原則】 1抗膽堿酯酶藥物治療這類藥物主要是緩解MG的癥狀，對MG疾病本身并無明顯作用。常用的藥物有嗅比斯的明或溴新斯的明。新斯的明

47、作用時間短，肌注或靜脈注射，常用于圍手術(shù)期處理。 2皮質(zhì)激素治療可改善MG癥狀，通常用于抗膽堿酯酶藥物治療效果不佳，或不良反應(yīng)重癥難以接受的患者。長期使用激素有較多的不良反應(yīng)。 3免疫抑制劑治療硫唑嘌呤治療有一定的效果。 4血漿置換治療血漿置換可迅速、明顯緩解患者癥狀，但效果持續(xù)時間不長，多用于幫助Me；患者脫離呼吸機或嚴重全身型胸腺切除術(shù)手術(shù)前的準備。 5手術(shù)治療胸腺切除術(shù)治療MC的療效已得到公認，術(shù)后癥狀完全緩解和部分緩解者高達8090。有下列情況可行胸腺切除術(shù)： (1)所有不伴胸腺瘤的全身型MG患者，采用抗膽堿酯酶藥物效果不佳或劑量不斷增加者。 (2)反復發(fā)生肺部感染，引起一次以上肌無力

48、危象或膽堿能神經(jīng)中毒危象者。 (3)育齡期的婦女要求妊娠者。 (4)MC；伴胸腺瘤的患者。 (5)單純眼肌型有2030的自然緩解率，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從嚴掌握，特別是學齡前兒童。長時間藥物治療反應(yīng)不佳者，方可考慮手術(shù)治療。(王如文蔣耀光張志庸李單青)第七節(jié)縱隔氣腫 【概述】 縱隔氣腫指縱隔內(nèi)積存有空氣或其他氣體，也稱縱隔積氣，是肺泡外積氣(肺泡外氣體)的一種形式?？v隔氣腫的氣體最常見來源于微小肺泡的破裂，也可以來自上呼吸道選出的氣體，以及胸腔內(nèi)呼吸道或消化道逸出的氣體。內(nèi)臟間隙的細菌感染也可產(chǎn)生的氣體。此外，手術(shù)和創(chuàng)傷也可將外界空氣帶進入縱隔。除了分娩可發(fā)生縱隔氣腫以外，機械通氣、各種重癥監(jiān)護、潛水

49、病、胸部創(chuàng)傷、哮喘等均可引發(fā)縱隔氣腫。第七章縱隔疾病95 除了縱隔張力性氣腫以外，通?？v隔內(nèi)氣體在臨床上并不產(chǎn)生嚴重后果。但是，許多重要臟器鄰近的縱隔組織層面對炎癥性損傷變得異常脆弱容易繼發(fā)縱隔炎癥，結(jié)果臨床上出現(xiàn)了各種各樣受累臟器功能改變的表現(xiàn)，這些功能改變的表現(xiàn)較之炎癥本身的癥狀和體征要嚴重得多。縱隔內(nèi)氣體的可能來源于： 1上呼吸道頭和頸部感染(牙齒感染，唾液腺炎，頸淋巴結(jié)炎，扁桃腺炎，扁桃腺周圍膿腫，面部骨髓炎)；骨折(累及鼻旁竇、眶骨、頜骨等其他而骨)；黏膜損傷(創(chuàng)傷，手術(shù)，氣管內(nèi)插管)；牙科手術(shù)(拔牙、氣鉆鑿孔)；胸內(nèi)呼吸道。 2胸部鈍性傷或穿透傷異物；醫(yī)源性(支氣管鏡、支氣管內(nèi)毛刷

50、、經(jīng)支氣管活檢、針吸活檢)；肺實質(zhì)；肺泡直接損傷(穿透性損傷、手術(shù)、經(jīng)支氣管活檢、針吸活檢)；肺泡自發(fā)性破裂(肺泡和鄰近支氣管血管鞘之間的剪切力造成)。 3胃腸道食管穿孔。 4經(jīng)氣腹或腹膜后(胃腸道穿孔、憩室炎、內(nèi)鏡檢查、活檢或感染)產(chǎn)氣菌感染；急性細菌性縱隔炎；頭頸部感染。 5來自體外氣體頸、胸部穿透性損傷；外科手術(shù)(氣管切開、縱隔鏡檢查、胸骨切開)；經(jīng)胸管引流產(chǎn)生的皮下氣腫；人工氣胸；人工氣腹。 【臨床表現(xiàn)】 1癥狀胸痛，可能是氣體在擴散過程中牽拉縱隔組織所致。特征性的部位在胸骨后，隨運動、呼吸、體位改變而加重，常放射到背部、肩部或上肢，不適感可能會延伸到頸部。如果氣體進入腹膜后或腹膜腔可

51、引起腹部不適，這種情況不多見。 2體征頸部和鎖骨上區(qū)可有握雪感。嚴重時心臟濁音界叩不清楚，可咀有發(fā)紺和頸靜脈怒張。 單純縱隔氣腫的患者常有低熱并伴有輕、中度白細胞升高，系氣體在組織問隙擴散產(chǎn)生的反應(yīng)性炎癥。心電圖可能有與氣胸相似的改變，包括普遍性低電壓、非特異性電軸偏移、ST-T波改變和胸部導聯(lián)sT段抬高。 【診斷要點】 正位和側(cè)位胸片發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)氣腫，胸骨后積氣，沿左側(cè)心緣存在線狀纖細透光區(qū)時，即可以明確診斷。胸片也可顯示皮下氣腫。cT可更清楚顯示縱隔氣腫存在。 【治療方案和原則】 1處理原則處理縱隔氣腫主要取決于有效地治療原發(fā)病，很少需要外96臨床諺行指南胸外科分冊科直接處理縱隔氣腫，如排氣

52、減壓或心包積氣減壓。 縱隔氣腫的氣體可擴散到整個縱隔，有時，皮下氣腫范圍很大。但皮下氣腫本身并無任何危險，沒有必要通過外科治療來緩解。只要原發(fā)漏氣口閉合，氣腫會在23周后自行吸收。處理目的主要是緩解氣體機械性壓迫產(chǎn)生的生理功能障礙。 2自發(fā)性縱隔氣腫的處理 自發(fā)性縱隔氣腫多與一個或多個易感因素有關(guān)，例如支氣管痙攣、感染、異物，去除了這些易感因素，自發(fā)性縱隔氣腫會逐漸自行吸收。疼痛和其他癥狀可對癥處理。需要特殊治療的外科手段有：用針抽吸縱隔氣體，鎖骨下皮膚切開。通常比較穩(wěn)妥和保險的作法是在胸骨上窩做一小切口直達縱隔筋膜層，幫助縱隔內(nèi)氣體有效排出。 3正壓通氣所致縱隔氣腫的處理正壓通氣患者出現(xiàn)縱隔

53、氣腫和皮下氣腫，當不合并張力性氣胸時，通常無生理意義，但是縱隔氣腫有可能迅速進展為張力性氣胸。機械通氣患者出現(xiàn)氣胸需要立即放置胸腔閉式引流管，或床旁備好胸腔閉式引流包。 只要可能就要盡快離斷正壓通氣，不能離斷呼吸機可。調(diào)整呼吸機參數(shù)，降低潮氣量，減小PEEP，調(diào)節(jié)吸氣流量和時間來降低胸內(nèi)平均壓，減小氣體進入縱隔。機械通氣時如果出現(xiàn)支氣管痙攣和其他引致氣體滯留的可逆性原因，都應(yīng)該予以積極相應(yīng)的處理。 4氣管、支氣管破裂存在氣管、支氣管裂傷造成的肺泡外積氣，需要盡快確診并立即進行外科修補。第八節(jié)縱隔感染(張志庸李單青) 【概述】 縱隔炎是縱隔內(nèi)急慢性炎癥，絕大多數(shù)縱隔炎是感染性的，按照病程分為“急

54、性”和“慢性”縱隔炎。急性縱隔炎是一種嚴重感染性疾病，危害極大，處理不及時、不適當將導致患者死亡。慢性縱隔炎包括從活罰性肉芽腫性炎癥到彌漫性縱隔纖維化等一系列病變。也有將縱隔炎按疾病起源分為原發(fā)性縱隔炎和繼發(fā)性縱隔炎，原發(fā)性縱隔炎包括特異性縱隔炎和非特異性縱隔炎。繼發(fā)性縱隔炎可因食管穿孔和破裂、氣管支氣管斷裂以及喉部手術(shù)后引起的縱隔炎。急性縱隔炎的病因見表76。第七章縱隔疾病97 【臨床表現(xiàn)】 1癥狀典型急性縱隔炎發(fā)病突然且病情危重?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安，常取俯臥位，有瀕死感?；颊咧髟V胸骨后劇烈疼痛，深呼吸或咳嗽使疼痛加重，甚至麻醉性鎮(zhèn)痛藥亦不能緩解。疼痛可放射到頸部和耳后。整個胸部和

55、兩側(cè)肩胛之間，有的可出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛。 慢性縱隔炎主要表現(xiàn)在纖維化過程中縱隔結(jié)構(gòu)受侵或受壓，以及鈣化的包塊腐蝕鄰近組織，如上腔靜脈、食管、氣管、主支氣管、大的肺血管和縱隔內(nèi)神經(jīng)。約半數(shù)患者無癥狀，有癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯血、反復發(fā)熱，有的出現(xiàn)吞咽困難、上腔靜脈梗阻癥狀。 2體征體格檢查患者呼吸急促，心跳加快，有明顯全身中毒癥狀。鎖骨上區(qū)飽滿，胸骨、胸鎖關(guān)節(jié)處壓痛，并可有皮下捻發(fā)音，有時可發(fā)現(xiàn)氣管移位、頸靜脈怒張等縱隔結(jié)構(gòu)受壓的征象。 局限化的縱隔膿腫常出現(xiàn)腫物對周圍臟器的壓迫征象，包括聲音嘶啞(喉返神經(jīng)受累)、膈肌收縮無力或麻痹(膈神經(jīng)受累)、霍納綜臺征(交感神經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)受累)、迷走神經(jīng)受累可出現(xiàn)

56、心跳加快。 【診斷要點】 急性縱隔炎x線檢查可顯示：頸后間隙增寬，可有液氣平面；氣管向前移位；縱隔氣腫，上縱隔增寬；正常頸椎前凸消失；胸膜腔或心包腔受累可有胸腔或心包積液。 cT檢查可以更清晰地顯示以上這些異常，并可顯示縱隔膿腫形成，脂肪層消失和縱隔內(nèi)積氣，以及胸腔或心包積液積氣。 上消化道造影發(fā)現(xiàn)造影劑逸入食管周圍間隙，或進人胸膜腔可確定診斷。纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)氣管或支氣管裂傷。98臨床諺療指南胸外科分冊 創(chuàng)傷性或手術(shù)后縱隔感染，根據(jù)創(chuàng)傷或手術(shù)史、癥狀和體征以及必要的輔助檢查，可以確診。 肉芽腫性縱隔炎在普通胸片上表現(xiàn)有右側(cè)氣管旁局限性團塊，以后呈縱隔彌漫性增寬，腫塊內(nèi)可有鈣化。胸部cT

57、平掃或增強掃描檢查可更進一步顯示慢性縱隔肉芽腫和纖維化，以及引致并發(fā)癥征象。 【治療原則和方案】 1急性縱隔炎急性縱隔感染一經(jīng)診斷即應(yīng)采取有效措施積極控制感染，改善患者一般狀況。 (1)全身營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 (2)選用有效抗生素。 (3)縱隔引流，手術(shù)治療。若感染局限在隆突以上，可行頸部縱隔切開引流術(shù)。若在隆突以下，應(yīng)行開胸手術(shù)，將縱隔廣泛切開，充分引流。 (4)原發(fā)性縱隔炎有臨床癥狀，病變無鈣化者，應(yīng)手術(shù)探查，切除淋巴肉芽腫。有肉芽腫并發(fā)癥者，根據(jù)情況予以相應(yīng)有效治療。 2慢性縱隔炎慢性肉芽腫性縱隔炎和縱隔纖維化尚無特異性治療。抗真菌治療對于那些與組織胞漿菌病有關(guān)的活動

58、性炎癥有一定療效，但是抗真菌治療的特異性指征仍不明確。對于結(jié)核菌引起的縱隔并發(fā)癥，以保守治療為主。但是造成上腔靜脈梗阻保守治療無緩解，可行血管短路術(shù)。食管或氣管狹窄患者，應(yīng)手術(shù)治療，解除壓迫。(張志庸李單青)第八章胸部創(chuàng)傷第一節(jié)肋骨骨折 【概述】 肋骨骨折在胸部鈍性和穿透性創(chuàng)傷中均最為常見，約占胸部創(chuàng)傷的60以上。其病因多由直接暴力或間接暴力引起。前者所致的骨折多發(fā)生在暴力直接作用的部位，斷端可向胸內(nèi)凹陷而損傷肋間血管、胸膜和肺等，產(chǎn)生血胸、氣胸或血氣胸；而間接暴力多為胸部前后遭受擠壓，常在肋骨中段折斷，骨折端向外。槍彈或爆炸傷產(chǎn)生的骨折多為粉碎性，且多伴有胸腔內(nèi)臟器的損傷。老年人骨質(zhì)疏松，可

59、因咳嗽、打噴嚏等肌肉強烈收縮而發(fā)生肋骨骨折。肋骨骨折最常發(fā)生在47肋，13肋有鎖骨及肩胛骨保護而不易折斷；810肋軟骨連接于肋弓，有彈性緩沖，亦不易折斷；11肋和12肋為浮肋，活動度大，骨折更為少見，但當暴力強大時，這些肋骨仍可發(fā)生骨折。第1或第2肋骨骨折合并鎖骨骨折或肩胛骨骨折時，應(yīng)密切注意有無鎖骨下血管、神經(jīng)及胸內(nèi)臟器損傷。對下胸部的肋骨骨折，要注意有無膈肌及腹腔臟器損傷，特別是肝、脾及腎臟等實質(zhì)臟器的損傷。兒童及青年肋骨本身富有彈性，不易發(fā)生骨折。因此，兒童及青年胸外傷，有時有內(nèi)臟損傷而未發(fā)生骨折。若發(fā)生骨折，說明暴力強烈更應(yīng)注意有無胸內(nèi)臟器損傷。 【臨床表現(xiàn)】 l疼痛是肋骨骨折最顯著的

60、癥狀，可隨呼吸、咳嗽加重。 2壓痛骨折處明顯壓痛，有時可觸及骨折斷端或局部凹陷，或有骨擦音、骨擦感。 3胸廓擠壓試驗用手前后擠壓胸廓，可引起骨折部位劇痛。 【診斷要點】 1根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)及體征，肋骨骨折的診斷不困難。 2應(yīng)注意有無胸內(nèi)臟器的損傷。 3對下部肋骨骨折應(yīng)注意腹腔臟器特別是肝、脾破裂之可能，必要時行腹腔診斷性穿刺。 99100臨床診療指南胸外科分冊 4對嚴重多發(fā)性肋骨骨折應(yīng)進行連續(xù)血氣分析，以便明確低氧血癥程度。 5x線胸部照片可觀察骨折情況并可了解胸內(nèi)臟器有無損傷及并發(fā)癥(氣胸、血胸、肺挫傷、縱隔增寬等)。但應(yīng)注意如骨折無明顯移位或骨折在肋骨與肋軟骨變界處，可能x線胸片不易顯