2019年蘇州市中小學生健康體檢表模板

1、 蘇州市中小學生健康體檢表(2019版)學校名稱 年級 班級 寄宿與否 否 是學生姓名 性別 民族 出生日期 身份證號/護照號家長填寫疾病名稱診斷日期疾病名稱診斷日期家長簽名:既往病史(打)肝炎 年 月 日先天性心臟病 年 月 日哮喘 年 月 日腎炎 年 月 日肺結核 年 月 日風濕病 年 月 日有無肺結核密切接觸史 無 有其他病史說明*其他殘疾說明*殘疾多選(打)*視力 聽力 言語 肢體 智力 精神一般身高(cm)體重(kg)醫(yī)師簽名:收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/分鐘)眼科結膜正常 異常角膜正常 異常醫(yī)師簽名:晶體正常 異常瞳孔正常 異常眼位正常 異常眼球運動正常 異常異常

2、視覺行為無 畏光 瞇眼 歪頭 其它臨床印象未見異常 斜眼 沙眼 結膜炎 其它戴鏡情況不戴鏡 佩戴框架眼鏡 佩戴隱形眼鏡佩戴角膜塑形鏡*右. D*左. D*右眼裸眼視力(按5.0計數(shù)法)左眼裸眼視力(按5.0計數(shù)法)醫(yī)師簽名:右眼戴鏡視力(按5.0計數(shù)法)左眼戴鏡視力(按5.0計數(shù)法)屈光度檢查右眼+-0 球鏡(S) . D醫(yī)師簽名:+-0 球鏡(C) . D軸向值(A)O左眼+-0 球鏡(S) . D+-0 球鏡(C) . D軸向值(A)O臨床印象未見異常 近視 遠視 弱視 散光 其他角膜曲率半徑*. mm眼軸長度* . mm色覺*正常 異常隨訪*轉診*口腔齒列整齊 不齊牙周正常 異常醫(yī)師簽名

3、:有無齲齒無 有齲患牙數(shù)乳牙 恒牙齲失牙數(shù)乳牙 恒牙齲補牙數(shù)乳牙 恒牙其他記錄*外科皮膚正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 色素沉著 濕疹 醫(yī)師簽名:糜爛 其他(需說明)淋巴結未觸及 鎖骨上 腋窩 其他(需說明)頭部正常 耳廓畸形 頭部外傷 其他(需說明)頸部正常 甲狀腺腫大 頸部外傷 其他(需說明)脊柱正常 脊柱側彎 脊柱矯正中 脊柱術后 脊柱呈S型脊柱后凸 其他(需說明)四肢正常 骨折 失開畸形 扁平足 跛行 其他(需說明)胸部正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 其他(需說明)內科近期不適癥狀(打)疲乏無力 低熱 盜汗 胸痛醫(yī)師簽名:咳嗽 咳痰 食欲減退 消瘦其他癥狀*心正常 心臟雜音 心律不齊

4、 其他(需說明)肺正常 哮鳴音 干啰音 溫啰音 其他(需說明)肝正常 肝腫大 肝區(qū)壓痛 其他(需說明)脾正常 脾腫大 脾區(qū)壓痛 其他(需說明)其他記錄*檢驗肝功能 ALT*(U/L)肝功能 TBIL*(umol/L)血紅蛋白* (g/L)檢驗師簽名:結核菌素試驗*結果: 陰性 陽性 強陽性其他化驗結果*檢查胸部X線檢查*未見異常 異常,情況描述醫(yī)師簽名:需復查項目*本次體檢結論主檢醫(yī)師簽名:健康評價健康良好 患有疾病 身體殘疾健康指導體檢單位體檢日期注: 1.請在相應選項 上面打. 2. * 如檢查，結果須上報； 3. 肝功能ALT* ，肝功能TBIL*, 血紅蛋白*為寄宿學習必要時檢查項目，如檢查，結果須上報； 4. 結核菌素試驗* ：高中和寄宿制初中的入學新生及其他學段有肺結核密切接觸者必須檢查