2021年AHA-ACC心臟瓣膜病管理指南解讀

1、 3/32021年AHA-ACC心臟瓣膜病管理指南解讀 2014年AHA/ACC心臟瓣膜病管理指南解讀 ：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院劉慶榮吳永健 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化，老年型鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病（CAVD）的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，成為僅次于冠心病和高血壓的心血管疾病。我國(guó)一項(xiàng)回顧性非隨機(jī)研究分析提示50歲以上的的中老年患者主動(dòng)脈瓣鈣化(AVC)的發(fā)病率達(dá)49.38。隨著人口的老齡化，鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄（CAS）的發(fā)病率增加，即將成為我國(guó)瓣膜病的首要病因。 主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的有效治療治療方式曾經(jīng)只有采取外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，由于常規(guī)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，需要體外循環(huán)，而且大部分患者因年齡

2、，左室功能及其他并發(fā)癥而不得不放棄手術(shù)治療。2002年法國(guó)的Criber教授首次報(bào)道采用介入方法經(jīng)導(dǎo)管置入人工主動(dòng)脈瓣膜（TAVI）的新技術(shù)。為不能行外科換瓣手術(shù)的嚴(yán)重AS患者的帶來(lái)了新的治療方式。此后十幾年來(lái)，經(jīng)驗(yàn)的累積和器械的改良，不斷推進(jìn)TAVI技術(shù)的發(fā)展，目前在近40個(gè)國(guó)家的500多個(gè)心臟中心相繼開(kāi)展，目前已完成90000例。 ACC和AHA在2006年8月刊發(fā)的心瓣膜疾病治療指南（2006修訂版），包含了心臟瓣膜病的最新研究進(jìn)展，疾病的臨床診斷與治療等。2012年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)時(shí)，首次由ESC和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）共同制定完成的心臟瓣膜病管理指南發(fā)布，指南

3、首次明確了TAVI指征，著重介入醫(yī)師和外科醫(yī)師共同參與適應(yīng)癥評(píng)估，選擇最優(yōu)干預(yù)手段。2014年3月3日美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）專(zhuān)家協(xié)同美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（AATS）、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）、美國(guó)心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)（SCAI）、美國(guó)心血管麻醉師協(xié)會(huì)（SCA）和美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）等協(xié)會(huì)專(zhuān)家共同完成并發(fā)布了2014年心臟瓣膜病患者管理指南及執(zhí)行 以前瓣膜病只能通過(guò)外科行瓣膜置換手術(shù)治療，而現(xiàn)在不能耐受外科手術(shù)或是恐懼手術(shù)的患者可以經(jīng)導(dǎo)管置入人工主動(dòng)脈瓣膜，這就要求術(shù)前由介入醫(yī)師、心血管影像醫(yī)師、心血管外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心臟超生醫(yī)師及護(hù)士等人員組成的團(tuán)隊(duì)，術(shù)前充分

4、的對(duì)瓣膜病變進(jìn)行評(píng)估，討論，選擇最優(yōu)的干預(yù)方式（修補(bǔ)/置換，外科手術(shù)/介入手術(shù)）。 隨著TAVI的發(fā)展，越來(lái)越多的主動(dòng)脈瓣狹窄可以通過(guò)介入治療，這就需要一個(gè)心臟中心來(lái)共同完成對(duì)患者瓣膜病變的診斷，評(píng)估，干預(yù)治療及術(shù)后管理，期間許多工作需要由心內(nèi)、心外科協(xié)同完成，此時(shí)更加突顯建立心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)的重要性。 （2）對(duì)瓣膜病進(jìn)行動(dòng)態(tài)分期，便于更好的了解瓣膜病的進(jìn)展并進(jìn)行不同時(shí)期的干預(yù)。 新版指南依據(jù)瓣膜血流動(dòng)力學(xué)改變及其結(jié)局和相關(guān)癥狀，瓣膜的形態(tài)改變對(duì)心臟瓣膜病進(jìn)行分期，不同分期采取不同的治療方式。指南將瓣膜疾病分為A、B、C、D四期，分別是危險(xiǎn)期、進(jìn)展期、無(wú)癥狀重度病變期和有癥狀重度病變期。對(duì)瓣膜病分

5、期劃分更為細(xì)致，部分疾病分期還會(huì)有亞分期。（見(jiàn)表1） 新指南更加關(guān)注瓣膜病的的動(dòng)態(tài)發(fā)展，相比2012年的歐洲指南要求無(wú)癥狀的重度二尖瓣反流（MR）患者應(yīng)在出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或左房擴(kuò)大之后行外科修復(fù)治療，b類(lèi)推薦，新指南強(qiáng)調(diào)在瓣膜病發(fā)展的早期即進(jìn)行不同的治療，盡早手術(shù)干預(yù)治療。研究顯示二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后的耐受性好，在出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或左室擴(kuò)張之前施行手術(shù)治療，患者更加受益。因此，新指南指出當(dāng)左室處于代償期時(shí)即EF 60、LV40mm且無(wú)癥狀的重度MR患者（C1期），如果瓣膜可修補(bǔ)（成功修補(bǔ)、無(wú)殘留MR的可能性95）、預(yù)期手術(shù)死亡率很低（1），進(jìn)行早期干預(yù) 手術(shù)也是合適的（a類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 2012年

6、 ESC指南與新指南均推薦對(duì)有癥狀的重度瓣膜病變患者行手術(shù)治療，但是對(duì)于無(wú)癥狀的重度狹窄患者的治療推薦卻存在一定的差異，例如無(wú)癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄，2012年ESC指南的要求是主動(dòng)脈瓣血流速度5.5m/s ，新指南的推薦是5m/s，行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）。外科瓣膜置換手術(shù)仍是瓣膜病治療的首選，但是當(dāng)患者因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而不能接受外科手術(shù)時(shí)，2012年ESC指南和新指南均推薦TAVI為手術(shù)的的合理替代治療，以期提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間。 2014AHA/ACC指南撰寫(xiě)聯(lián)合主席來(lái)自西雅圖華盛頓大學(xué)的Otto教授，她指出在考慮到心臟瓣膜病轉(zhuǎn)歸，疾病的評(píng)估，降低并發(fā)癥及死亡率，改進(jìn)瓣膜治療的

7、干預(yù)方式的情況下，盡早干預(yù)病變，以期使患者受益最大化。干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)綜合考慮干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)手術(shù)耐受性。 （3）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2014AHA/ACC指南首次增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，隨著TVT的發(fā)展，需要更準(zhǔn)確的評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以利于判斷患者是適合外科手術(shù)還是TVT。較2012年ESC指南更為細(xì)致，該評(píng)估在STS評(píng)分基礎(chǔ)上增加了身體虛弱程度，術(shù)后不能改善的主要受累器官，手術(shù)難度等要素，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更加精確。（見(jiàn)表2） （4）主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）特征及經(jīng)導(dǎo)管治療適應(yīng)癥 主動(dòng)脈瓣狹窄的特征描述有如下重要修改： (a)“非常嚴(yán)重”的主動(dòng)脈瓣狹窄定義為主動(dòng)脈瓣最大流速（Vmax）5 m/s 或平均壓差60

8、mm Hg；(b)有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄細(xì)分為：i.高壓力階差（Vmax 4 m/s 或平均壓差40 mm Hg）；ii.低流速低壓力階差且EF值下降（瓣葉重度鈣化且運(yùn)動(dòng)減弱、有效瓣口面積1.0cm2伴Vmax4m/s或平均壓差40mmHg伴EF50，或在多巴酚丁胺負(fù)荷下超聲心電圖測(cè)得有效瓣口面積1.0cm2）；iii.EF正常的低流速低壓力階差或矛盾性低流速低壓力階差（瓣葉重度鈣化伴運(yùn)動(dòng)減弱、有效瓣口面積1.0cm2和Vmax4m/s,或壓差40mmHg、EF 50）。 經(jīng)導(dǎo)管治療適應(yīng)癥首次擴(kuò)大： (a)低外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的極重度AS（IIa級(jí)）；(b)無(wú)癥狀的重度AS伴運(yùn)動(dòng)耐量下降或運(yùn)動(dòng)相關(guān)

9、的血壓下降（IIa級(jí)）；(c)有癥狀的重度AS且EF50的患者，臨床表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)和解剖學(xué)支持瓣膜狹窄是導(dǎo)致癥狀的因素。 （5）不同時(shí)期AS患者手術(shù)治療推薦方案 外科主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)仍是中低危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的首選（推薦級(jí)別I級(jí)），有外科主動(dòng)脈瓣置換指征但有手術(shù)禁忌的患者，指南推薦TAVI（推薦級(jí)別I級(jí)）。具有外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，TAVI可用于替代外科主動(dòng)脈瓣置換（推薦級(jí)別IIa 級(jí)）。有癥狀的重度AS患者的外科手術(shù)或TAVI術(shù)的過(guò)渡治療可采取經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)做為過(guò)渡治療。在治療過(guò)程中需要心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)的成員協(xié)作，提供最佳治療方案。2014AHA/ACC指南與2012ESC指南異同詳見(jiàn)下表（

10、表3-4）。 （6）二尖瓣反流（MR） 新指南對(duì)MR進(jìn)行再定義。 原發(fā)性MR指瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的病理學(xué)改變（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。囟嚷栽l(fā)性MR的介入指征仍依據(jù)癥狀、左室功能障礙（EF60和/或LV40mm）。繼發(fā)性MR主要繼發(fā)于左心室功能異常。重度的MR可以考慮介入治療（IIa 級(jí)），而中度MR則不考慮（IIb級(jí)）。外科手術(shù)治療主要限制在心衰癥狀加重，藥物治療后癥狀持續(xù)不緩解的重度患者（心功能NYHA分級(jí)-）（IIb級(jí)）。 與2012ESC指南相似的是，新指南對(duì)慢性重度原發(fā)MR患者（D期），有明顯癥狀（NYHA分級(jí)，/），預(yù)期壽命較長(zhǎng)，外科手術(shù)禁忌的患者推薦行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)，對(duì)繼發(fā)性MR則未推薦。 2014 AHA/ACC指南將二尖瓣修補(bǔ)列為a級(jí)推薦，而歐洲指南為b級(jí)。對(duì)于瓣膜可修復(fù)，預(yù)期手術(shù)死亡率低的MR患者新指南建議早期干預(yù)治療。 總結(jié) 2014AHA/ACC新指南和2012歐洲指南都強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，建立心臟瓣膜病中心，為患者提供最佳的治療方案。新指南對(duì)疾病進(jìn)行動(dòng)態(tài)分期，便于更好的指導(dǎo) 對(duì)不同時(shí)期的瓣膜病變進(jìn)行外科或介入治療的干預(yù)