護理學病例分析

1、內(nèi)科一、呼吸系統(tǒng)疾病護理慢性支氣管炎【病例】 歲，咳嗽、咳痰10 余年，每年秋冬季節(jié)明顯，且持續(xù)34 1 次/分，R32 次/分，BP130/75mmHg，雙肺可聞及濕啰音。初步診斷為：慢性與無效咳嗽、痰液粘稠有關。體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關。【癥狀】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白天較輕。痰為粘液或泡沫狀痰。伴感染時可咳膿痰?！倔w征】 啰音。喘息型病人可聞及哮鳴音?！痉中汀?單純型、喘息型【分期】 急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期【實驗室檢查】 早期胸部X 感染時白細胞和中性粒細胞計數(shù)增加。痰涂片或培養(yǎng)可獲得致病菌?！驹\斷要點】 咳、痰、喘每年發(fā)病持續(xù)

2、三個月；連續(xù)兩年或以上；排除其他心、肺疾患之后?！局委熞c】急性發(fā)作期治療控制感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、霧化治療慢性遷延期治療與急性發(fā)作期的治療相似臨床緩解期治療同本節(jié)“日常護理”【護理診斷/問題】1清理呼吸道無效或低效 與無效咳嗽、痰液粘稠有關。2體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關?！咀o理措施】1保持呼吸道通暢 濕化痰液、配合藥物治療（霧化吸入、氣體位引流、機械吸痰、環(huán)境舒適。2配合使用抗生素 配合應用青霉素類藥物、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。3日常護理 休息活動護理、飲食護理、環(huán)境護理?！窘】抵笇А?宣傳教育、適當休息和飲食、增強體質(zhì)、避免寒冷和刺激性氣體、戒煙。阻塞性

3、肺氣腫【病例】病人，男，69 歲，吸煙 40 年，反復咳嗽、咳痰 30 年，每年發(fā)作持續(xù)超過3 個月。近5天前開始發(fā)熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫38.6，脈搏102次/分，呼吸 26 次/分，血壓 130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運動減弱，觸覺語顫減低，叩診過清音， 12.210 線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎（急9交換受損 痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝入不足、消耗量增加有關。 與缺乏院前指導或缺少信息來源有關。【癥狀】 勞力性氣促，在原有咳、痰、喘等慢支癥狀

4、的基礎上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難?！倔w征】 呼吸運動減弱；觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診呼吸音普遍減弱，呼氣延長，心音遙遠。出現(xiàn)上述典型體征者一般已經(jīng)發(fā)展至COPD?！痉制凇?急性加重期、穩(wěn)定期。【實驗室檢查】X 線檢查兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大 P波肺功能檢查指殘氣量增加，第一秒用力呼氣容積減少動脈血氣分析早期可無變化。隨著病情發(fā)展至 COPD 后，可見 PaO 降低，PaCO 升高22【診斷要點】 慢支病史，逐漸加重的呼吸困難、肺氣腫體征、特征性的呼吸功能變化及X線改變【治療要點】 加強鍛煉，增強體質(zhì)。2、有慢支癥狀者 同慢支治療。

5、3、發(fā)展至COPD者（1）急性加重期治療：控制性氧療、控制感染、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、促進排痰、補充水、電解質(zhì)、高熱量高蛋白高維生素飲食，積極治療并發(fā)癥等。（2）穩(wěn)定期治療：避免誘因、應用支氣管舒張藥及止咳、祛痰調(diào)節(jié)治療?！咀o理診斷/問題】1氣體交換受損 與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關。2清理呼吸道無效或低效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝人不足、消耗量增加有關。4知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解 與缺乏院前指導或缺少信息來源有關?！咀o理措施】1、早期無明

6、顯癥狀者護理 見“COPD2、有慢支癥狀者護理 3、COPD 急性加重期護理保持呼吸道通暢適當體位氧療效果、不可擅自變動氧流量用藥護理病情觀察觀察癥狀、體征、了解血液檢查結果、注意有無并發(fā)癥發(fā)生4、COPD 穩(wěn)定期護理全身運動日常護理 營養(yǎng)支持、環(huán)境舒適、生活護理、心理護理?！窘】抵笇А?加強營養(yǎng)、堅持長期家庭氧療、堅持呼吸功能鍛煉、學會自我監(jiān)測病情變化。慢性肺源性心臟病【病例】 歲，吸煙40余年，慢支病史20 余年，氣短5 年。體格檢查：T36，P96 次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱，肺泡呼吸音減弱。心尖搏動位于左側第 5 肋間鎖骨中線外

7、 1.0cm。輔助檢查：白細胞 11.010 L，9 線胸片：雙肺透亮度增加，肺動脈擴張。初步診斷 與低 與心、 知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解 與缺乏院前指導或缺少信息來源有關。 礎疾病的癥狀和體征。 的癥狀和體征外，還可見肺動脈高壓和右心室擴大的體征，如PA，22三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下心臟搏動增強?！景Y狀】1、呼吸衰竭癥狀 呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、譫妄等各種精神神經(jīng)障礙癥狀，即肺性腦病的表現(xiàn)。2、右心功能衰竭癥狀 主要有心悸、腹脹、納差、惡心等右心衰竭的表現(xiàn)?！倔w征】1、呼吸衰竭體征 紫紺、心悸、胸悶，嚴

8、重時可有視網(wǎng)膜血管慢、球結膜充血、水腫，面色及皮膚潮紅、溫暖、多汗等。2、右心功能衰竭體征 頸靜脈怒張、心率增快。肝大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽性，身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液。【實驗室檢查】X 線檢查肺動脈高壓和右心室肥大的征象增加或有核左移血氣分析呼吸衰竭時有低氧血癥和/或高碳酸血癥心電圖檢查心室肥大、肺型P波等心室前壁厚度增大【診斷要點】 有慢支、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史。肺動脈高壓、右心室增大和或右心衰竭。X 線、EKG、超聲心動圖有右心肥厚大征象?！局委熞c】1、呼吸衰竭治療 通暢氣道、持續(xù)低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、積極控制感染、并發(fā)癥的防治。

9、2控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧，使用利尿劑、強心劑、血管擴張藥等。【護理診斷/問題】1氣體交換受損 與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關。2清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰液過多、粘稠有關。3活動無耐力 與心、肺功能減退有關。4知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解 與缺乏院前指導或缺少信息來源有關。5潛在并發(fā)癥：肺性腦病?！咀o理措施】 2右心衰竭護理 休息、適當體位、飲食護理、觀察病情。3肺性腦病護理 休息、注意安全、觀察病情、持續(xù)低流量吸氧、用藥護理?！窘】抵笇А?質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、進行家庭氧療等。提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。肺炎球菌肺炎【病例】 天前淋雨后寒戰(zhàn)

10、，高熱達40，伴咳嗽、胸 mmHg，右下肺部聞及管狀呼吸音；X 線示右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；理診斷/問題：體溫升高 與感染有關。氣體交換受損 與肺部 與病情重，病人對疾病不了解有關。潛在的并發(fā)癥 感染性休克。【癥狀】 突然起病，寒顫、高熱（達 3940 0【體征】 病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹，皮膚干燥，心率快；早期肺部體征無明顯異常體征，實變時視診呼吸運動減弱，觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診有【實驗室檢查】血常規(guī)白細胞計數(shù)多數(shù)在1010 /L2010 /L，中性粒細99胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)的雙球菌或鏈球菌。痰培養(yǎng)2448h可以確定

11、病原體胸部X 變期可見大片狀均勻致密的陰影【診斷要點】 X 線大片狀均勻致密陰影；痰檢測到肺炎球菌。【治療要點】 抗菌藥物治療、對癥治療?！咀o理診斷/問題】1體溫升高 與感染有關。2氣體交換受損 與肺部感染引起呼吸面積減少有關。3疼痛 與胸膜反應有關。4潛在的并發(fā)癥 感染性休克。5焦慮 與病情重，病人對疾病不了解有關?！咀o理措施】 緩解不適、胸痛護理、改善呼吸，促進排痰、病情觀察、心理護理?！窘】到逃?適量參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，預防肺炎的發(fā)生。支氣管擴張【病例】 歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血8年。近2 天因 次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，消瘦，表情緊張 /L 線檢查：左

12、下肺野紋9理紊亂呈蜂窩狀改變，可見小的液平面。初步診斷：支氣管擴張伴感染。護理診斷/問題：清理呼吸道無效 與痰多粘稠、咳嗽無力、 與慢性感染導致機體消耗增多有關。焦慮、恐懼 與長期感染、病程遷延有關?！景Y狀】 慢性咳嗽伴大量膿痰、反復咯血、反復肺部感染、慢性感染中毒癥狀。【體征】 【實驗室檢查】痰細菌學檢查痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌影像學檢查典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。胸部CT、支氣管造影檢查均有助于診斷【診斷要點】 聞及固定而局限的濕啰音；影像學提示有蜂窩狀透亮陰影?！局委熞c】 控制感染、加強痰液引流、咯血的處理?！咀o理診斷/問題】1清理呼吸道無效 與痰多粘稠、咳嗽無

13、力、咳嗽方式無效有關。2有窒息的危險 與痰液粘稠、大咯血有關。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與慢性感染導致機體消耗增多、咯血有關。4焦慮、恐懼 與長期感染、病程遷延、大咯血情緒緊張有關?！咀o理措施】1體位引流的護理 向病人解釋、擺好引流體位、掌握引流時間、密切觀察、協(xié)助排痰、做好引流后護理。2保持呼吸道通暢。3大咯血護理 絕對臥床休息、保持呼吸道通暢、配合應用腦盡快協(xié)助配血、輸血。4預防窒息 咯血時注意觀察病情變化、寬慰病人、慎用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑、保持呼吸道通暢。5窒息搶救 有大咯血窒息征兆時立即取頭低足高45 俯臥位，0托起頭部向背屈，輕拍背部，囑病人盡量將氣管內(nèi)存留的積血咯出。必要時用粗管道

14、吸引血塊，也可以直接刺激咽喉，咳出血塊，或用手指裹上紗布清除口、咽、喉、鼻部血塊，或行氣管插管或在氣管鏡直視下吸取血塊。告訴病人不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，加重窒息。6日常護理 環(huán)境適宜、休息護理、飲食護理、心理護理?！窘】抵笇А?防治感染、促進康復、病情監(jiān)測和自我護理。肺結核【病例】病人，男，27 歲，因氣急、咳嗽、咳痰1 年半、痰中帶血1 周， 次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。農(nóng)民工，對疾病認識不夠。初步診斷：浸潤性肺結核。護理診斷/問題：活動無耐力 與活動性肺結核有關。知識缺乏：缺乏有關肺結核傳播及化療方面的知識

15、 與缺乏指導或缺少信息來源有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與機體消耗增加、食欲減退有關。有傳染的危險 與結核菌隨痰液排出有關?！景Y狀】1、全身癥狀 表現(xiàn)為表現(xiàn)為咳嗽、午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等全身毒性癥狀。2、呼吸系統(tǒng)癥狀 痛；呼吸困難?！倔w征】 上下部位聽到細濕啰音，有一定的診斷價值?！九R床分型】 核（浸潤性肺結核、空洞性肺結核、結核球、干酪樣肺炎、纖維空洞【實驗室檢查】1痰液結核菌檢查 養(yǎng)、PCR（聚合酶鏈反應法）檢查。 在前壁屈側中部皮內(nèi)注射 后測量皮膚硬結直 5mm 為陽性，20mm 以上或局部有水泡、壞死為強陽性。若呈強陽性，常提示活動性結核病。結素試驗陰性說明機體未感染

16、結核菌，還見于：結核感染后 48 周以內(nèi)處于變態(tài)反應前期。免疫力下降和變態(tài)反應暫時受抑制等。3影像學檢查 可見肺部陰影。4其他檢查 血沉增快、貧血等。【診斷要點】 狀；X 線檢查典型征象；痰中找到結核菌，是確診的主要依據(jù)?！局委熞c】 化療原則（早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥 2個月強化期和46常用抗結核藥物及主要不良反應藥 名【護理診斷/問題】1活動無耐力 與活動性肺結核有關。2知識缺乏：缺乏有關肺結核傳播及化療方面的知識 與缺乏指導或缺少信息來源有關。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與機體消耗增加、食欲減退有關。4有傳染的危險 與結核菌隨痰液排出有關。5有窒息的危險 與大咯血有關?！咀o理措施

17、】反應病情觀察觀察生命體征變化情況、觀察有無咯血先兆咯血護理見“支擴護理措施”日常護理飲食護理、休息、活動、心理護理、消毒隔離護理等【健康教育】 指導用藥。定期復查。支氣管哮喘【病例】病人，男，18 歲，2h 前游園時突然張口喘息、大汗淋漓，入院 僅能說單字，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診斷：支氣管哮喘（重 體液不足的危險 有關?？謶?與哮喘發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關。知識缺乏 缺乏使用氣霧劑的知識和技能?！景Y狀】 哮喘發(fā)作前常有先兆癥狀如干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸

18、悶等。典型的癥狀為呼氣性呼吸困難、喘鳴，有時伴有咳嗽，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期可無任何癥狀及體征?！倔w征】無有無有有無有有有有無無有無嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù) 24 小時以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮喘或稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)?！緦嶒炇覚z查】 X 肺功能、過敏原檢測等方面改變?！驹\斷要點】 4條或后 2 條者可以診斷為支氣管哮喘。【治療要點】教育肺功能測定環(huán)境控制常用平喘藥物 受體激動劑、茶堿類、抗膽堿能藥物、2糖皮質(zhì)激素、白三稀調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉、抗組胺藥、酮替酚等哮喘急性發(fā)作的治療祛除誘因、吸氧、合理用藥哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救除上述哮喘急性發(fā)作的治療措施外，還應進行補液、糾正

19、電解質(zhì)紊亂及酸中毒、應用抗生素隨訪【護理診斷/問題】1低效性呼吸型態(tài) 與支氣管狹窄、氣道阻塞有關。2氣體交換受損 與支氣管炎癥和氣道高反應性有關。3. 有體液不足的危險 不能進食有關。4. 恐懼 與哮喘發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關。5. 知識缺乏 缺乏使用氣霧劑的知識和技能?！咀o理措施】調(diào)整體位觀察病情變化給氧協(xié)助排痰配合藥物治療重癥哮喘的護理病情監(jiān)護、氧療護理、生活護理、用藥護理、心理護理日常護理環(huán)境適宜、避免接觸過敏原、飲食護理氣霧劑使用護理【健康指導】 8、原發(fā)性支氣管肺癌【病例】病人，男，65歲，吸煙35年。近數(shù)月來人較消瘦，且有刺激性嗆咳，劇咳時感胸痛，咯白色泡沫痰，有時帶少量血絲

20、，經(jīng)抗感染治次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg，聽診右肺中部有局限性哮鳴音。X線檢斷為：中央型支氣管肺癌(右側)。護理診斷/問題：疼痛 與腫瘤 折磨和預感到死亡威脅等有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與癌腫致機體過度消耗，攝入不足，感染、疼痛和化療反應所致嘔吐、食欲下降有關?！痉诸悺?按解剖學分類 分為中央型肺癌和周圍型肺癌。2按組織學分類 鱗狀上皮細胞癌、小細胞未分化癌、大細胞未分化癌、腺癌。 【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽、血痰或咯血、喘鳴、氣急、發(fā)熱、厭食、乏力、消瘦，甚至惡液質(zhì)等。（二）腫瘤局部擴散引起的癥狀和體征胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜

21、脈阻塞綜合征、Horner綜合征、臂叢神經(jīng)壓迫征等。（三）腫瘤遠處轉移引起的癥狀和體征腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移、肝轉移、骨轉移、胸膜轉移、淋巴結轉移。（四）肺外癥狀 又稱為副癌綜合征或伴癌綜合征。常見有杵狀指、肥大性骨關節(jié)病及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)?！緦嶒炇壹疤厥鈾z查】1胸部影象學檢查 是發(fā)現(xiàn)支氣管肺癌的最基本的方法。2細胞學檢查 痰脫落細胞檢查是最簡單有效的早期診斷方法之一。3纖維支氣管鏡檢查 是早期診斷肺癌的方法之一。4活組織病理學檢查 取鎖骨上或腋下淋巴結作病理學檢查，可判斷是否腫瘤轉移及其組織細胞學類型。【診斷要點】頑固性干咳、痰中帶血或咯血、消瘦；胸部聽診有局限、持續(xù)存線胸片有肺癌的直接征象；細

22、胞學和病理學檢查找到肺癌細胞?！局委熞c】化療；對癥治療?！咀o理措施】1化療的護理（參見第六章白血病護理措施）2放療的護理。講明放療的目的、方法、副作用，做好皮膚護理、放射性食管炎護理、放射性肺炎護理。3疼痛護理。如評估疼痛，減輕病人心理壓力，分散病人的注意力，為病人營造良好的休息環(huán)境，應用物理的方法止痛，應用藥物止痛等。4心理護理5飲食護理 增強病人的抗病能力。 他們在臨終期的身心痛苦，提高生命質(zhì)量?！窘】抵笇А?減少或避免吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵，戒煙，對高危人群進行重點普查。9、慢性呼吸衰竭【病例】歲，咳嗽、咳痰伴氣喘15年，近兩天來因受風寒，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩

23、躁不眠，白晝嗜睡。體問話回答有時不切題，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺而快，肺部叩診呈過清音，兩肺散在哮鳴音，肺 /L，9動脈血 PaO43mmHg，PaCO70mmHg。初步診斷：COPD、慢性呼吸衰竭22與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關。清理呼吸道無效 與分泌物增加、意識障礙有關。營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量 與食欲缺乏、呼吸困難、機體消耗增加有關。有受傷的危險 與意識障礙有關?！痉中汀?型呼吸衰竭：即低氧血癥型，僅有氧分壓（PaO）2低于）正?；蚪档停籌I型呼吸衰竭：2即高碳酸血癥型，PaCO高于50mmHg，同時有PaO下降。22【臨床表

24、現(xiàn)】1呼吸困難 是最早最突出的癥狀。2紫紺 紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)。3精神、神經(jīng)癥狀 由于CO潴留，慢性II呼吸衰竭病人可以2嚴重者可因腦水腫、腦疝而死亡。4心血管系統(tǒng)癥狀【實驗室及特殊檢查】1血氣分析 動脈血氣分析可作為診斷的依據(jù)。2電解質(zhì)、痰液檢查、肺功能、肝功能、腎功能也可以有相應變化?！驹\斷要點】病程呈緩慢經(jīng)過，并結合病史、誘因、臨床表現(xiàn)判斷；海平面平靜呼吸時PaO260mmHg和（或）.PaCO250mmHg。【治療要點】1通暢氣道 氣道通暢是糾正缺O(jiān)和CO潴留的先決條件。222氧療 氧療是改善低氧血癥的主要手段。3增加通氣 呼吸中樞興奮劑、機械通氣。4糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂5積極控

25、制感染6并發(fā)癥的防治 等并發(fā)癥需進行相應處理?！咀o理診斷/問題】1氣體交換受損 和彌散障礙有關。2清理呼吸道無效 與分泌物增加、意識障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經(jīng)功能障礙有關。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲缺乏、呼吸困難、人工氣道及機體消耗增加有關?！咀o理措施】1氧療護理 高流量（46L/min）吸氧。型呼吸衰竭采取持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量12L/min，濃度在25%29%。觀察用氧效果，防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。2保持氣道通暢3機械通氣的護理 見急救護理學有關內(nèi)容。4觀察病情變化 監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等。5配合藥物治療 慎用抑制呼吸類藥物。6肺性腦病護理 注意休息和安全，

26、密切觀察病情變化，持續(xù)低流量、低濃度給氧，注意用藥護理。7休息與活動、飲食、皮膚、口腔、心理護理。【健康指導】 及時處理呼吸道感染等誘因。指導病人如何飲食、鍛煉、家庭氧療。【比較】急性發(fā)作二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理慢性心力衰竭【病例】病人，女，39 歲，原有風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關閉不全 6 年，反復活動后心悸、氣促3 年，加重伴不能平臥、水腫、尿少 C，0P110 次分，R24 次分，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側擴大，肝肋下3cm。初步診斷為：風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關閉不全，全心衰竭，心功能IV 與肺瘀血有關。體液過多

27、 與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關?；顒訜o耐力 并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂?！景Y狀】1、左心衰竭 肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量癥狀。2、右心衰竭 3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的癥狀同時存在?！倔w征】1、左心衰竭 肺部濕啰音、心臟增大，心率增快，心尖部聞及舒張期奔馬律、發(fā)紺、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。2、右心衰竭 3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的體征同時存在?！拘墓δ芊旨墶縄 級：病人有心臟病，但體力活動不受限。II 級：體力活動輕度受限。III 級：體力活動明顯受限。IV 級：病人不能從事任何體力活動?！緦嶒炇覚z查】1、影像學檢查胸部X 線心影擴大超聲心

28、動圖顯示心腔增大放射性核素、磁共振顯像心影擴大、心腔增大2、創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測 可以有心排血量（CO）減少，肺毛壓增加等情況。3、心電圖 可見左心室、右心室肥厚的心電圖圖形。【診斷要點】呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時咯血，低心排血量癥狀。左心衰竭心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位改變。消化道癥狀體循環(huán)淤血右心衰竭頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝大、右心大、下垂處水腫【治療要點】1、一般治療 治療原發(fā)病、誘因、改變生活方式等。2、藥物治療增加心肌收縮力洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥減輕心臟負荷利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑降低交感神經(jīng)的興奮性和提高心肌細胞-受體密度改善心室重構改善心肌

29、能量代謝【護理診斷/問題】1氣體交換受損 與肺瘀血有關。2體液過多 與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關。3活動無耐力 與心排血量降低有關。4焦慮 與病程漫長及擔心預后有關。5潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。【護理措施】 按心功能分級護理。1、減輕心臟負荷 適當休息、調(diào)整飲食、保持大便通暢、減輕焦慮。2、病情觀察。3、緩解呼吸困難 適宜體位、吸氧。4、水腫的護理 休息、低鹽飲食、控制液體入量、病情觀察、皮膚護理。5、洋地黃類藥應用的護理（1）觀察洋地黃毒性反應：胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、視覺異常、心律失常。（2）使用洋地黃類藥物的護理：解釋、觀察、準確用藥、慎重靜脈注射。（3）洋地黃類藥物中毒誘因

30、：老年人；心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；肝、腎功能不全；正在使用胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥。（4）協(xié)助處理洋地黃類藥物中毒：首先立即停用洋地黃；有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常。6、其他藥物護理【健康教育】 疾病知識指導、活動與休息指導、飲食指導、學會自我監(jiān)護、用藥指導、定期門診隨訪、告訴病人本病預后及如何預防感染、心律失常、治療不當、循環(huán)血容量增加或銳減、身心過勞、妊娠、分娩等誘因。急性左心衰竭【病例】護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率 136 次/分

31、，呼吸 34 次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。護理診斷/問題：氣體交換受損 與急性肺水腫影響氣體交換有關。清理呼吸道無效 與心肌收縮力減低，心臟負荷過重有關。恐懼 與極度呼吸困難，嚴重的窒息感或病人過度關注搶救有關。潛在并發(fā)癥：心源性休克。【癥狀】 率可達3040 次/min，表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，沫樣痰?！倔w征】 兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律?！緦嶒炇覚z查】X 線檢查雙側肺門可見蝶形大片云霧陰影，重度肺水腫可見大片絨毛狀陰影動脈血液氣體分析異常血液動力學監(jiān)護異?！驹\斷要點】 痰；端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音?！局委熞c

32、】減少靜脈回流吸氧給藥鎮(zhèn)靜、擴張血管、強心、利尿、解除支氣管痙攣、糖皮質(zhì)激素【護理診斷/問題】1氣體交換受損 與急性肺水腫影響氣體交換有關。2清理呼吸道無效 與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關。3心排血量減少 與心肌收縮力減低，心臟負荷過重有關。4恐懼 與極度呼吸困難，嚴重的窒息感或病人過度關注搶救有關。5潛在并發(fā)癥：心源性休克?！咀o理措施】1、體位 坐位或半坐位，兩腿下垂。2、配合搶救 立即吸氧、迅速建立靜脈通路、進行監(jiān)護、必要時止血帶結扎四肢和靜脈放血。3、用藥護理 用嗎啡或哌替啶、利尿劑、強心藥、血管擴張藥、氨茶堿的護理。4、病情觀察。5、心理護理。【健康指導】 荷過重等誘因。心絞痛【病例】病人

33、，女，55 歲。發(fā)作性胸痛半年，每當急走或騎自行車上坡動脈有狹窄，初步診斷為心絞痛。病人平時喜高鹽、高脂飲食，睡眠時間較少，且很擔心自己會發(fā)生心肌梗死。護理診斷/問題:疼痛與心肌缺血、缺氧有關?；顒訜o耐力 與心肌氧的供需失衡有關。焦慮 缺乏預防發(fā)作及預防性用藥的知識。潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死?！景Y狀】1、疼痛部位 為突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側達無名指和小指。2、疼痛性質(zhì) 典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感。3、疼痛誘因 體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血壓過高或過低、休克等。4、疼痛持續(xù)時間 一般持續(xù)35分鐘，很少超

34、過15分鐘。 一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后35 分鐘可緩解。【體征】 平時無異常體征，發(fā)作時常心率增快、血壓升高、皮膚濕冷?！痉中汀啃慕g痛合征、梗死后心絞痛混合性心絞痛【實驗室檢查】心電圖檢查非發(fā)作時無特殊改變異?！驹\斷要點】 要時結合心電圖檢查、放射性核素檢查和冠狀動脈造影結果?！局委熞c】一般治療藥物治療硝酸酯類、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抑制血小板聚集藥物、中藥治療、低分子右旋糖酐冠狀動脈介入治療【護理診斷/問題】1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關。2活動無耐力 與心肌氧的供需失衡有關。3焦慮 與心絞痛發(fā)作時瀕死感，心絞痛反復發(fā)作，影響工作、生活，擔心預后等有關。4知識缺乏 缺乏預防發(fā)作及預防

35、性用藥的知識。5潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。【護理措施】1一般護理 休息和活動、飲食護理、心理護理。2病情觀察。3用藥護理 遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物的不良反應。4其他治療的護理 對需要介入治療的病人，應積極作好準備并配合治療?！窘】抵笇А?避免體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速、過應急處理方法。急性心肌梗死【病例】病人，男，57 歲，既往有長期吸煙、飲酒、高脂飲食史。有心絞痛史3年，近2周來發(fā)作頻繁，每次發(fā)作疼痛程度較前加重。晚8點飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)側放射，舌下含服硝酸甘油3 片，疼痛無緩解，并持續(xù)約1 小時， 導聯(lián)可見病理性Q

36、段弓背向15 波倒置。初步診斷該病人為急性廣泛前壁心肌梗死。護理診斷/問題：疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關。生活自理能力下降 與需要臥床休息有關。活動無耐力 與氧的供需失衡有關。有便秘的危險 與進食少、活動少、排便方式改變等有關?？謶?與擔心再次梗死，對自身疾病不了解有關。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死?！景Y狀】發(fā)熱低血壓或休克【體征】 心臟體征無特異性?！緦嶒炇覚z查】31782、血清酶及其他標志心肌壞死的物質(zhì)的測定（1）血肌鈣蛋白測定 發(fā)病3h后增高，至少持續(xù)7h。病后失最遲（起病后間居中?！驹\斷要點】 白、血清酶測定?！局委熞c】1、監(jiān)護和一般治療 見本病護理措施。2、對

37、癥處理 鎮(zhèn)靜、止痛、消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭。3、再灌注心肌 PTCA、溶栓治療。4、其他治療 抗凝療法、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、極化液。5、恢復期處理 長期口服阿司匹林、潘生丁等?！咀o理診斷/問題】1疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關。2生活自理能力下降 與需要臥床休息有關。3活動無耐力 與氧的供需失衡有關。4有便秘的危險 與進食少、活動少、排便方式改變等有關。 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護室環(huán)境有關。6焦慮 與擔心再次梗死，對自身疾病不了解有關。7潛在并發(fā)癥：猝死?！咀o理措施】1、監(jiān)護和一般護理（1）休息：絕對臥床休息13天，若3 天后無并發(fā)癥可鼓勵病 周后扶病人坐起，逐步

38、離床，室內(nèi)緩慢走動。（2）吸氧：一般為24L/min 持續(xù)吸入。（3）監(jiān)護：將病人安排于單人搶救室或冠心病監(jiān)護室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測35天。（4）飲食、排便護理：與心絞痛病人飲食相似；嚴禁用力排便，的瀉藥。（5）心理護理。2、解除疼痛護理 遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸果。3、溶栓護理（1）溶栓前：詢問近期有無溶栓禁忌癥、做18導聯(lián)EKG、查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型、建立靜脈通道。（2）溶栓中：注意觀察。 內(nèi)每30分鐘復查1 次EKG，觀察有無出血、過敏情況，了解疼痛緩解情況，酶學改變情況。4、病情觀察?！窘】到逃?積極治療原發(fā)病，避免緊張、勞累、情緒激動、指導病人

39、及家屬自救方法等。原發(fā)性高血壓【病例】 年，時服時停降壓藥，血壓波動較大。主訴視力模糊、起床時頭暈。檢查：T37，P102 次/ 次/分，BP180/118mmHg，半臥位，神志清楚，焦慮不安，兩肺底聞及濕啰音，心尖搏動位于左側第六肋間鎖骨中線外1cm，心律齊。其余檢查未見異常。初步診斷為原發(fā)性高血壓 3 與長期血壓升高致心功能 與缺乏原發(fā)性高血壓病有關藥物、飲食等治療方面的知識有關。【臨床表現(xiàn)】1、一般表現(xiàn) 早期多無明顯癥狀。2、高血壓急癥 伴有重要臟器進行性損害。分為：惡性高血壓以臟器功能迅速衰竭為特點高血壓危象以交感神經(jīng)興奮為特點高血壓腦病以顱內(nèi)壓增高癥狀為特點【并發(fā)癥】 腦、心、腎、眼

40、病變?！靖哐獕涸\斷標準和危險度分層】1、高血壓分級（1999 年WHO/ISH）123注：當收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時，應按較高級別歸類。單純收縮期高血壓也按收縮壓水平分為1、2、3 級2、影響高血壓預后的心血管危險因素 收縮壓和舒張壓水平（13 歲、女性65 歲、吸煙、高脂血癥、腹型肥胖、一級親屬50歲前心血管病史、C反應蛋白1mg/dl。3、靶器官損害 心、腦、腎、眼病變。4、并存臨床狀況 心、腦、腎、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等。5、高血壓危險度的分層【實驗室檢查】1、血液檢查 空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、血肌酐、血鉀、血紅蛋白、尿液分析等異常，

41、可以反映高血壓對靶器官的損害情況。2其他檢查 心電圖、X 線、超聲心動圖、眼底、動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查對本病診斷及反映靶器官損害情況有一定幫助?！驹\斷要點】1、測量方法 靜息和非藥物狀態(tài)下 2 次或 2 次以上非同日血壓測定所得平均值或通過動態(tài)血壓監(jiān)測值。2、診斷標準 在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg；患者既往有高血壓史，目前正用將壓藥，使血壓值正常；排除各種繼發(fā)性高血壓。【治療要點】1、按危險度分層治療低危病人以改善生活方式為主，監(jiān)測血壓及其他危險因素312 個月，若無效，考慮藥物治療中危病人以改善生活方式為主，監(jiān)測血壓及其他危險因素36個月，若無效，考慮

42、藥物治療高危及很高危病人無論經(jīng)濟條件如何，立即開始藥物治療。2、一般高血壓治療（1）非藥物治療：減輕體重、合理膳食、增加體力活動、減輕精神壓力、戒煙。（2）常用 5 類降壓藥物：利尿劑、阻滯劑、血管緊張素轉換 II受阻滯體劑、鈣拮抗劑。3、高血壓急癥的治療迅速降壓首選硝普鈉減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓用甘露醇、呋塞米等有煩躁、抽搐者則給予鎮(zhèn)靜用地西泮等【護理診斷/問題】1活動無耐力 與長期血壓高致心功能減退有關。2有受傷的危險 與血壓高致頭暈和視力模糊有關。3睡眠型態(tài)紊亂 與高血壓致心、腦供血減少有關。4焦慮 與血壓升高帶來身體不適有關。5知識缺乏 與缺乏原發(fā)性高血壓病有關藥物、飲食等治療方面的知識

43、有關?！咀o理措施】1用藥護理 嚴格遵醫(yī)囑服藥、觀察藥物不良反應、密切觀察用藥效果、堅持終身服藥。2日常護理 宣傳教育、建立科學的膳食習慣（低鹽、低脂、3高血壓急癥的護理 絕對臥床休息，抬高床頭1530 ；立即0建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準確給硝普鈉等藥；給予氧氣吸入；觀察病情；注意休息和安全。4直立性低血壓的防護立性低血壓，要避免用過熱水洗澡、改變體位時動作不宜過猛、避免久立不動，久蹲不起等。（2）處理：一旦發(fā)生直立性低血壓，應平臥，取頭低足高位?！窘】抵笇А?指導病情監(jiān)測、配合用藥、規(guī)律生活、告知高血壓急癥應急常識、提醒定期復診。三、消化系統(tǒng)疾病護理消化性潰瘍【病例】病人，男，45 歲，反復中

44、上腹疼痛三年余。疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進食后疼痛能緩解，并伴有反酸、噯氣、食欲減退等。近部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊潰瘍。護理診斷/問題：腹痛 與胃酸剌激潰瘍面，引起化學性炎癥反應有關。知識缺乏 缺乏有關消化性潰瘍病因及預防知識。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。【癥狀】1、腹痛部位：多位于上腹中部，DU 可偏右，GU 可偏左。2、腹痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈饑餓樣不適感。3、慢性過程：數(shù)月、數(shù)年反復發(fā)作。4、周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，多在秋冬和冬春之交發(fā)作。5、節(jié)律性疼痛1 【體征】 上腹中部壓痛，DU偏右，GU偏左?！?/p>

45、并發(fā)癥】 上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。【實驗室檢查】 胃鏡和胃粘膜活組織檢查、X線鋇餐檢查對潰【診斷要點】 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛癥狀；胃鏡和X線鋇餐檢查結果證實。【治療要點】1根除Hp治療 三聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍劑為基礎加上兩種抗生素。如奧美拉唑或枸椽酸鉍鉀（CBS）加上阿莫西林和2降低胃酸的藥物治療（1）抗酸藥：氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂及其復方制劑等。（2）抑制胃酸分泌藥：H受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、23保護胃粘膜治療 米索前列醇等?！咀o理診斷/問題】1疼痛：腹痛 與胃酸剌激潰瘍面，引起化學性炎癥反應有關。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙

46、有關。3知識缺乏 缺乏有關消化性潰瘍病因及預防知識。4潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。【護理措施】 觀察病情、指導緩解疼痛（DU 若有空腹痛或午飲食護理、用藥護理、心理護理、并發(fā)癥護理【健康指導】 宣傳疾病常識、避免病因（服用NSAID、煙酒，肝硬化病例】 歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復有異常。乏力、納差2 個月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，3枚蜘輕度水腫。病人精神緊張，擔心癌變。初步診斷為：肝硬化（肝功能 與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關。 體液過多 與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關。焦慮、恐懼 與病情反復、治療期長、擔心疾病預后不佳有關。潛

47、在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病?！靖喂δ軠p退的臨床表現(xiàn)】1、全身癥狀 營養(yǎng)狀況較差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容2、消化道癥狀 食欲減退，餐后上腹飽脹不適，有時伴惡心或嘔吐，稍進食油膩飲食易引起腹瀉。3、出血傾向和貧血 常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，女性常有月經(jīng)過多。4、內(nèi)分泌功能紊亂 雌激素、抗利尿激素增多，腎上腺皮質(zhì)功能減退?！鹃T靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)】1、脾腫大。2、側支循環(huán)的建立和開放 食管下段和胃底靜脈曲張、腹壁和臍周靜脈曲張、痔靜脈曲張。3、腹水?！靖闻K情況】 肝縮小、質(zhì)地堅硬、結節(jié)狀。【并發(fā)癥】 上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿

48、平衡紊亂?！緦嶒炇覚z查】 的診斷?！驹\斷要點】 肝炎、長期酗酒、血吸蟲病、營養(yǎng)失調(diào)、長期用藥等病史；肝功能減退、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝穿刺活組織檢查證實?！局委熞c】抗纖維化藥物保護肝細胞藥腹水的一般治療避免感染、鈉鹽攝入過多、肝病加重等誘因；應用利尿劑；提高血漿膠體滲透壓頑固性腹水的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的處理脾功能亢進處理【護理診斷/問題】1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關。 與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關。3焦慮、恐懼 與病情反復、治療期長、擔心疾病預后不佳有關。4潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病?！咀o理措施】1、一般護理 休息與活動、

49、飲食護理、心理護理。2、腹水護理（1）體位：輕度腹水取平臥位，大量腹水取半臥位。（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，鈉維持在500800mg/d（氯化鈉1000ml/d左右。（3）使用利尿劑護理：使用利尿劑期間準確記錄出入液量，定水消長情況，注意監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的變化。3、皮膚護理4、協(xié)助放腹水或腹水濃縮回輸【健康教育】 及時復查、就診。肝性腦病【病例】病人，男性，56 歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血2 年。一周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡。昨天食雞蛋后出現(xiàn)言語含糊，答非所問。體檢：T36，P80 次/分，R18 次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，構音困難，對答不切

50、題，注意力及計算力腹壁可見靜脈曲張，脾肋下嗜睡 需要量 與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關?！痉制凇糠?期表 現(xiàn)I 【實驗室檢查】 血氨增高、腦電圖異常、簡易智力測驗提示智力減退?！驹\斷要點】 嚴重肝病史；可能有肝性腦病誘因；精神紊亂癥【治療要點】1消除誘因 避免高蛋白質(zhì)飲食，避免使用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物，及時控制感染和上消化道出血，注意休息，預防低鉀性堿中毒，禁止肥皂液灌腸。2減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 低蛋白飲食、灌腸、導瀉、抑制腸道細菌生長。3、降低血氨 應用鳥氨酸-門冬氨酸、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸等藥物。4、應用GABABz復合受體拮抗劑5對癥治療【護理診斷/問

51、題】1、意識障礙：昏迷 與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關。3、活動無耐力 與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關?！咀o理措施】1、消除誘因，減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收 同治療。2、飲食護理 足夠熱量、控制蛋白質(zhì)的攝入、注意水、電解質(zhì)的平衡。3、觀察病情。4、并發(fā)癥護理 注意休息、安全，防止皮膚、粘膜并發(fā)癥，配合保護腦細胞，防止出血。5、用藥護理 配合生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，25%硫酸鎂導瀉，谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸降氨治療，新霉素、支鏈氨基酸應用等?！窘】到逃?定期隨訪復診。急性胰腺炎【病例】病人，男，36 歲，大量飲酒后左中上腹部持

52、續(xù)性鈍痛 6 小時， 淀粉酶900 關。有體液不足的危險 與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關。潛在并發(fā)癥：腎衰、心衰、ARDS、DIC 等。【癥狀】1、腹痛 多為突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后 12h 發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈純痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部呈帶狀放射，仰臥位時加劇，坐位或前屈位時減輕。2、發(fā)熱。3、惡心、嘔吐與腹脹。4、黃疸 較少見。5、休克 見于重癥胰腺炎?！倔w征】 2、重癥胰腺炎病人 上腹壓痛顯著，甚至腹膜炎體征。嚴重者 臍周皮膚青紫（Cullen 【實驗室檢查】1血、尿淀粉酶 血淀粉酶一般在發(fā)病后612h開始升高，超過 天

53、內(nèi)恢復正常。尿淀粉酶在發(fā)病12h后開始升高，一般超過 12周。2血脂肪酶升高、血鈣下降、白細胞增多、影像學證實?！驹\斷要點】 嘔吐等表現(xiàn)；血清或尿淀粉酶顯著升高；影像學證實，并排除其他疾病；若病情急劇惡化，腹痛劇烈，發(fā)熱不退，有休克、腹水、低血鈣者，可診斷為重癥胰腺炎?！局委熞c】1、輕癥胰腺炎治療 抑制胰腺分泌；降低胰管內(nèi)壓；減少胰液2、重癥胰腺炎治療 絕對禁食 710 天；應用抗生素、生長抑【護理診斷/問題】1疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。2有體液不足的危險 與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關。3體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關。4潛在并發(fā)癥：腎衰

54、、心衰、ARDS、DIC 等?！咀o理措施】1飲食護理、腹痛護理、預防體液不足的護理。 備好搶救物品，嚴密觀察生命體征、神志、尿量、臨床表現(xiàn)、脫水情況，嘔吐和胃腸減壓量、性質(zhì)，化驗結果?！窘】抵笇А?介紹本病常識，注意低脂低蛋白食物，忌飽餐，少飲酒，避免暴飲暴食，積極治療膽道疾病。上消化道大量出血【病例】 歲，上腹節(jié)律性疼痛反復發(fā)作6年，每于空腹時腹痛，進食后緩解，有夜間痛。今晨進食三塊生山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約 1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，同時有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36，P110 次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，斷為：十二指腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克

55、。護理診斷 /問題:體液不足 與失血性周 與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關。【癥狀】1、嘔血與黑便 出血部位在幽門以上者常嘔咖啡色胃內(nèi)容物，幽門以下出血多為柏油樣黑便。2、循環(huán)衰竭癥狀?！倔w征】 循環(huán)衰竭體征、發(fā)熱、貧血?！緦嶒炇覚z查】 大出血 34h 后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白定量、血細胞比容下降，白細胞計數(shù)、血肌酐、尿素氮濃度升高；糞便隱血 2448h內(nèi)進行緊急【診斷要點】 嘔血、黑便甚至周圍循環(huán)衰竭；血紅蛋白濃度、注意排除消化道外出血干擾、排除藥物干擾、嘔血與咯血鑒別、與其【治療要點】1、積極補充血容量。2、非食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施胃內(nèi)降溫通過胃管以l014 C 水反復灌

56、洗胃腔0口服止血劑去甲腎上腺素、凝血酶抑制胃酸分泌常用H 受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑2內(nèi)鏡直視下止血可用局部噴灑止血藥、高頻電灼血管止血、激光治療、熱探頭、微波、止血夾等方法 三腔二囊管壓迫止血、腦垂體后葉素、生長抑素、內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎術【護理診斷/問題】1體液不足 與上消化道大量出血有關。2活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關。3有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷 與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關。【護理措施】1適當體位、保持呼吸道通暢、輸血、補液、配合用止血藥。2三腔二囊管應用護理 插管前檢測、消毒管子，插管期間密切觀察、口腔護理，拔管前注意放氣順序，避免窒息。3病情觀察 觀察生命

57、體征、神志、尿量、嘔血、黑便的性狀、量和次數(shù)、伴隨癥狀、并發(fā)癥等。（1）活動性出血或再出血證據(jù)：反復嘔血，嘔出物由咖啡色轉為鮮紅色；排便次數(shù)增多，由成形便轉為稀便，由黑色轉為紅色；補持續(xù)升高等。（2）出血停止證據(jù)：大便次數(shù)減少，每日12 次成形便。補液不多，生命體征仍平穩(wěn)。4飲食護理 凡是大出血都需禁食。食道胃底靜脈曲張少量出血也要禁食，且血止后仍禁食 12 天。其他上消化道少量出血可進溫涼流質(zhì)。5心理護理、皮膚、口腔、肛周護理?！窘】抵笇А?告知早期出血征象及應急措施。四、泌尿系統(tǒng)疾病護理慢性腎小球腎炎【病例】 歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿、乏力、顏面浮腫2 天前因上呼吸道感染使癥狀加重，伴頭昏、劇烈頭痛

58、、視物模糊。病人擔心 150/100mmHg，紅細胞3.010 12 與腎小球濾過下降導致水鈉潴留有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入量減少、腸道吸收障礙有關。有感染的危險 擔心疾病的復發(fā)和預后。知識缺乏 缺乏有關腎炎防治的知識?！景Y狀】 血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本癥狀。尿蛋白是慢性腎炎必有的表現(xiàn)?！倔w征】 晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯，一般為輕度或持續(xù)的中度以上的高血壓，常以舒張壓增高為主?！緦嶒炇覚z查】 尿蛋白定量常在13g/d，多為鏡下血尿，晚理學檢查有助于確定病理類型和預后?！驹\斷要點】 蛋白尿、血尿、水腫、高血壓持續(xù)一年以上；排除繼發(fā)性腎炎和慢性腎盂腎炎?！局委?/p>

59、要點】一般治療利尿雙氫克尿塞、速尿等降血壓低鹽飲食、卡托普利、貝那普利、氯沙坦等抗血小板藥物雙嘧達莫、阿司匹林等【護理診斷/問題】1體液過多 與腎小球濾過下降導致水鈉潴留有關。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入量減少、腸道吸收障礙有關。3有感染的危險 與大量蛋白丟失，抵抗力下降有關。4焦慮 擔心疾病的復發(fā)和預后。5知識缺乏 缺乏有關腎炎防治的知識?！咀o理措施】l注意休息。2飲食護理 高維生素、高熱量飲食。戒煙酒。（1）若有腎功能減退：給予低蛋白、低磷飲食。3預防及控制感染、病情觀察、用藥護理、心理護理。【健康指導】 進行宣教、避免引起腎損害的各種因素、指導病人進行自我檢測。原發(fā)性腎病綜合征【病

60、例】病人，男，28 歲，顏面浮腫 8 天，全身凹陷性水腫 3 天。病人 mmHg，血漿蛋白 20g/L，尿蛋白+，血膽固醇 18.8mmol/L，初步診斷：原發(fā)性腎病綜合征。護理診斷/問題：體液過多 與大量蛋白尿、血漿膠體滲透壓過低、腎血流量減少、濾過率降低有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與大量蛋白丟失、食欲下降有關?；顒訜o耐力 與低蛋白血癥、體質(zhì)虛弱有關。焦慮 與疾病反復發(fā)作和擔心治療效果及預后有關。有皮膚完整性受損的危險 與皮膚高度水腫有關。有感染的危險 與抵抗力下降、激素及免疫抑制劑的應用有關?！救咭坏汀?大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低白蛋白血癥?！驹\斷要點】 大量蛋白尿、低蛋白血