傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)1

1、自主神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)支配心臟、平滑肌和腺體支配骨骼肌傳出神經(jīng)系統(tǒng)第一頁(yè)，共九十四頁(yè)。副交感神經(jīng)交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)AchAch 腺體平滑肌心臟AchAchNA 血管平滑肌心臟Ach汗腺Ach腎上腺Ach骨骼肌中樞第二頁(yè)，共九十四頁(yè)。遞質(zhì)與受體 -遞質(zhì)（transmitter）乙酰膽堿 (ACh)去甲腎上腺素 (NE、NA)第三頁(yè)，共九十四頁(yè)。Loewi (德，1921）第四頁(yè)，共九十四頁(yè)。AcCoA膽堿AChAChACh膽堿+鈣通道第五頁(yè)，共九十四頁(yè)。多巴酪氨酸DANEDA酪氨酸鈣通道第六頁(yè)，共九十四頁(yè)。傳出神經(jīng)按遞質(zhì)分類(lèi)膽堿能神經(jīng)全部交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維全部副交感

2、神經(jīng)的節(jié)后纖維極少數(shù)交感神經(jīng)節(jié)后纖維 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去甲腎上腺素能神經(jīng)絕大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維第七頁(yè)，共九十四頁(yè)。副交感神經(jīng)交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)AchAch 腺體平滑肌心臟AchAchNA 血管平滑肌心臟Ach汗腺Ach腎上腺Ach骨骼肌中樞第八頁(yè)，共九十四頁(yè)。遞質(zhì)與受體 -受體（ receptor ）膽堿受體M受體（M1、M2、M3、M4、M5）N受體（N1、N2）腎上腺素受體受體（1A , 1B , 1C , 2A , 2B , 2C）受體 (1 , 2 , 3)第九頁(yè)，共九十四頁(yè)。M膽堿受體亞型、分布及基本效應(yīng)M1M2M3組織自主神經(jīng)節(jié)竇房結(jié)、心臟外分泌腺平滑肌血管內(nèi)皮CNS組織分布CNS胃壁細(xì)胞

3、房室結(jié)、心室神經(jīng)末梢、突觸前膜CNS效應(yīng)中樞興奮胃腸活動(dòng)胃酸分泌減慢竇房結(jié)自發(fā)性除極縮短心房動(dòng)作電位時(shí)程降低心房收縮強(qiáng)度減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度增加分泌平滑肌收縮血管舒張減慢竇房結(jié)自發(fā)性除極縮短心房動(dòng)作電位時(shí)程降低心房收縮強(qiáng)度減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度分子機(jī)制與G蛋白耦聯(lián)刺激PLC，IP3和DAG升高去極化，增加胞漿鈣離子抑制鉀通道與G蛋白耦聯(lián)，抑制AC，使cAMP減少，抑制鈣通道，激活鉀通道與M2相似第十頁(yè)，共九十四頁(yè)。受體功能與分子機(jī)制 -N受體第十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。N受體分型、分布及分子機(jī)制N1N2組織分布自主神經(jīng)節(jié)腎上腺髓質(zhì)骨骼肌細(xì)胞膜終板去極化，骨骼肌收縮節(jié)后神經(jīng)元去極化髓質(zhì)細(xì)胞去極化，兒釋放茶酚

4、胺效應(yīng)分子機(jī)制開(kāi)啟內(nèi)源性陽(yáng)離子通道開(kāi)啟內(nèi)源性陽(yáng)離子通道第十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。腎上腺素受體亞型特點(diǎn)受體組織效應(yīng)1血管平滑肌尿道平滑肌肝腸平滑肌心收縮收縮糖原分解，糖異生超極化和松弛增強(qiáng)收縮力，心律失常2胰島細(xì)胞血小板神經(jīng)末梢血管平滑肌減少胰島素分泌聚集減少NE分泌收縮第十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。腎上腺素受體亞型特點(diǎn)受體組織效應(yīng)1心腎小球旁細(xì)胞增強(qiáng)收縮力、收縮頻率和房室結(jié)傳導(dǎo)增加腎素分泌2平滑?。ㄑ?，支氣管，胃腸道，尿道）骨骼肌肝臟松弛糖原分解，鉀攝取糖原分解，糖異生3脂肪組織脂肪分解第十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。傳出神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能胃腸道、膀胱平滑肌和腺體是以膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)心肌和小血管則以去甲腎上腺素能

5、神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)第十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的基本作用 直接作用于受體: 激動(dòng)藥、阻斷藥（拮抗藥）影響遞質(zhì)影響遞質(zhì)的生物合成：密膽堿影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與貯存：氨甲酰膽堿、麻黃堿影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)化：新斯的明第十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。藥物分類(lèi)擬似藥膽堿受體激動(dòng)藥：毛果云香堿抗膽堿酯酶藥：新斯的明腎上腺素受體激動(dòng)藥：腎上腺素拮抗藥（受體阻斷藥）膽堿受體阻斷藥：阿托品膽堿酯酶復(fù)活藥：碘解磷定腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾第十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。第六章 擬膽堿藥膽堿受體激動(dòng)藥抗膽堿酯酶藥第十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。擬膽堿藥直接作用（膽堿受體激動(dòng)藥）間接作用（抗膽堿酯酶藥）完全擬膽堿藥（乙酰膽堿）M受體激動(dòng)藥（毛果蕓香堿）N受

6、體激動(dòng)藥（煙堿）易逆性膽堿酯酶抑制藥（新斯的明）難逆性膽堿酯酶抑制藥（有機(jī)磷酸酯類(lèi)）第十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。膽堿受體激動(dòng)藥M、N膽堿受體激動(dòng)藥：乙酰膽堿M膽堿受體激動(dòng)藥：毛果云香堿N膽堿受體激動(dòng)藥：煙堿第二十頁(yè)，共九十四頁(yè)。乙酰膽堿膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇水易分解在體內(nèi)被膽堿酯酶迅速破壞作用十分廣泛第二十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。藥理作用M樣作用：心臟、血管、平滑肌、腺體、眼N樣作用：興奮全部自主神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)第二十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。M受體激動(dòng)藥-毛果蕓香堿藥理作用眼縮瞳降低眼內(nèi)壓調(diào)節(jié)痙攣腺體唾液腺、汗腺第二十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。第二十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。睫狀肌晶狀體懸韌帶給予毛果云香堿后第二十五

7、頁(yè)，共九十四頁(yè)。第二十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。M受體激動(dòng)藥-毛果蕓香堿臨床應(yīng)用青光眼（1%2%溶液）虹膜炎不良反應(yīng)第二十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。N受體激動(dòng)藥- 煙堿 （nicotine）可興奮自主神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)肌肉接頭處的N膽堿受體對(duì)神經(jīng)節(jié)的作用呈雙向性，開(kāi)始使用時(shí)可短暫興奮神經(jīng)節(jié)N受體，隨后可持續(xù)抑制神經(jīng)節(jié)N受體第二十八頁(yè)，共九十四頁(yè)?？鼓憠A酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥第二十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。膽堿酯酶真性膽堿酯酶：水解乙酰膽堿假性膽堿酯酶：可水解其他膽堿酯類(lèi)第三十頁(yè)，共九十四頁(yè)。絲氨酸組氨酸第三十一頁(yè)，共九十四頁(yè)?？鼓憠A酯酶藥與乙酰膽堿一樣，能與膽堿酯酶結(jié)合，但結(jié)合較牢固，水解較慢，使酶失去活性乙酰膽堿堆積，產(chǎn)

8、生M及N樣作用 易逆性：新斯的明 難逆性：有機(jī)磷酸酯類(lèi)第三十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。一、易逆性抗AChE藥 藥理作用1.平滑?。?1)胃、腸：促進(jìn)胃腸平滑肌收縮，增加胃酸分泌,增加小腸、大腸的活動(dòng)，促進(jìn)腸內(nèi)容物排出。(2)支氣管:收縮(3)輸尿管和逼尿肌收縮，膀胱括約肌：松弛,排尿。2.眼：縮瞳、調(diào)節(jié)痙攣、降低眼內(nèi)壓。第三十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。3.腺體:分泌增加：如支氣管、淚腺、汗腺、唾液腺、胃腺、小腸、胰腺等。第三十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。4.心血管系統(tǒng):5. 骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭： ACh增高直接興奮骨骼?。ㄐ滤沟拿鳎?.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高劑量時(shí)引起抑制或麻痹 第三十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。臨床應(yīng)用1重癥肌無(wú)力：

9、新斯的明、吡斯的明、安貝氯銨2腹氣脹和尿潴留：新斯的明（手術(shù)或其他原因引起的）3青光眼：毒扁豆堿、地美溴銨4競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)肌肉組滯藥過(guò)量時(shí)解毒：新斯的明、依酚氯銨第三十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。常用易逆性抗AChE藥新斯的明（neostigmine）特點(diǎn)：選擇性高，對(duì)骨骼肌、胃腸平滑肌作用強(qiáng),對(duì)腺體、眼、心血管、支氣管作用弱。屬季銨化合物，口服吸收不規(guī)則，不易進(jìn)入中樞和 眼前房第三十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。第三十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。用途： 1治療重癥肌無(wú)力：重癥肌無(wú)力的特點(diǎn)：屬自身免疫性疾病，病人體內(nèi)有抗ACh受體的抗體）終板膜Ach受體的數(shù)目減少70%-90）新斯的明：(-)AchE;直接(+)N2-R; (+

10、)運(yùn)動(dòng)N末梢釋放Ach2減輕腹氣脹、減輕術(shù)后尿潴留3陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。4非除極化肌松藥中毒：如筒箭毒堿 第三十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。給藥途徑：口服(15mg/次，3次/日)、皮下或肌肉注射次,3次/日)禁忌癥：機(jī)械性腸梗阻、尿路閉塞、支氣管哮喘等不良反應(yīng)：主要為膽堿能N過(guò)度興奮。第四十頁(yè)，共九十四頁(yè)。其他易逆性抗膽堿酯酶藥青光眼毒扁豆堿（physostigmine）：作用快、強(qiáng)、久（1-2d），刺激性大叔胺類(lèi)，可進(jìn)入中樞，吸收后全身毒性反應(yīng)大地美溴銨（demecarium bromide）縮瞳、降眼壓作用久（1周）中樞作用-Alzheimers disease他克林（tacrine）第四十一頁(yè)

11、，共九十四頁(yè)。其他易逆性抗膽堿酯酶藥重癥肌無(wú)力吡斯的明（pyristigmine）作用較慢而久依酚氯銨（edrophoniium chloride）作用快、短診斷重癥肌無(wú)力鑒別抗AChE藥不足或過(guò)量安貝氯銨（酶抑寧）：作用較慢而久加蘭他敏：肌無(wú)力、脊灰后遺癥、競(jìng)爭(zhēng)性肌松藥 過(guò)量中毒第四十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。有機(jī)磷酸酯類(lèi)的毒理有機(jī)磷酸酯類(lèi)為“不可逆性” ChE抑制劑與ChE牢固結(jié)合并使之失活導(dǎo)致Ach在突觸間隙大量蓄積,產(chǎn)生擬膽堿作用第四十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。有機(jī)磷酸酯類(lèi)（1）劇毒類(lèi)（LD50為110mg/kg）：內(nèi)吸磷，對(duì)硫磷（2）強(qiáng)毒類(lèi)（LD50為10100mg/kg）：敵敵畏（3）低毒類(lèi)（LD

12、50為1001000mg/kg）：敵百蟲(chóng)、樂(lè)果、馬拉硫磷（4）超毒類(lèi)（LD50為中樞癥狀M樣癥狀劇毒農(nóng)藥 敵敵畏,敵百蟲(chóng) 樂(lè)果不良反應(yīng)1.暈眩, 乏力, 惡心, 心動(dòng)過(guò)速2.過(guò)量引起有機(jī)磷中毒癥狀加重, 但肌顫消失第六十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。常用藥物比較1.碘解磷定水溶性差,溶液不穩(wěn)定,需新鮮配制2.氯解磷定無(wú)此缺點(diǎn),作用較強(qiáng),可im第六十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。第六十三頁(yè)，共九十四頁(yè)?？鼓憠A藥第六十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。膽堿受體阻斷藥依選擇性分：M受體阻斷藥N1受體（神經(jīng)節(jié)）阻斷藥N2受體阻斷藥依用途分：平滑肌解痙藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥骨骼肌松弛藥中樞抗膽堿藥第六十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。 膽堿受體阻斷藥-M受體阻斷藥

13、阿托品和阿托品類(lèi)生物堿阿托品的合成代用品第六十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。阿托品類(lèi)生物堿及其來(lái)源植物名稱(chēng)主要生物堿顛茄曼陀羅洋金花莨菪唐古特莨菪莨菪堿莨菪堿東莨菪堿莨菪堿山莨菪堿第六十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。關(guān)閉窗口曼陀羅:是梵語(yǔ)的譯音，意是“悅意花”。第六十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。藥理作用機(jī)制對(duì)M受體有相當(dāng)高的選擇性，但對(duì)M受體亞型的選擇性較低大劑量或中毒劑量時(shí)也有阻斷神經(jīng)節(jié)N1受體的作用第六十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。作用廣泛，各器官對(duì)之敏感性不同： 劑量增加 腺體分泌減少 瞳孔擴(kuò)大和調(diào)節(jié)麻痹 胃腸道、膀胱平滑肌松弛 心率加快 中毒可出現(xiàn)中樞癥狀。第七十頁(yè)，共九十四頁(yè)。阿托品作用與劑量的關(guān)系劑量作用0.5 mg輕度心率

14、減慢，輕度口干，汗腺分泌減少1.0 mg口干、口渴感，心率加快，有時(shí)心率可減慢，輕度擴(kuò)瞳2.0 mg心率明顯加快，心悸，明顯口干，擴(kuò)瞳，調(diào)節(jié)麻痹5.0 mg上述所有癥狀加重，說(shuō)話(huà)和吞咽困難，不安，疲勞頭痛，皮膚干燥，發(fā)熱，排尿困難，腸蠕動(dòng)減少上述所有癥狀加重，脈細(xì)速，瞳孔極度擴(kuò)大，極度視力模糊，皮膚潮紅、熱、干和猩紅，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，不安，激動(dòng)，幻覺(jué)，譫妄和昏迷10.0 mg第七十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。腺體抑制腺體分泌(-)M-R 分泌減少唾液腺和汗腺最敏感（0.5mg），表現(xiàn)口干，皮膚干燥。對(duì)胃酸分泌影響較少第七十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。眼 （1） 擴(kuò)瞳： （-）瞳孔括約肌M- R 瞳孔開(kāi)大肌占優(yōu)勢(shì) （2）

15、升高眼壓 ：擴(kuò)瞳 虹膜根部變厚 眼前房變窄 阻礙房水回流 眼壓增高 （3）調(diào)節(jié)麻痹 ：（-）睫狀肌上M-R 睫狀環(huán)狀肌松 弛，退向外緣 睫狀懸韌帶拉緊 晶狀體變扁平 看遠(yuǎn)物清楚，視近物不清第七十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。平滑肌松弛（1）對(duì)過(guò)度痙攣的平滑肌最明顯。 隨胃腸道括約肌功能狀態(tài)而定（2）敏感性：胃腸道膀胱膽道、輸尿管、支氣管 對(duì)子宮平滑肌影響極小。與功能狀態(tài)相關(guān)有選擇性第七十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。心血管系統(tǒng) （1）心臟心率加快 ：（-）竇房結(jié)M2-R，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制 治療劑量，少數(shù)人在心率加快前短暫減慢促進(jìn)房室傳導(dǎo) ： 拮抗迷走張力過(guò)高所致的傳導(dǎo)阻滯 哌侖西平()突觸前膜M1受體！第七十

16、五頁(yè)，共九十四頁(yè)。（2）血管和血壓 治療量可完全拮抗Ach的擴(kuò)血管作用單獨(dú)應(yīng)用治療量對(duì)血管和血壓影響不大大劑量可解除小血管痙攣，其機(jī)制與M-R無(wú)關(guān)血管缺乏膽堿能神經(jīng)支配代償性散熱或直接擴(kuò)血管作用第七十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)隨劑量增加先興奮，后抑制較大劑量可輕度興奮延髓和大腦劑量再加大，出現(xiàn)焦慮不安，多言，譫妄中毒劑量常致幻覺(jué)，運(yùn)動(dòng)失調(diào)和驚厥由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷肌呼吸麻痹第七十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。體內(nèi)過(guò)程吸收：口服、粘膜、皮膚均可吸收生物利用度50%分布：可透過(guò)血腦屏障代謝：部分與葡萄糖醛酸結(jié)合排泄：經(jīng)尿液排泄第七十八頁(yè)，共九十四頁(yè)?！九R床應(yīng)用】（1）解除平滑肌痙攣 ：可用于各種內(nèi)臟絞

17、痛但選擇性低，多用山莨菪堿取代（2）眼科應(yīng)用：虹膜睫狀體炎， 驗(yàn)光配鏡， 檢查眼底但維持時(shí)間長(zhǎng)(23天)，多用短效合成代用品取代青光眼禁用!（3）抑制腺體分泌：全身麻醉前給藥:防止呼吸道阻塞和發(fā)生吸入性肺炎嚴(yán)重盜汗、流涎癥第七十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。（4）抗心律失常 ：可用于治療迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩等緩慢性心律失常。禁用于缺血性心律失常!（5）抗休克：解除小動(dòng)脈痙攣不宜用于伴有高熱或心率過(guò)快者!多用山莨菪堿取代 （6）解救有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒：“阿托品化” 解除M樣、N1癥狀但不能對(duì)抗N2癥狀，必須與膽堿酯酶復(fù)活藥合用第八十頁(yè)，共九十四頁(yè)。阿托品（atropine）不良反應(yīng)選擇性低，當(dāng)某

18、一種作用作為治療作用時(shí)，其他的作用則成為副作用劑量增加，可出現(xiàn)中毒癥狀 （M N 中樞）中毒解救：排毒：洗胃、導(dǎo)瀉毒扁豆堿14mg（兒童0.5mg)緩慢 iv地西泮其他對(duì)癥治療: 人工呼吸、降體溫第八十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。其他 M受體阻斷藥山莨菪堿（anisodamine）一般藥理作用弱于阿托品對(duì)血管痙攣的解痙作用選擇性高用于感染性休克、內(nèi)臟平滑肌絞痛東莨菪堿（scopolamine）中樞抑制作用強(qiáng)用于麻醉前給藥、暈動(dòng)病、妊娠嘔吐、放射病嘔吐帕金森病第八十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。阿托品的合成代用品合成擴(kuò)瞳藥-短效后馬托品、托吡卡胺等合成解痙藥季胺類(lèi)（如溴丙胺太林）：口服吸收差，宜飯前服用。 可減少胃腸

19、活動(dòng)及胃酸分泌，用于消化性潰瘍、胃腸泌尿道痙攣、遺尿等叔胺類(lèi)（如貝那替秦）：口服易吸收，有中樞安定作用，用于伴焦慮癥的潰瘍病人第八十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。阿托品的合成代用品選擇性M1受體亞型阻斷藥哌侖西平、替侖西平心、眼、腺副作用小，無(wú)中樞作用用于消化性潰瘍、支氣管阻塞性疾病第八十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。N膽堿受體阻斷藥第八十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。神經(jīng)節(jié)（N1受體）阻斷藥能選擇性競(jìng)爭(zhēng)性與NN-R結(jié)合，使Ach不能引起神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的除極化，從而阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)的傳導(dǎo)。綜合效應(yīng)取決于何種神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)！臨床少用！美加明、咪塞芬第八十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。臨床應(yīng)用作用廣泛，不良反應(yīng)多，（1）頑固性高血壓、高血壓危象（2）外科麻醉輔助藥：