非化膿性關(guān)節(jié)炎外科課程講課PPT

1、非化膿性關(guān)節(jié)炎外科課程膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)(骨性關(guān)節(jié)炎診治指南2007版）序號(hào)條件1 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2 x線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3 關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC女性。有明顯的家族史，父系較多，病因尚不清楚，HLA-B27陽(yáng)性率很高。病理原發(fā)病變?cè)诩‰旒瓣P(guān)節(jié)囊的骨附著處，呈慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶鈣化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。一般開(kāi)始于骶髂關(guān)節(jié)，逐步向上延伸，直至全脊柱融合強(qiáng)直。病變可以停止于任何階段或部位，也可以同時(shí)向下蔓延，波及雙髖，但是很少累及神經(jīng)根而發(fā)生上肢癱瘓、呼吸困難。骨化是由結(jié)締組織膠原現(xiàn)為化生所致，關(guān)節(jié)軟骨破壞

2、以后，關(guān)節(jié)間隙消失，最后骨性強(qiáng)直，椎間隙融合則是由于椎間盤纖維環(huán)骨化而成 ，黃韌帶、棘上韌帶和棘間韌帶骨化較多。此外，跟骨下部、恥骨、坐骨、髖骨、股股大粗隆和肩胛骨的肌腱和韌帶起止點(diǎn)無(wú)骨膜處可有淺表破壞，鄰近松質(zhì)骨有硬化和增生。癥狀本病好發(fā)于16-30歲之間，50以后極少發(fā)病，男性占90%，有時(shí)發(fā)病似與感染有關(guān)。開(kāi)始多表現(xiàn)為不明原因的腰痛和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，休息后緩解?？捎幸雇?。晨起脊柱僵硬，適當(dāng)活動(dòng)后緩解。以后逐漸向上發(fā)展，胸背部疼痛，胸肋關(guān)節(jié)僵硬，呼吸擴(kuò)張度減少，有胸部壓迫感，跟骨下部、坐骨結(jié)節(jié)、髖骨也可有疼痛。隨病情發(fā)展，脊柱活動(dòng)逐漸受限，至僵直。病人常用軀干及

3、髖關(guān)節(jié)屈曲方式緩解疼痛，10%強(qiáng)直于駝背及關(guān)節(jié)屈曲位。累及下頜關(guān)節(jié)使張口困難。25%病人在45歲時(shí)出現(xiàn)雙髖僵直。早期：對(duì)癥治療和預(yù)防畸形關(guān)節(jié)壓痛，主動(dòng)被動(dòng)均受限特點(diǎn)是病變進(jìn)展緩慢，從骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始逐漸向上蔓延至脊椎的關(guān)節(jié)急鄰近的韌帶，最后造成骨性強(qiáng)直或（和）畸形，也可以侵犯軀干大關(guān)節(jié)。一般治療：急性期休息、臥床可緩解；垢板完全消失而融合，骨的長(zhǎng)軸發(fā)育停止，骨端增粗早期：對(duì)癥治療和預(yù)防畸形ESR ，急性期更為明顯，久病者可正常膝屈曲及內(nèi)翻或外翻畸形，髖屈曲、內(nèi)翻畸形；體質(zhì)因素病前常有急性扁桃體炎關(guān)節(jié)畸形，同時(shí)有關(guān)節(jié)脫位或半脫位遺傳性、因子缺乏晚期關(guān)節(jié)間隙逐漸消失，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)粗大，常伴攣縮、活

4、動(dòng)障礙；1 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛膝屈曲及內(nèi)翻或外翻畸形，髖屈曲、內(nèi)翻畸形；必要時(shí)臥石膏床RA rheumatoid arthritis，是全身性慢性結(jié)締組織疾病的局部非特異性炎癥表現(xiàn)，腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫 6W手術(shù)治療：防止/延緩病情發(fā)展，矯正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能不遺留關(guān)節(jié)畸形ESR ，急性期更為明顯，久病者可正常骨突部位皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（10-30%）晨僵至少1小時(shí) 6W關(guān)節(jié)腫脹，由于滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液不遺留關(guān)節(jié)畸形RF陽(yáng)性占14%以下脊柱或髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度不同程度減小，藥物治療： NSAIDs及免疫抑制劑由于保護(hù)性攣縮、繼發(fā)攣縮、軟骨及軟骨下骨的破壞，同時(shí)關(guān)節(jié)囊和韌帶的病變體征骶髂

5、關(guān)節(jié)深壓痛，呼吸動(dòng)度降低，脊柱或髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度不同程度減小，典型：胸椎后凸，完全骨性強(qiáng)直，頭部前伸，側(cè)視時(shí)必須轉(zhuǎn)動(dòng)全身，若累及髖關(guān)節(jié)，呈搖擺步態(tài)。輔助檢查發(fā)作期間：ESR WBC HLA-B27陽(yáng)性率高 可以繼發(fā)貧血 RF陽(yáng)性占14%以下 ASO 約占26.2%X-ray：特征是骶髂關(guān)節(jié)病變和椎間隙邊緣處的骨橋樣韌帶骨贅 早期：骶髂關(guān)節(jié)因缺鈣和骨質(zhì)吸收呈假性間隙增寬（邊緣不平，鋸齒狀，軟骨下骨斑點(diǎn)狀硬化） 以后逐漸模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，直至完全融合。 晚期：竹節(jié)樣改變，多見(jiàn)于T10-L12 魚尾椎 恥骨骨聯(lián)合，胸骨柄-體聯(lián)合、軟骨及肌腱的骨盆附著處鈣化 治療早期：對(duì)癥治療和預(yù)防畸形 NSAIDs

6、 功能鍛煉 注意睡姿 必要時(shí)臥石膏床晚期：手術(shù) 嚴(yán)重駝背者可行截骨矯形術(shù) 椎管狹窄者可行椎管減壓術(shù) 髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)人工全髖置換術(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)RA rheumatoid arthritis，是全身性慢性結(jié)締組織疾病的局部非特異性炎癥表現(xiàn)，多發(fā)性對(duì)稱性青壯年多見(jiàn)，易致殘病因自身免疫學(xué)說(shuō) 感染、寒冷、潮濕軟骨韌帶滑膜肌腱損傷免疫反應(yīng)病因感染因素 半數(shù)以上病人發(fā)病前有鏈球菌感染咽炎慢性扁桃體炎中耳炎其他鏈球菌感染后病毒、支原體、原蟲RA病因遺傳因素 明確家族特點(diǎn) 近親中RF陽(yáng)性率比對(duì)照組高4-5倍此外還有 體質(zhì)因素 精神因素 氣候變化 勞累 分娩等晨僵至少1小時(shí) 6W由于保護(hù)性攣縮、繼發(fā)攣縮、

7、軟骨及軟骨下骨的破壞，同時(shí)關(guān)節(jié)囊和韌帶的病變以后逐漸模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，直至完全融合。關(guān)節(jié)成形術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)改善小麥儲(chǔ)藏，防止真菌感染晚期：竹節(jié)樣改變，多見(jiàn)于T10-L12 魚尾椎半數(shù)以上病人發(fā)病前有鏈球菌感染發(fā)作期間：ESR WBC 近親中RF陽(yáng)性率比對(duì)照組高4-5倍ESR ，急性期更為明顯，久病者可正常膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)(骨性關(guān)節(jié)炎診治指南2007版）表現(xiàn)為生長(zhǎng)期骨垢的過(guò)早融合一般開(kāi)始于骶髂關(guān)節(jié)，逐步向上延伸，直至全脊柱融合強(qiáng)直。垢板完全消失而融合，骨的長(zhǎng)軸發(fā)育停止，骨端增粗氣候變化病理全身性疾病，以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹髯钤绲摹⒅饕牟∽兪?滑膜炎風(fēng)濕結(jié)節(jié)：（中央壞死，周圍纖維包裹和 炎細(xì)胞浸潤(rùn)

8、，“柵欄”狀包圍） 關(guān)節(jié)外病變有皮膚、皮下、肌肉、血管、神經(jīng)、胸膜、心包、淋巴結(jié)、脾、骨髓、及某些韌帶或肌腱附著的骨突部?；ぜ‰祉g帶結(jié)締組織關(guān)節(jié)軟骨骨組織關(guān)節(jié)強(qiáng)直癥狀發(fā)生于20-45歲，女性男性。前驅(qū)癥狀：食欲減退、體重下降、盜汗、全身不適病程緩慢，常急性發(fā)作開(kāi)始為多關(guān)節(jié)痛，對(duì)稱性近側(cè)指間關(guān)節(jié)多見(jiàn)，其次為手、腕、膝、肘、踝、肩、髖全身表現(xiàn)：低熱、乏力、消瘦、貧血、脾大局部表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛、晨僵 Still病可有高熱、貧血體征關(guān)節(jié)腫脹，由于滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)壓痛，主動(dòng)被動(dòng)均受限關(guān)節(jié)畸形，同時(shí)有關(guān)節(jié)脫位或半脫位 由于保護(hù)性攣縮、繼發(fā)攣縮、軟骨及軟骨下骨的破壞，同時(shí)關(guān)節(jié)囊和韌帶的病變 常見(jiàn)畸形

9、有髖關(guān)節(jié)屈曲外展、手掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)位強(qiáng)直骨突部位皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（10-30%）輔助檢查RF 陽(yáng)性 （70-80%）Hb，WBC ，L ESR ，急性期更為明顯，久病者可正常血清IgG、IgA、IgM增高關(guān)節(jié)液：渾濁、粘度、粘蛋白凝固力 差、滑液中糖X-ray：開(kāi)始關(guān)節(jié)周圍軟組織影，骨質(zhì)疏松，骨 小梁排列消失，關(guān)節(jié)間隙增寬 然后軟骨下囊腔形成，臨近骨組織呈磨砂玻璃樣變，關(guān)節(jié)間隙變窄 晚期關(guān)節(jié)間隙逐漸消失，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直診斷晨僵至少1小時(shí) 6W3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫 6W腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫 6W對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫 6W皮下結(jié)節(jié)手X-ray示有骨侵蝕或明確骨質(zhì)疏松RF陽(yáng)性（滴度1：32） 陽(yáng)性RF只能

10、作為參考，確認(rèn)本病需具備4條或4條以上的標(biāo)準(zhǔn)脊柱或髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度不同程度減小，晨僵至少1小時(shí) 6W垢板完全消失而融合，骨的長(zhǎng)軸發(fā)育停止，骨端增粗表現(xiàn)為生長(zhǎng)期骨垢的過(guò)早融合隨病情發(fā)展，脊柱活動(dòng)逐漸受限，至僵直。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)人工全髖置換術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血是最常見(jiàn)表現(xiàn)，約占2/3早期：對(duì)癥治療和預(yù)防畸形垢板完全消失而融合，骨的長(zhǎng)軸發(fā)育停止，骨端增粗若累及髖關(guān)節(jié)，呈搖擺步態(tài)。關(guān)節(jié)外病變有皮膚、皮下、肌肉、血管、神經(jīng)、胸膜、心包、淋巴結(jié)、脾、骨髓、及某些韌帶或肌腱附著的骨突部。風(fēng)濕結(jié)節(jié)：（中央壞死，周圍纖維包裹和 炎細(xì)胞浸潤(rùn)，“柵欄”狀包圍）表現(xiàn)為生長(zhǎng)期骨垢的過(guò)早融合一般治療：急性期休息、臥床可緩解；由于保護(hù)

11、性攣縮、繼發(fā)攣縮、軟骨及軟骨下骨的破壞，同時(shí)關(guān)節(jié)囊和韌帶的病變鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎： 青少年多見(jiàn) 病前常有急性扁桃體炎 不遺留關(guān)節(jié)畸形 可侵犯心臟 ASO RF陰性 水楊酸制劑療效顯著治療目前尚無(wú)特殊療法，以綜合治療為宜一般治療：急性期休息、臥床可緩解；慢性期減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，合理鍛煉；理療；飲食營(yíng)養(yǎng)；積極治療慢性感染藥物治療： NSAIDs及免疫抑制劑手術(shù)治療：防止/延緩病情發(fā)展，矯正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 滑模切除術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)大骨節(jié)病以關(guān)節(jié)壞死為主要改變多發(fā)于生長(zhǎng)旺盛的青少年男性女性多數(shù)隱匿發(fā)病，極少急性或亞急性明顯地方性灶性分布呈侏儒體型和搖擺步態(tài)，又叫柳拐子

12、病我國(guó)主要在潮濕寒冷山區(qū)，如東北、西北、內(nèi)蒙、河南、四川病因尚未明了可能攝入帶有敗病真菌的麥子，屬一種慢性食物中毒還有缺碘、真菌和飲水被腐殖酸污染可能有內(nèi)在相關(guān)性病理全身性骨、軟骨改變，以負(fù)重部位為主主要為發(fā)育障礙及變形早期侵犯骨垢軟骨板骨垢早閉肢體變短隨后累及關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)面粗糙滑膜增生松質(zhì)骨內(nèi)小梁紊亂灶性壞死骨端粗大變形垢板完全消失而融合，骨的長(zhǎng)軸發(fā)育停止，骨端增粗根據(jù)垢軟骨和干垢端的變化分為三期：氣候變化病前常有急性扁桃體炎然后軟骨下囊腔形成，臨近骨組織呈磨砂玻璃樣變，關(guān)節(jié)間隙變窄ESR ，急性期更為明顯，久病者可正常此外，跟骨下部、恥骨、坐骨、髖骨、股股大粗隆和肩胛骨的肌腱和

13、韌帶起止點(diǎn)無(wú)骨膜處可有淺表破壞，鄰近松質(zhì)骨有硬化和增生。垢板開(kāi)始消失并骨化，發(fā)生早期融合HLA-B27陽(yáng)性率高 可以繼發(fā)貧血骨突部位皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（10-30%）關(guān)節(jié)畸形，同時(shí)有關(guān)節(jié)脫位或半脫位早期：對(duì)癥治療和預(yù)防畸形手X-ray示有骨侵蝕或明確骨質(zhì)疏松手X-ray示有骨侵蝕或明確骨質(zhì)疏松風(fēng)濕結(jié)節(jié)：（中央壞死，周圍纖維包裹和 炎細(xì)胞浸潤(rùn)，“柵欄”狀包圍）臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：癥狀少而輕，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛，活動(dòng)不靈，疲乏感；關(guān)節(jié)外表正常，偶聞捻發(fā)樣摩擦音；常以踝、手、膝、肘、腕、足和髖的順序出現(xiàn)早期：上述癥狀加重，病變關(guān)節(jié)增粗，屈伸不便；可有摩擦音；輕度肌萎縮；輕度扁平足中期：關(guān)節(jié)顯著增粗；疼痛和活動(dòng)障礙更明顯；常伴有屈曲畸形；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，內(nèi)可有少量游離體，四肢肌肉中度萎縮，扁平足較重晚期：身材矮小，肢體明顯縮短；關(guān)節(jié)粗大，常伴攣縮、活動(dòng)障礙；膝屈曲及內(nèi)翻或外翻畸形，髖屈曲、內(nèi)翻畸形；四肢肌肉嚴(yán)重萎縮；明顯扁平足X線表現(xiàn)表現(xiàn)為生長(zhǎng)期骨垢的過(guò)早融合根據(jù)垢軟骨和干垢端的變化分為三期： 1.垢板和干垢端失去正常形態(tài)，呈鋸齒狀 2.垢板開(kāi)始消失并骨化，發(fā)生早期融合 3.垢板完全消失而融合，骨的長(zhǎng)軸發(fā)育停止，骨端增粗治療重點(diǎn)在預(yù)防改善小麥儲(chǔ)藏，防止真菌感染流行區(qū)兒童