抗心絞痛藥講稿

1、關(guān)于抗心絞痛藥第一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述心絞痛 (angina pectoris)： 是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病常見(jiàn)癥狀，由于心肌需氧與冠狀 脈供氧之間平衡失調(diào)，心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合癥。 典型癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或悶痛，向左上肢放射。 主要發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)是心肌需氧與供氧的平衡失調(diào)，代謝產(chǎn)物（乳 酸、丙酮酸、組胺、K等）聚積心肌組織，刺激神經(jīng)末梢，引 起不同類型的心絞痛發(fā)作。第二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Types of Angina勞累性心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛：心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其性質(zhì) 在13月內(nèi)無(wú)改變，誘發(fā)因素、發(fā)作頻率

2、、程度、性質(zhì)基本相 同，休息或用硝酸甘油后能迅速緩解.初發(fā)型心絞痛：未曾發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死患者初次由心肌 缺血缺氧引起的心絞痛，時(shí)間尚在12月內(nèi)，或 癥狀消失數(shù) 月的穩(wěn)定型心絞痛病人再發(fā)生心絞痛.惡化型心絞痛：原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā) 作頻率、程度、誘發(fā)因素表現(xiàn)出多樣化，病情趨向進(jìn)行加重第三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)性心絞痛:臥位型心絞痛，常在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，癥 狀較重。發(fā)病機(jī)制可能與夜間低血壓，臥位時(shí)回心血量增多 潛在左心衰等有關(guān)。此類心絞痛可發(fā)展為心肌梗死或猝死.變異型心絞痛：臨床癥狀與臥位型心絞痛相似，由冠狀動(dòng)脈 痙攣引起，亦可發(fā)展

3、為心肌梗死.梗死后心絞痛：在急性心肌梗死后不久或數(shù)周后發(fā)生的絞痛 由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，但心肌尚未完全 壞死，一部分殘留的存活心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)隨時(shí)有再發(fā) 生梗死的可能.Types of Angina第四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中間綜合癥：指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長(zhǎng)，其性質(zhì) 介于心絞痛與心肌梗死之間，常是心肌梗死的前奏。 混合性心絞痛: 患者即可在心肌耗氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可 發(fā)生在心肌耗氧量無(wú)明顯增加時(shí)。由冠狀動(dòng)脈病變使冠狀動(dòng)脈血 流儲(chǔ)備固定地減少，同時(shí)又發(fā)生短暫的再減損所致，故患者兼有 勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。Types of Ang

4、ina第五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開(kāi)在主動(dòng)脈瓣的后部; 冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（?。┲郑蕟沃π罟?應(yīng)心肌。左、右冠脈存在側(cè)支循環(huán)，但建立起來(lái)較慢; 冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng) 心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流速增加。心臟冠脈解剖特征第六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟冠狀動(dòng)脈左前降支解剖第七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2鈣鹽沉積冠脈病變放射區(qū)域第八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十

5、一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌對(duì)氧的需求與消耗正常心肌攝取血液氧含量已達(dá)6575%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。而冠脈循環(huán)有較大儲(chǔ)備能力冠脈痙攣或冠脈狹窄降低了冠脈的儲(chǔ)備能力，導(dǎo)致心絞痛.心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、射血時(shí)間、心率和心收縮力，心率快、心收縮力增加都使心氧耗量增加，室壁張力愈高氧耗愈多。第十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌供氧與需氧的關(guān)系CoronaryBlood FlowOxygen SupplyOxygen DemandSystolic BPLV Vol

6、umeContractilityHeart RateLV Wall TensionArrhythmiasIschemiaLV DysfunctionChest Pain第十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何解決？1.舒張冠脈，解除痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，則冠脈 供血增加。2.舒張靜脈，回心血量減少，則前負(fù)荷降低，心 肌氧需求減少；3.舒張動(dòng)脈，外周阻力降低，血壓降低，后負(fù)荷 降低，心肌氧需求減少；4.心率減少，每分射血時(shí)間減少及心肌收縮力降 低，心肌氧需求減少。抗心絞痛藥通過(guò)恢復(fù)心肌供氧與需氧平衡發(fā)揮療效第十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物分類硝酸酯類 硝酸甘油、硝酸

7、異山梨酯(消心痛)、單硝酸 異山梨酯、戊四硝酯等。受體阻斷藥 普萘洛爾,阿替洛爾、美托洛爾等。鈣拮抗藥 維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。第十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 硝酸甘油，硝酸異山梨酯（消心痛），戊四硝酯，單硝 酸異山酯 均為硝酸多元酯，具高脂溶性，-O-NO2發(fā)揮療效關(guān)鍵 部分 臨床上最常用的抗心絞痛藥物 硝酸酯類及亞硝酸酯類 第十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 硝酸甘油(nitroglycerin) Pharmacological effect 1.對(duì)血管的作用 （1）舒張全身動(dòng)脈和靜脈，尤以舒張毛細(xì)血管后靜脈為強(qiáng)，擴(kuò)張 小動(dòng)脈的作用較弱，對(duì)較大的動(dòng)脈

8、也有擴(kuò)張作用。（2）用藥后血液貯積于大靜脈及下肢血管，使回心血量減少心室 充盈度和心室壁肌張力下降。（3）對(duì)頭、面、頸部、皮膚、肺及冠狀血管都有舒張作用。 第十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.對(duì)心臟的作用 治療量時(shí)對(duì)心臟無(wú)明顯直接作用；大劑量時(shí)，由于全身血管 擴(kuò)張，血壓下降，反射性引起心率加快和心肌收縮力加強(qiáng)。 3.對(duì)其它平滑肌的作用 大劑量對(duì)尿道、膽道、內(nèi)臟平滑肌也有松弛作用，但持續(xù)時(shí) 間短，無(wú)實(shí)用價(jià)值。Pharmacological effect 第十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1. 降低心肌耗氧量：-舒張全身靜脈和動(dòng)脈； 1) 輸張靜脈(容量血管), 降

9、低前負(fù)荷：回心血量心室容積 心肌壁張力前負(fù)荷心肌耗氧量； 2) 舒張動(dòng)脈 (阻力血管)，降低后負(fù)荷：外周阻力 心臟 作功后負(fù)荷心肌耗氧量； 3) 低血壓反射性心率,心肌收縮力耗氧量 Mechanisms of antiangina 治療量時(shí)-總耗氧量第二十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛時(shí)： 1)心肌缺血區(qū)小阻力血管：已因缺血缺氧，代謝產(chǎn)物堆積而 處于高度舒張狀態(tài)，再行擴(kuò)張余地小 2)冠狀動(dòng)脈的主干行走于心肌的外膜層，其分支常以垂直方向 穿入心肌，并在心內(nèi)膜層分枝成網(wǎng)，其血流易受心室壁肌張 力及室內(nèi)壓力的影響。心絞痛缺血缺氧左室舒張末壓 心內(nèi)膜下冠A灌注壓心內(nèi)膜血管受壓面嚴(yán)重缺

10、血； 2.擴(kuò)張冠脈，改變心肌血液重分布，改善缺血區(qū)的灌注：Mechanisms of antiangina 第二十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油作用： (1)選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管和側(cè)枝血管：促使血液從輸送血 管經(jīng)側(cè)枝更多地流到缺血區(qū), -改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。 (2)降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血：回心血量左室舒張 末壓力, 左室肌壁張力心內(nèi)膜血管阻力利于血液從心 外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)；3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性PGI2等物質(zhì)的生成與 釋放，對(duì)心肌產(chǎn)生保護(hù)作用。Mechanisms of antiangina 第二十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于20

11、22年6月給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū) 非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時(shí)輸送血管阻力血管第二十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠脈+正常區(qū)心外膜心內(nèi)膜心內(nèi)膜下血管叢小動(dòng)脈心肌缺血時(shí)供血情況第二十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Smooth Muscle cGMP Ca2+Blood flowATPBradykininCa2+NOPlatelet cGMPEndothelial cellL-ARGCaCM+第二十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月給藥前給藥后第二十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 硝酸酯類：

12、進(jìn)入細(xì)胞釋出NO2- 加H+還原生成NO 與巰基反應(yīng)生成硝基硫醇類(S-nitrosothiols) 中間產(chǎn)物活化鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶cGMP生成激活cGMP依賴蛋白激酶,細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度,細(xì)胞膜K+通道的活性降低促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而產(chǎn)生平滑肌松弛血管擴(kuò)張。舒張平滑肌的作用機(jī)制第二十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.防治各類心絞痛發(fā)作：首選藥物 1) 速效類:用以即時(shí)解除或緩解急性發(fā)作; 坐位含服;( 臥位 回心血量；站位體位性低血壓 ) 2) 長(zhǎng)效類: 預(yù)防發(fā)作。2.急性心肌梗死：能減少耗氧量，抗血小板聚集和粘附作用，縮小 梗死范圍，改善心室功能，提高心室顫動(dòng)閾 。3.充血性心力

13、衰竭：強(qiáng)心苷療效不佳時(shí)。Clinic uses第二十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 擴(kuò)張血管面部潮紅，反射性心率增快，腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高，搏動(dòng)性頭痛，體位性低血壓，暈厥；眼內(nèi)血管擴(kuò)張眼內(nèi)壓升高，青光眼禁用。2. 高鐵血紅蛋白血癥：機(jī)制：亞硝酸根離子（NO2-）迅速使血紅蛋白氧化成高鐵血 紅蛋白血紅蛋白攜氧能力下降;2) 靜注亞甲藍(lán)(美藍(lán))解救-高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。Adverse reaction第三十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 耐受性： 1）連續(xù)服用23周后 即可出現(xiàn)； 2）本類藥物存在交叉耐受性； 3）耐受性機(jī)制： 硝酸酯類在細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)

14、程中SH氧化 巰基消耗, 含量減少所致。 4）間歇給藥法:產(chǎn)生耐受性后, 停藥12周,使耐受性消退。 長(zhǎng)效類制劑：無(wú)藥物作用間隙時(shí)間 68h/日 補(bǔ)充巰基供體:N-乙酰半胱氨酸、蛋氨酸等 每一病人應(yīng)從最小有效量開(kāi)始，留有逐漸加量的余地Drug resistance第三十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 -受體阻斷作用：阻斷-受體, 心肌收縮力, 心率,血壓心肌耗氧量 ；抑制心肌心室容積，心室射血時(shí)間延長(zhǎng)心肌耗氧量但總 效應(yīng)仍是減少心肌耗氧量 ，緩解心絞痛。 改善心肌缺血區(qū)供血：心肌耗氧量非缺血區(qū)血管阻力血液流向已失代償性擴(kuò)張的 缺血區(qū)缺血區(qū)血流量 ；心率心舒張期相對(duì)有利于血液從心外

15、膜血管流向易缺血的 心內(nèi)膜區(qū)；缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán) ，缺血區(qū)灌注量 。-受體阻斷藥第三十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 改善心肌代謝：抑制脂肪水解酶，減少心肌游離脂肪酸的形成，增加心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝，減少氧耗；促進(jìn)氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧，從而發(fā)揮抗心肌缺血和抗心肌梗死的作用。 抑制血小板聚集： 抑制二磷酸腺苷及腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集，使冠脈血流較為暢通和防治心肌梗死。第三十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛， 冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的變異性心絞痛不宜應(yīng)用： -受體阻斷，受體相對(duì)占優(yōu)勢(shì)易致冠

16、狀動(dòng)脈收縮； 對(duì)心肌梗塞亦有效:梗塞面積,但心肌收縮力,慎用 -受體阻斷藥和硝酸酯類合用： 宜選作用時(shí)間相近藥物， Clinic uses第三十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛， 冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的變異性心絞痛不宜應(yīng)用： Clinic uses對(duì)心肌梗塞亦有效:梗塞面積,但心肌收縮力,慎用-受體阻斷藥和硝酸酯類合用：宜選作用時(shí)間相近藥?-受體阻斷，受體相對(duì)占優(yōu)勢(shì),易致冠狀動(dòng)脈收縮第三十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心力衰竭：負(fù)性肌力，心室壁張力； 支氣管擴(kuò)張癥； 變異性心絞痛； 久用驟停：反跳現(xiàn)象； 受體數(shù)量增加 與維拉帕

17、米合用：禁用或慎用(負(fù)性頻率,負(fù)性肌力)。Adverse reaction第三十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 降低心肌耗氧量：抑制Ca2+內(nèi)流心肌收縮力，心率，血管平 滑肌松弛血壓下降，心臟負(fù)荷耗氧量；抑制遞質(zhì)釋放； 增加心肌供血：擴(kuò)張冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管解除痙 攣增加缺血區(qū)灌注；增加側(cè)枝循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血供氧；抑 制血小板聚集（變異性心絞痛首選藥物-硝苯地平等）； 保護(hù)缺血心肌細(xì)胞: 心肌缺血 細(xì)胞膜對(duì)Ca2+通透性或Ca2+外排 胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷線粒體氧化磷酸化能力 細(xì)胞死亡。本類藥 抑制Ca2+內(nèi)流保護(hù)心肌細(xì)胞作用。鈣通道阻滯藥（calcium chan

18、nel blockers）臨床適應(yīng)癥：各種類型心絞痛第三十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 丹參酮-A磺酸鈉 尼可地爾 其他抗心絞痛藥第三十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月能減少各自的應(yīng)用劑量；能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如硝酸甘油通過(guò)擴(kuò)張外周血管減 少回心血量能降低普萘洛爾所引起的左室容積增大舒張末期壓力 增加和射血時(shí)間；普萘洛爾通過(guò)受體阻斷能減慢硝酸甘油所引起的心率增快和心肌收縮性增強(qiáng).通過(guò)不同機(jī)制提高抗心絞痛的療效，如兩藥都有增加心肌供氧和 供血，并降低心肌作功耗氧量；從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加 運(yùn)動(dòng)耐力。硝酸甘油可預(yù)防普萘洛爾引起的冠脈痙攣.硝酸甘油與普萘洛爾合用的藥理學(xué)基礎(chǔ)第四十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例分析(一)一名