危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理詳解演示文稿

1、危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理詳解演示文稿第一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（優(yōu)選）危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理第二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。一、病情危重的征象ABCDE法A、氣道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循環(huán)（Circulation）D、神經(jīng)功能障礙（Disability）E、全身檢查（Exposure）第三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 （一）氣道評(píng)估 （Airway asses sment）氧是生命之源氣道是氧氣進(jìn)入的門(mén)戶(hù)第四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。氣道梗阻的體征打鼾 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)喘鳴 胸廓反常運(yùn)動(dòng)吸氣性呼吸困難 發(fā)紺譫妄（低氧） 三凹征 最危急的是急性會(huì)厭炎第五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻

2、塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大第六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（二）呼吸評(píng)估（Breathing assessment）（1）呼吸運(yùn)動(dòng)（2）呼吸節(jié)律（3）呼吸頻率（4）SpO2第七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、自然呼吸氣道壓力：吸氣期、呼氣期肺泡的通氣/血流比（V/Q）0.8RR：HR1：5第八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、異常呼吸呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。 第九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。異常呼吸的觀察異常呼吸分 類(lèi)頻率異常呼吸過(guò)速、呼吸過(guò)慢深度異常呼吸過(guò)度、呼吸淺快性質(zhì)異常節(jié)律異常潮式呼吸

3、、間停呼吸、點(diǎn)頭呼吸、嘆氣式呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸、鼾聲呼吸形式異常胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)第十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。呼吸頻率可初步判斷病情 呼吸頻率 病情 12,20次/分正常 2025次/分輕癥2530次/分重癥3035次/分危癥40次/分瀕死第十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸 中腦被蓋部病變長(zhǎng)吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼

4、吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變共濟(jì)失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律 延髓下部損害呼吸節(jié)律異常第十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸第十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。C.腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟(jì)失調(diào)式呼吸第十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰、支氣管哮喘、自發(fā)性氣胸肺部感染+呼吸困難病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥、格林巴列，腦干病變。病人自感憋氣，無(wú)呼吸急促。第十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。概念：呼吸困難（Dyspnea ）是指患者感到空氣不足，呼

5、吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助?。ㄐ卮蠹?、胸小肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉）也參與活動(dòng)，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)率的異常。（1）概念第十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（2）危重指征 極危指征 不規(guī)則或淺慢；RR40次/分或5次/分；SaO235%）。 危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說(shuō)話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。第十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 端坐呼吸 紫紺 大汗淋漓 抬頭聳肩 語(yǔ)不成句 不能說(shuō)話 輔助肌參與頸靜脈怒張 奇脈 四凹征第十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸

6、；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。 重要檢查 胸片；超聲心動(dòng)圖；CT掃描第十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（3）體會(huì)要點(diǎn)最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最危急窒息、張力性氣胸最常見(jiàn)端坐呼吸最復(fù)雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他第二十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。呼吸困難的診治要點(diǎn)最常見(jiàn)是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病最常見(jiàn)于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭第二十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)全

7、身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS) 1991年ACCP/SCCM討論會(huì)上提出 T38或T36 HR90次/分 R20次/分或PaCO24.0kPa(32mmHg) WBC12109/L或WBC 4109/L 具備以上4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。呼吸異常是最敏感的生命體征 通過(guò)對(duì)302例全身炎癥反映綜合征的四項(xiàng)條件進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)呼吸異常為最高。第二十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。最危急窒息、張力性氣胸等喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開(kāi)張力性氣胸臨床診斷、SPO2、急診穿刺滿灌胸水SPO2、急診穿刺瀕死性哮喘嚴(yán)重肺水腫第二十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。最危急的呼吸異常表現(xiàn)有：吸氣性呼吸困難，四凹征、失音病

8、因：急性喉咽，喉頭水腫，誤咽等處理：氣管插管，環(huán)甲膜穿刺第二十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。喉梗阻三大體征吸氣期呼吸困難喉喘鳴四凹征第二十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。吸氣性呼吸困難分期三大體征煩躁食、睡生命征安靜無(wú)；活動(dòng)有無(wú)正常正常安靜有無(wú)正常正常明顯有異常脈快極度、弱極度異常、紫紺第二十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。度極度呼吸困難。坐臥不安、手足亂動(dòng)、冷汗、面色蒼白或紫紺進(jìn)而躁動(dòng)及四凹征減弱心律不齊、脈搏細(xì)弱、血壓下降大小便失禁、終因窒息、昏迷及心力衰竭 缺氧、生命征（心律、脈搏、血壓、意識(shí)）異常第二十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。最常見(jiàn)端坐呼吸常見(jiàn)于急性左心衰竭、哮喘、氣胸； 左心衰濕性羅音 支氣管哮喘哮鳴音 氣胸患側(cè)

9、呼吸音減弱最常見(jiàn)是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。第二十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。氣胸誤診呼衰1例男，72歲，晨送孫上學(xué)中午突然氣憋，進(jìn)行加重持續(xù)5小時(shí)，胸片示氣胸1小時(shí)后死亡第二十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難主要體征是病側(cè)呼吸音減弱第三十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。最復(fù)雜ARDS肺炎合并呼吸困難危重。96年3例白肺，民工，24小時(shí)內(nèi)死亡，1例做尸檢為ARDS；97年有1例白肺，職工治愈；第三十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有發(fā)病的高危因素（2）急性起病、呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫（3）低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO

10、2）300mmHg ARDS時(shí)PaO2/ FiO2 200mmHg（4）胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影（5）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫凡符合以上5項(xiàng)可診斷為ALI/ARDS。第三十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病（1）肺炎：合并呼吸困難表明病情危重 （2）急性胰腺炎：重癥和壞死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困難主要是因肺損傷及ARDS引起的低氧血癥。曾有人報(bào)道19例水腫型胰腺炎病人有13例（68.4%），8例壞死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血癥，其中有4例為ARDS。因此對(duì)急性胰腺炎病人一定要監(jiān)測(cè)（觀察）呼吸頻率，有條

11、件的應(yīng)作血?dú)夥治?。如有PaCO2降低的提示過(guò)度換氣，特別是老年人。由此可推測(cè)對(duì)老年急腹癥病人，如有呼吸急促應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能，因?yàn)樗装l(fā)生肺損傷。 （3）嚴(yán)重腹腔感染筆者遇到2例以呼吸急促來(lái)診的嚴(yán)重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同時(shí)伴休克來(lái)診；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量雙側(cè)胸腔積液伴有肺部陰影，疑診結(jié)核性胸膜炎，1小時(shí)后發(fā)生休克；此2例經(jīng)腹腔穿刺均為膿性腹腔積液。導(dǎo)致急性肺損傷與ARDS的原發(fā)病約有40-50余種，不一一列舉，但此類(lèi)因病理生理異常所致的呼吸異常，應(yīng)引起急診科醫(yī)師特別注意。 第三十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。呼吸困難肺部感染呼吸困難病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎老年人

12、肺炎DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無(wú)呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)獾谌捻?yè)，共一百八十七頁(yè)。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙呼吸頻率30次/分PaCO260mmHg， PaCO2/FiO2300血壓90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析第三十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。ARDS：呼吸急促+腹痛急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重腹腔感染 腸壞死第三十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。最隱蔽肺梗塞等肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾病第三十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。原因不明的呼吸困難應(yīng)想到心包疾病和

13、肺梗塞，所謂的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難。（1）心包疾?。河捎谛陌e液使心臟舒張不全，心搏量減少。（2）肺梗塞：過(guò)去對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，誤診率在70%以上。它是神靜脈血栓（DTV）的合并癥。DTV病人約60-80%合并肺梗塞。而DTV的發(fā)病率臥床1周以上為13-13%，ICU病人為29-33%，特別是冠脈搭橋術(shù)后的病人為48%肺梗塞可見(jiàn)于呼吸科、心內(nèi)科、急診科、普外科、骨科及胸外、心外等，過(guò)去此病診斷很少，主要是認(rèn)識(shí)不夠，沒(méi)朝這方面考慮，屬于大量漏診。一般胸片及CT掃描均不典型，因此首先我們要想到這個(gè)病的可能性，最好的檢查為肺ECT或CTPA。第三十八頁(yè)，共一百八十

14、七頁(yè)。心包疾病心包疾病很隱蔽心電圖：低電壓、普遍ST段抬高超聲心電圖是最敏感的確診檢查第三十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。神經(jīng)肌肉疾患肌無(wú)力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯；僅感到氣憋或SaO2下降常見(jiàn)病因：格林巴列綜合征、周期性麻弊、重癥肌無(wú)力等有機(jī)磷中毒搶救過(guò)程，一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡(jiǎn)易呼吸器通氣注意： 1、病史決定檢查（偏癱 CT ，四肢癱 神經(jīng)肌肉） 2、先看呼吸、心電圖第四十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 其他 （1）肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥。（2）尿毒癥合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。（3）嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。（4）深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見(jiàn)有糖尿病酮癥酸

15、中毒、尿毒癥、休克等。（5）滿罐胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動(dòng)的危險(xiǎn)性。（6）呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無(wú)呼吸急促，而是主訴氣憋?？梢?jiàn)于格林巴利綜合癥、周期性麻痹，特別應(yīng)注意在有機(jī)磷中毒搶救過(guò)程；一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡(jiǎn)易呼吸器通氣。第四十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、呼吸衰竭第四十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。呼吸衰竭類(lèi)型根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庾兓瘜⒑粑ソ叻譃?型-缺氧而無(wú)CO2潴留 （PaO260mmHg） 型-缺氧伴CO2潴留 （PaO250mmHg）第四十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 通過(guò)病情評(píng)估將呼吸衰竭分為四種類(lèi)型：泵衰竭：多因腦脊髓、神經(jīng)肌肉或胸部病變等產(chǎn)生呼吸驅(qū)動(dòng)力不足或呼吸運(yùn)動(dòng)受限所致。肺衰竭：因小氣道阻

16、塞、肺本身或肺循環(huán)病變導(dǎo)致呼吸困難。氧合衰竭：因肺部動(dòng)靜短路開(kāi)放，使肺循環(huán)血液未能與肺泡進(jìn)行氣體交換。在肺栓塞、肺間質(zhì)水腫、肺纖維化中尤為明顯。通氣衰竭：多因氣道阻塞、氣管痙攣、肺泡通氣不足所致。第四十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 、經(jīng)皮血氧飽和度血氧分壓(PaO2）監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確: PaO2為動(dòng)脈血液中物理溶解氧分子活動(dòng)所產(chǎn)生的壓力，正常為10.713.3kPa (80-100mmHg )第四十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測(cè)SaO2為氧和血紅蛋白結(jié)合的程度，正常為9597%。與血?dú)夥治鲑Y料對(duì)照，89%60mmHg。是一項(xiàng)非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)方法，但當(dāng)有皮膚增厚，色素沉著、高鐵血紅蛋白血癥

17、、休克末梢循環(huán)不佳、腸源性紫紺等情況時(shí)，影響SaO2顯示的準(zhǔn)確性。 第四十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。缺氧及二氧化碳潴留的癥狀低氧血癥 高碳酸血癥頭痛 頭痛意識(shí)障礙 意識(shí)障礙精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂活動(dòng)受限 眩暈脈快 撲翼樣震顫低血壓 瞳孔縮小，視神經(jīng)乳頭瘀血紫紺 血壓增高四肢血管擴(kuò)張 多汗注：機(jī)體對(duì)缺氧極不耐受，而對(duì)二氧化碳潴留耐受性相對(duì)好些。第四十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。極低氧飽和度（ 70%） 瀕死PaO2 正常值 ：100 0.33年齡5低氧血癥（氧飽和度和氧分壓的關(guān)系） 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80%（幾要死亡） 4kPa(30mmHg)，與每搏量和血容量有關(guān)。 平均動(dòng)脈壓M

18、AP=DBP + 1 /3脈壓 休克、心衰、低排、血容量不足等均可影響動(dòng)脈血壓。第五十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）血壓的測(cè)量低血壓時(shí)，袖套式無(wú)創(chuàng)測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要進(jìn)行有創(chuàng)測(cè)壓。快速而有效的判斷血壓： 橈動(dòng)脈：SBP80mmHg 股動(dòng)脈： SBP70mmHg 頸總動(dòng)脈： SBP60mmHg第五十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射突然升高：腦疝等第五十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、休克休克是常見(jiàn)危重急癥，急診科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)注意識(shí)別。目前認(rèn)為休克是組織細(xì)胞對(duì)氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕等；呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早

19、期血壓可正常，甚至升高。意識(shí)早期煩燥不安，晚期昏迷。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。對(duì)休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目用縮血管藥升血壓，會(huì)導(dǎo)致可悲的結(jié)局。 第五十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。特別應(yīng)注意病因：過(guò)敏性： 藥物90%以上是青霉素、中藥的雙黃連、魚(yú)腥草等。過(guò)敏性休克一定要注意應(yīng)用腎上腺素，過(guò)去一直強(qiáng)調(diào)用皮下注射，近年來(lái)可以肌肉注射，成人1毫克/次，小兒0.02-0.025毫克/公斤體重，10-15分鐘可重復(fù)注射。失血性： 休克指數(shù)、脈搏/收縮壓正常為0.45，1為失血1000毫升，2為2000毫升。收縮壓小于80mmHg，失血量肯定在15

20、00毫升以上；面色蒼白、口渴，迅速補(bǔ)液1000毫升，血壓不升者，失血量也大于1500ml。 早期診斷早期治療效果好，特別是血壓未下降時(shí)及早采取措施.治療不應(yīng)盲目用升壓藥，應(yīng)先補(bǔ)充血溶量，但心源性休克例外。第五十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。分類(lèi)按血流動(dòng)力學(xué)變化分 低血容量性休克循環(huán)容量丟失（容量絕對(duì)不足） （1）外源性丟失：循環(huán)容量丟失至體外。如：出血引起的全血丟失，燒傷、炎癥引起的血漿喪失，腹瀉、脫水引起的電解質(zhì)喪失。 （2）內(nèi)源性丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外。如：炎癥、創(chuàng)傷、過(guò)敏、嗜咯細(xì)胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。血流分布性休克血管收縮舒張功能異常（容量相對(duì)不足） （1）感染性休克（體循

21、環(huán)阻力下降） （2）神經(jīng)源性休克和過(guò)敏性休克（容量血管擴(kuò)張） 心源性休克泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克血流的主要通道受阻 a.腔靜脈：壓迫 b.心包：填塞 c.心腔：環(huán)狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循環(huán)：栓塞 e.主動(dòng)脈：夾層動(dòng)脈瘤第五十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。影響血流動(dòng)力學(xué)的5個(gè)因素1、阻力血管：包括動(dòng)脈和小動(dòng)脈2、毛細(xì)血管：3、容量血量：靜脈4、血容量：5、心臟：第五十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。休克的發(fā)展具有時(shí)相性第1階段：早期可逆性（代償性休克缺血性缺氧期）心排出量-血管擴(kuò)張-兒茶酚胺-微血管收縮第2階段：晚期可逆性（失代償性休克淤滯性

22、缺氧期）心排出量-血管擴(kuò)張-失代償血壓補(bǔ)液必須超過(guò)血管容量或?qū)嶋H液體丟失量第3階段：難治性休克（不可逆期）組織長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)灌注不足-細(xì)胞膜功能改變DIC 對(duì)補(bǔ)液已無(wú)反應(yīng)第六十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 、高血壓急癥臨床綜合征：需立即降低血壓治療，保護(hù)靶器官損害的。ACS心衰主動(dòng)脈夾層高血壓腦病腦出血腎衰子癇別名：高血壓危象、惡性高血壓發(fā)生率：1%左右第六十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。高血壓腦病頭痛、嘔吐或昏迷精神癥狀視網(wǎng)膜病變進(jìn)展鑒別：出血、炎癥、腫瘤、中毒(CT、化驗(yàn))第六十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦卒中頭痛、暈、嘔吐偏癱、麻、盲精神癥狀、昏迷鑒別：出血性、缺血性第六十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。急性肺水腫氣促、

23、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰雙下肺部濕鳴及干鳴心率，心尖舒張期奔馬律基礎(chǔ)心臟病征超聲心動(dòng)圖 第六十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征UAP，非ST MI， ST MI，猝死胸痛、ECG、酶動(dòng)態(tài)比較監(jiān)測(cè)：心電、血壓、心率、血液動(dòng)力學(xué)(漂浮導(dǎo)管、床旁超聲) 第六十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。主動(dòng)脈夾層 血壓 90%胸、背、腹撕裂痛血壓和脈搏不對(duì)稱(chēng)性，缺血/壞死縱隔增寬確診：食道超聲、CT、核磁 第六十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腎衰及其他尿少、尿多尿：蛋白、紅細(xì)胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪細(xì)胞瘤、子癇第六十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、心率正常成人心率60100次/分鐘。危重病人心率100次分鐘，說(shuō)

24、明心臟還有代償功能 。HR150次分鐘，增加心肌耗氧，也是循環(huán)血容量不足和心功能不全征象。第六十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。各種致病因素，例如大出血、感染（G-細(xì)菌） 急性心肌梗死、胃腸道屏障功能 交感-腎上腺軸興奮 A 精神緊張、興奮煩躁C 小動(dòng)脈收縮 B 皮膚蒼白、四肢厥冷、尿量 心率加快、呼吸加快 回心血量 自我輸血Autotransfusion Bp內(nèi)毒素心率第六十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。不出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重的失血性休克（處死假死狀態(tài)）脊髓源性休克 早期增快，代償不全細(xì)而弱第七十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、心律危險(xiǎn)心律失常的評(píng)估與急救：、什么樣的心律失常危險(xiǎn)、危險(xiǎn)心律失常的識(shí)別和分類(lèi)、常見(jiàn)危險(xiǎn)心律失常

25、的ECG表現(xiàn)、危險(xiǎn)心律失常的處理原則、常用緊急處理方法第七十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）危險(xiǎn)心律失常心動(dòng)過(guò)速：150次/分心動(dòng)過(guò)緩：40次/分病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭第七十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）快速鑒別危險(xiǎn)心律失常要訣 快 慢 寬 窄 齊 不齊第七十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。分析心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波群寬窄心律規(guī)整有無(wú)QT延長(zhǎng)或預(yù)激綜合征史心動(dòng)過(guò)緩竇緩、竇停阻滯竇房阻滯房室阻滯第七十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。嚴(yán)重心律失常的分析 一是觀察患者有無(wú)心跳驟停的心電表現(xiàn)，以確定需不需要進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救。心搏驟停的心電表現(xiàn)有：心室停搏；心室顫動(dòng)；心室撲動(dòng)；慢而無(wú)效的室性自搏心律；

26、電機(jī)械分離。監(jiān)護(hù)中遇到這些情況應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救，有呼吸暫停者同時(shí)進(jìn)行呼吸復(fù)蘇。在搶救中要密切觀察心電反應(yīng)以指導(dǎo)搶救與用藥， 二是觀察患者有無(wú)其他緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯，特別是伴有阿斯合征的心動(dòng)過(guò)緩。其內(nèi)容包括：竇性心動(dòng)過(guò)緩，尤其伴低血壓者；房室傳導(dǎo)阻滯，I度一般不需要處理，II度要嚴(yán)密觀察，III度可作好起搏治療的準(zhǔn)備；心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗塞合并雙束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)采取積極的措施。 三是觀察患者有無(wú)其他快速性心律失常。其內(nèi)容有：竇性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等室上性心律失常；室性心動(dòng)過(guò)速；早搏，主要是Lown分級(jí)III級(jí)以上的室性早搏的監(jiān)測(cè)。及時(shí)辨認(rèn)重癥患者

27、常見(jiàn)心律失常的心電圖特點(diǎn)，掌握其常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)與處理原則并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)于嚴(yán)重的心律失常應(yīng)能主動(dòng)進(jìn)行緊急處理和搶救。 第七十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。心動(dòng)過(guò)速快速識(shí)別寬窄不齊齊第七十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。室上速伴差傳腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類(lèi)）、胺碘酮預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類(lèi)）、胺碘酮LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類(lèi)）、洋地黃胺碘酮、心律平房顫、房撲伴L(zhǎng)GL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲伴預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室速、室顫、室撲胺碘酮、利多卡因、鎂劑窄寬齊不齊心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)及藥物處理第七十七頁(yè)，共一百

28、八十七頁(yè)。室上速伴差傳預(yù)激綜合征同步100-200J或非同步360J（性質(zhì)不清）室上速LGL型預(yù)激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴或不伴L(zhǎng)GL型預(yù)激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴預(yù)激室速、室顫、室撲非同步360J窄寬齊不齊心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)及電轉(zhuǎn)復(fù)（單向）第七十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)窄QRS波形心動(dòng)過(guò)速（QRS0.12秒）常見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、附加旁道介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速。（均為室上性）寬QRS波形心動(dòng)過(guò)速（QRS0.12秒）常見(jiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征（旁路前傳的心動(dòng)過(guò)速）第七十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）

29、常見(jiàn)危險(xiǎn)心律失常ECG室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速：?jiǎn)涡巍⒍嘈问翌?、室撲竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）房顫、房撲第八十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）危險(xiǎn)心律失常急救首先要確認(rèn)的情況有無(wú)癥狀：急性意識(shí)改變、進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變：血壓下降臨床其它情況：各臟器疾病原則挽救生命改善癥狀去除病因第八十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。治療心律失常時(shí)要評(píng)估的項(xiàng)目各臟器疾病及功能心臟：病竇（慢快綜合征）、預(yù)激（伴房顫）、長(zhǎng)QT綜合征、心功能、心臟血栓肺、腎功能原用藥物洋地黃類(lèi)、阻滯劑、胺碘酮血電解質(zhì)第八十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。對(duì)已引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的危險(xiǎn)心律失常的

30、急救心動(dòng)過(guò)速：電復(fù)律和/或胸外按壓藥物心動(dòng)過(guò)緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏藥物第八十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。對(duì)未引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的危險(xiǎn)心律失常的急救藥物抗心律失常藥物非抗心律失常藥物：鉀、鎂、洋地黃類(lèi)、腺苷非藥物機(jī)械刺激迷走神經(jīng)拳擊胸外按壓電復(fù)律起搏超速抑制第八十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（四）神經(jīng)功能障礙 （Disability）（1）瞳孔（2）意識(shí)清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbal response）有言語(yǔ)應(yīng)答P（painful response）疼痛刺激有反應(yīng)U（unresponsive）無(wú)反應(yīng)第八十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 病變部位神經(jīng)系統(tǒng)檢查 幕上病變 幕下病變

31、彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小 正常大小，反應(yīng)靈敏 中腦病變，瞳孔中等大小 一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可 ，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大， （約5mm），光反應(yīng)消失。 同時(shí)變大(5mm)，或同時(shí)變小 反應(yīng)消失，晚期兩側(cè) 橋腦病變：針尖樣(1-1.5mm) (5mm)，光反應(yīng)稍遲鈍；抗膽 同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失。 ，光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽(yáng)性。 堿能藥物可使其增大(7mm)或 無(wú)反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣。眼球運(yùn)動(dòng) 正常 中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變 一般正常；水平或眼球震顫。 同向凝視（額葉病變） 眼球固定。位置居中或一個(gè)半 凝視鼻尖（丘腦病變） 綜合征。腦干功能 頭眼反射及眼前庭反射， 一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼

32、反射 頭眼反射及前庭反射均存在 彌漫性病變頭眼反射消 消失。 失 ，前庭反射減弱或 消失。運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 肌強(qiáng)直 不對(duì)稱(chēng)或?qū)ΨQ(chēng)性癱瘓（雙側(cè)病變）， 兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，去皮質(zhì)強(qiáng)直 去大腦強(qiáng)直 第八十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。意識(shí)障礙嗜睡和昏迷是常見(jiàn)的醒覺(jué)狀態(tài)障礙格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、內(nèi)容B、臨床意義 a.評(píng)定急性顱腦損傷輕重 b.監(jiān)測(cè)病情變化的依據(jù) c.預(yù)測(cè)預(yù)后第八十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。Coma Glasgow Score 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)l睜眼反應(yīng) 4、正常睜眼反應(yīng) 3、呼喚能睜眼 2、無(wú)意識(shí)眼球運(yùn)動(dòng) 1、無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)反應(yīng)l 語(yǔ)言反應(yīng) 5、回答正確 4、回答錯(cuò)誤 3、語(yǔ)句含糊 2、有吟聲，不能回答 1、無(wú)語(yǔ)

33、言反應(yīng)l 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6、按指令動(dòng)作 5、強(qiáng)刺痛有定位反應(yīng) 4、強(qiáng)刺痛有躲避反應(yīng) 3、強(qiáng)刺痛有去皮層強(qiáng)直反應(yīng) 2、強(qiáng)刺痛有去大腦強(qiáng)直反應(yīng) 1、強(qiáng)刺痛無(wú)反應(yīng)第八十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。CGS對(duì)意識(shí)障礙的判斷：15 分 正常14-9分 部分意識(shí)障礙 8 分以下 昏迷 7-8 分 輕度昏迷 4-6 分 中度昏迷 3 分 重度昏迷第八十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 意識(shí)障礙的判斷第九十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺(jué)醒低下（昏迷）或意識(shí)模糊提示病情危重?fù)?jù)報(bào)告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差第九十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。在判斷意識(shí)上還應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：1、老年人發(fā)生輕度意識(shí)障礙（嗜睡）， 應(yīng)想到感染水電解

34、質(zhì)及酸堿平衡紊亂的可能。2、昏迷病人應(yīng)注意腦血管意外，肝性腦病、尿毒癥、垂體危象，急性CO中毒等。3、外傷病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血腫。4、外傷病人傷后立即作CT無(wú)異常者也應(yīng)密切觀察，注意遲發(fā)性應(yīng)膜下血腫的可能。第九十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）Confusion意識(shí)模糊不正常+正常不正常 紙筐小便 高熱二便失禁 與家人不講理第九十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）煩燥不安與呻吟不止煩燥不安不應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變。常見(jiàn)病因：（1）尿潴留： （2）缺氧： （3）休克： （4）心衰：（5）顱內(nèi)壓增高（6）瀕死前征兆第九十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。呻吟不止是疾病超過(guò)了耐受能力 如病人突然或逐

35、漸變?yōu)榘察o無(wú)聲應(yīng)警惕是否病情加重，要結(jié)合其它指標(biāo)綜合判斷。 經(jīng)檢查確無(wú)器質(zhì)性原因引起的煩燥和呻吟可應(yīng)用安定鎮(zhèn)靜同時(shí)密切觀察病情。第九十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）譫妄器質(zhì)性精神癥狀跨學(xué)科（1）病人（綜合醫(yī)院）；癥狀（精神學(xué)科）（2）急診2%；內(nèi)外科科10%；老年50%（3）病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變第九十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。病因（1）大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高 Wemickes腦?。?）頸部：甲亢或甲低，垂體功能低下、腎 上腺功能低下（3）胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰 （4）腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰 性腦?。?）全身性疾病：感染（膿毒癥）、電解質(zhì)、藥物 或戒斷、酒精

36、或戒斷第九十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。處理：（1）全面檢查（2）生命征、血?dú)猓?）可用適量鎮(zhèn)靜劑（4）窒息：需觀察5min就可辨別（5）SaO2下降：需觀察20min就可辨別第九十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）抽搐 原因很多，氣質(zhì)性疾病大致有腦血管病，阿斯綜合征、癲癇、顱內(nèi)感染、中暑、肝性腦病、藥物中毒、有害氣體。第九十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（）昏迷昏迷：嚴(yán)重意識(shí)障礙。是腦功能衰竭的臨床表現(xiàn)。第一百頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。是否急救處理呼吸障礙（有無(wú)發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷問(wèn) 診陪伴者體 檢一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查治 療病因治療對(duì)癥治療昏迷的診斷流程圖第一百零一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（1）是

37、否昏迷？A、昏迷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：l病人與外界聯(lián)系反應(yīng)中斷l(xiāng)上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)高度抑制l高級(jí)皮質(zhì)功能（感知、思維、情感、意志、行為、言語(yǔ)）喪失。l神經(jīng)反射改變：角膜反射、光反射、肌腱反射、腦干反射l腦功能檢測(cè)：腦電圖、皮質(zhì)/腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位。第一百零二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。B、區(qū)分詐病？癔??？木僵？腦衰？ 鑒 別 點(diǎn) 詐 病 癔 病 木 僵 腦 衰意識(shí)狀態(tài) 清醒裝作 縮窄表演 清醒意志昏迷上行性系統(tǒng) 正常 正常 正常 高度抑制外界聯(lián)系反應(yīng) 良好 良好 保持 中斷高級(jí)皮質(zhì)功能 正常 情感濃 情感 全面抑制腦電圖 正常 正常 正常/S1 S2/S3CEP/BEP 正常 正常 正常 S1/正常第一百零三

38、頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（2）是腦衰，判明昏迷的程度？水平？可逆性？致命性？A、昏迷的嚴(yán)重程度評(píng)判： 昏迷：病人與外界聯(lián)系反應(yīng)中斷，高級(jí)皮質(zhì)功能（感知、思維、情感、意志、行為、言語(yǔ)）喪失。第一百零四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。l中度昏迷： 無(wú)自發(fā)動(dòng)作。無(wú)防御反應(yīng)。各種淺反射消失、腦干反射減弱，深反射亢進(jìn)或減弱，出現(xiàn)陽(yáng)性病理征。生命體征穩(wěn)定。l 深昏迷： 無(wú)自發(fā)動(dòng)作。任何刺激無(wú)反應(yīng)。各種神經(jīng)反射消失。生命體征不穩(wěn)定。淺昏迷： 有自發(fā)（無(wú)意識(shí)）動(dòng)作。痛刺激有防御反應(yīng)。各種深淺反射、腦干反射存在。生命體征穩(wěn)定。第一百零五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。C、腦衰的水平定位癥狀體征 大 腦 皮質(zhì)下 中 腦 腦 橋 延 髓 意識(shí)

39、 模糊、睜眼昏迷 嗜睡、淡漠 昏迷昏迷昏迷呼吸 正常、過(guò)度換氣后無(wú)呼吸 潮式呼吸 中樞性過(guò)度換氣 長(zhǎng)吸氣呼吸、叢集呼吸 失調(diào)性呼吸 瞳孔 正常 小、有反應(yīng) 核：中位固定：?jiǎn)蝹?cè)大固定 頂蓋前：大而固定 針尖狀 霍納氏綜合征 第一百零六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 腦衰的水平定位癥狀體征 大 腦皮質(zhì)下 中腦 腦橋延腦靜止性眼球運(yùn)動(dòng)游動(dòng)、偏離癱瘓側(cè)游動(dòng)、偏離癱瘓側(cè)：眼球向下向外凝視癱瘓側(cè)反射性眼球運(yùn)動(dòng)玩偶眼玩偶眼無(wú)/異常反應(yīng)無(wú)/異常反應(yīng)運(yùn)動(dòng)偏癱去皮質(zhì)去大腦去大腦第一百零七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（3）昏迷的臨床鑒別（診斷思路）？第一百零八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。代謝性昏迷與結(jié)構(gòu)性昏迷的鑒別 臨床鑒別點(diǎn) 代謝性昏迷結(jié)

40、構(gòu)性昏迷腦神經(jīng) 、眼反射、位置瞳孔大小、 光反應(yīng)、角膜反射 疼痛反應(yīng) 眼游動(dòng)、玩偶眼中央位對(duì)稱(chēng)散大/縮??；存在、對(duì)稱(chēng)對(duì)稱(chēng)對(duì)稱(chēng) 凝視麻痹、核間性麻痹；偏斜不對(duì)稱(chēng)/無(wú)反應(yīng)；消失/不對(duì)稱(chēng)不對(duì)稱(chēng)不對(duì)稱(chēng) 運(yùn)動(dòng)功能 肢體姿勢(shì)肌張力去皮質(zhì)/去大腦 對(duì)稱(chēng)對(duì)稱(chēng)，弛緩性早期無(wú)；晚期有則對(duì)稱(chēng) 不對(duì)稱(chēng)，有癱瘓征不對(duì)稱(chēng)，弛緩性、強(qiáng)直性早期可有，不對(duì)稱(chēng) 感覺(jué)功能 疼痛反應(yīng)對(duì)稱(chēng)不對(duì)稱(chēng)反射功能 肌腱反射病理反射對(duì)稱(chēng)無(wú)/對(duì)稱(chēng)不對(duì)稱(chēng)有，不對(duì)稱(chēng)第一百零九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（五）全身檢查（Exposure）去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫內(nèi)容：精神、面容、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢(shì)皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)、四肢末端發(fā)紺、厥冷 面色

41、蒼白，但血紅蛋白正常第一百一十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨閉合性骨折：15002000ml脛骨閉合性骨折：500ml手掌大小傷口：500ml第一百一十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏15003000ml第一百一十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。二、危重病情判斷第一百一十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（一）四條重要界限（1）即死的非即死的先救命后治病嘆氣樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大（2）致死的非致死的早告知大面積AMI胸膜炎（3）器質(zhì)性的功能性的積極查找病因 如頭痛，病程長(zhǎng)，多

42、年頭痛性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時(shí)間開(kāi)始頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。（4）傳染的/非傳染的早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離 通過(guò)兩年非典的實(shí)例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時(shí)應(yīng)把它列為首先排除的疾病。第一百一十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1、即死的指征 脈搏 血壓 呼吸 氣道微弱或觸不到測(cè)不到不規(guī)則級(jí)喉梗阻4060/0嘆氣樣180雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣紫紺極煩躁生命征異常第一百一十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2、致命性指征脈搏130-140,40（次/分）收縮壓90（mmHg）呼吸30-40, 9（次/分）體溫41,36意識(shí)嗜睡，譫妄尿量200ml

43、/8h，200ml/24h氧飽和度90%第一百一十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。致命的癥狀氣道呼吸窘迫，氣道阻塞呼吸30次/分，6次/分 SaO290%，不能說(shuō)話循環(huán)BP90mmHg，脈搏130次/分神經(jīng)意識(shí)下降，煩躁或譫妄，抽搐（反復(fù)或持續(xù)）其他要重視病人，持續(xù)疼痛，治療無(wú)效，不能及搶救第一百一十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。上消大出血：嘔大量鮮血或混有血塊大咯血：嚴(yán)防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時(shí)氣管插管，此前盡量將血塊吸干凈，插管后可用纖支鏡吸血塊抽搐：如不能控制可致死。常見(jiàn)于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內(nèi)感染等紫紺：表示嚴(yán)重缺氧第一百一十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦干征兆：眩暈者多為椎基底

44、動(dòng)脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹體征。曾遇眩暈昏迷呼吸驟停的病例蒼白：為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血，應(yīng)考慮宮外孕及其他重病大汗：也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛大汗；腹痛大汗均為重癥第一百一十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視呻吟不息為病人對(duì)疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人，DM，長(zhǎng)期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，DIC第一百二十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。3、功能性與器質(zhì)性容易混淆的六個(gè)問(wèn)題 昏迷 與癔病 感冒 與非感冒 胃痛 與非胃痛 白粘 與泡沫痰 瘀斑 與紫癜、過(guò)敏 器質(zhì)性頭痛 與功

45、能性頭痛第一百二十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。4、傳染性與非傳染性感冒與流感、非典第一百二十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（二）病情分級(jí) 分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn) 瀕死 生命指征處于瀕死狀態(tài)，如不進(jìn)行搶 救，可以在短時(shí)間內(nèi)死亡，如窒息 致命類(lèi) 生命指征異常，如不進(jìn)行搶救，死亡 的可能性很大，如休克 致命類(lèi) 生命指征正常，診斷不明的危重病 人，如可疑急性心肌梗死的胸痛 重癥 必須進(jìn)行正規(guī)治療，但死亡可能性小，如一 般青壯年肺炎 輕癥 一般不致命與致殘，如病毒性上呼吸道感染第一百二十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、病情快速評(píng)估生命體征評(píng)估法 呼吸 血壓 脈搏 意識(shí) A 極危重生命體征三項(xiàng)異常 B 危重生命體征二項(xiàng)異常 C 潛危生命體

46、征一項(xiàng)異常 D 普通生命體征正常的病人 將病人分為ABCD類(lèi) 第一百二十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。針對(duì)前三類(lèi)病人制定三原則 A類(lèi)病人：先救命后治病 搶救措施簡(jiǎn)單有效： 如室顫：胺碘酮CPR電擊 如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣管切開(kāi) B類(lèi)病人：邊診斷邊治療相結(jié)合 C類(lèi)病人：尋找危及生命潛在原因第一百二十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、改良早期預(yù)警評(píng)分改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）：是對(duì)患者血壓、心率、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分MEWS評(píng)分的最大特點(diǎn)在于，對(duì)常用的生理指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的分值，根據(jù)不同的分值制訂出不同級(jí)別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，就必須盡快進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置。第一百二十六

47、頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。項(xiàng)目 計(jì)算分值 0 1 2 3收縮壓 101-199 81-100 200或 70 (mmHg) 71-80 心率 51-100 41-50 或 40或 130(bpm) 101-110 111-129呼吸(bpm) 9-14 15-20 21-29或9 30 體溫 35.0-38.4 35或 38.5意識(shí) 警醒 對(duì)聲音有反應(yīng) 對(duì)疼痛有反應(yīng) 無(wú)反應(yīng)改良早期預(yù)警計(jì)分表（Modlfled Early Warning Score）第一百二十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。MEWS評(píng)分意義MEWS評(píng)分分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)，在MEWS評(píng)分分的患者中，大多數(shù)病性穩(wěn)定；而MEWS評(píng)分分

48、，患者病情危險(xiǎn)。特別是MEWS評(píng)分分以上者，其死亡危險(xiǎn)明顯增加，需入住ICU接受治療。Subbe等在對(duì)2004年及之前的MEDLINE有關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行分析后指出， MEWS評(píng)分能夠鑒別出大量普通病房的“潛在危重病”患者。第一百二十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。早期與晚期指標(biāo) 項(xiàng)目 早期 晚期 循環(huán)循環(huán)外周循環(huán)差心臟停搏脈搏40-4940（次/分）121-140140SBP(mmHg)80-10080 意識(shí)意識(shí)障礙無(wú)反應(yīng)GCS9-1182分第一百二十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。早期與晚期指標(biāo) 項(xiàng)目 早期 晚期 呼吸高RR（次/分）5-95高RR（次/分）31-4040SaO2（%）90-9590氣道梗阻部分完全

49、，喉鳴 尿量減少無(wú)尿200ml/8h200ml/24h第一百三十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。早期與晚期指標(biāo) 項(xiàng)目 早期 晚期PaO2(mmHg)50-6060PaCO2(mmHg)50-6060PH7.2-7.37.2BE(mmol/L)-5至-8-8SBP(mmHg)180-240240第一百三十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、APACHE 評(píng)分第一百三十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)APACHE （acute physiology and chronic health evaluation，APACHE ） 是目前比較廣泛采用的評(píng)估方法。 APACHE 由急性生理功能12項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，加上

50、年齡和慢性健康狀況評(píng)分組成，每項(xiàng)評(píng)分是根據(jù)入住ICU第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定值進(jìn)行評(píng)定。 病情評(píng)估技術(shù)的目的及進(jìn)展第一百三十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。生理指標(biāo)正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預(yù)后也越差。APACHE 評(píng)分大于24者的死亡率在90%以上。APACHE 評(píng)分小于10者的死亡率幾乎接近0。 病情評(píng)估技術(shù)的目的及進(jìn)展第一百三十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。A+B+C的和A、總急性生理評(píng)分（APS）12項(xiàng)評(píng)分總和B、年齡評(píng)分C、慢性健康狀況評(píng)分APACHE 評(píng)分法 第一百三十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。A、急性生理功能評(píng)分（APS）1、體溫(肛溫)(

51、)7、血漿鈉(mmol/L)2、平均動(dòng)脈壓(mmHg)8、血漿鉀(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評(píng)分加倍)4、呼吸(次/分)10、 HCT(%)5、氧合PaO2(FiO20.5)11、白細(xì)胞(千/mm3)6、動(dòng)脈pH12、Glasgow評(píng)分（GCS） =15-實(shí)測(cè)GCS值第一百三十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。 總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、體溫(肛溫)()413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.92、平均動(dòng)脈壓(mmHg)1601301

52、59110129701095069 493、心室率(次/分)180140179110139701095569394、呼吸(次/分)5035492534122410116955、氧合PaO2(FiO20.5)7061705560556、動(dòng)脈pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.157、血漿鈉(mmol/L)180160179155159150154130149120129111119 1108、血漿鉀(mmol/L)766.95.55.93.55.433.42.52.92.59、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評(píng)分加倍)3.523.41.51.

53、90.61.40.610、 HCT(%)605059.94649.93045.92029.92011、白細(xì)胞(千/mm3)402039.91519.9314.912.9112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值第一百三十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。B、年齡評(píng)分年齡（歲）評(píng)分值，為呼吸急促；R，ARDS診斷條件之一第一百五十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。對(duì)于立即搶救病人，完成初步搶救后，問(wèn)病史，體檢，化驗(yàn)檢查等非立即搶救者，通過(guò)病史、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評(píng)價(jià)，做出預(yù)后判斷，交代病情注意“三腔”病變：顱腔、胸腔、腹腔第一百五十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（1）呼吸困難（As

54、phyxia）端坐體位立即開(kāi)放氣道給予有效吸氧第一百五十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。呼吸支持治療氧氣治療人工氣道的建立與管理機(jī)械通氣胸部物理治療痰液引流氣溶膠吸入呼吸支持技術(shù)是危重癥醫(yī)學(xué)中最重要的治療手段之一第一百五十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。對(duì)危重癥患者建立人工氣道危重癥患者在建立人工氣道前常見(jiàn)的狀態(tài)SpO2（PaO2）在經(jīng)喉插管過(guò)程中患者即可能死于低氧建立人工氣道的策略“迅速”與“有效”的對(duì)立統(tǒng)一第一百六十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。人工氣道的種類(lèi)第一百六十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。人工氣道 有創(chuàng) 無(wú)創(chuàng)途徑與方式口咽管/鼻咽管氣管插管/ 喉罩經(jīng)鼻/經(jīng)口明視/暗插氣管切開(kāi)（有創(chuàng)）環(huán)甲膜穿刺（有創(chuàng)）第一百六十二頁(yè)，

55、共一百八十七頁(yè)。 適應(yīng)癥 窒息或心跳呼吸驟停 呼吸衰竭 PO260mmHg 任何原因引起的自主呼吸障礙 任何原因引起的呼吸保護(hù)反射 氣道梗阻 需作氣道沖洗時(shí)第一百六十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。氣管插管禁忌癥喉頭水腫氣道急性炎癥咽喉部水腫胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管頸椎損傷嚴(yán)重出血第一百六十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（2）大出血（Bleeding）立即徹底止血建立靜脈通路快速補(bǔ)液擴(kuò)容第一百六十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（3）心悸（Cardiopalmus）端坐體位有效吸氧建立靜脈通路第一百六十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（4）昏迷（Coma）開(kāi)放氣道有效吸氧建立靜脈通路第一百六十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（5）瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位盡快徒手心肺復(fù)蘇電擊除顫+復(fù)蘇藥物第一百六十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。、對(duì)致死的癥狀診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥（獨(dú)特的臨床思維方式） 傳統(tǒng)專(zhuān)科 有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方第一百六十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系