川崎病指引講稿

1、關(guān)于川崎病指南第一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月川崎?。↘awasaki disease，KD）主要發(fā)生于5歲以下兒童， 系病因不明的急性自限性血管炎。在發(fā)達(dá)國家， KD已經(jīng)成為兒童獲得性心臟病的主要病因。經(jīng)靜脈免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin， IVIG）治療， KD冠狀動脈瘤并發(fā)癥的發(fā)生率已從25%降至4%左右， KD的遠(yuǎn)期預(yù)后取決于冠狀動脈的受累情況， 某些患兒仍有心肌梗死的風(fēng)險。第二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2017-03-29美國心臟協(xié)會于網(wǎng)上發(fā)布了2017年版川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理美國心臟學(xué)會對醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)聲明

2、（以下簡稱聲明），與2004年版相比，本聲明的制定有更多的專業(yè)（兒科及成人心臟病、感染性疾病、病理、風(fēng)濕免疫、護(hù)理、外科、麻醉、流行病、預(yù)防醫(yī)學(xué)等）及專家參與，內(nèi)容更加豐富，而且證據(jù)等級增加了獲益與風(fēng)險的評級，使聲明更有循證依據(jù)。A級為大樣本臨床隨機試驗或Meta分析；B級為小樣本隨機臨床試驗和非隨機研究與觀察；C級主要是專家意見。證據(jù)級別分以下幾類，類：獲益實質(zhì)性地超過其潛在的風(fēng)險；類：獲益超過其潛在的風(fēng)險；類：獲益與風(fēng)險接近。第三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新聲明主要更新了以下內(nèi)容：關(guān)于潛在病理過程的新證據(jù)；不完全川崎病的診斷流程；急性期治療的改進(jìn)（尤其是IVIG無反應(yīng)和冠狀

3、動脈病變高風(fēng)險患者的輔助治療）；用Z值對冠狀動脈受累情況進(jìn)行分類；基于冠狀動脈受累情況的更加規(guī)范化的遠(yuǎn)期管理；KD及冠狀動脈瘤患者成人期的心臟保健需求。第四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月KD首先由日本學(xué)者報道，現(xiàn)在全球范圍均有病例發(fā)生。與2004年版比較， 2017年新聲明仍指出KD在日本和日裔兒童中更為流行， 發(fā)病率呈逐年上升趨勢， 日本2012年5歲兒童的發(fā)病率為264.8/100 000。復(fù)發(fā)率、 病死率較前無明顯變化。新聲明提出KD發(fā)病新的相關(guān)因素， 例如圍產(chǎn)期因素等等。圍生期因素包括高齡產(chǎn)婦、 母親B族鏈球菌定植、 嬰兒早期因細(xì)菌感染住院。流行病學(xué)第五張，PPT共四十八頁

4、，創(chuàng)作于2022年6月KD根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，而無特異性診斷試驗。新聲明列舉了KD臨床和實驗室檢查的主要改變。主要臨床特征 新聲明依然依據(jù)發(fā)熱5 d以上和 4項主要臨床特征確診KD。同時指出對于4項主要臨床特征，尤其是出現(xiàn)手足潮紅硬腫時，熱程4 d即可以診斷；對于癥狀典型者，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以在熱程3 d作出診斷。新聲明對每個臨床特征進(jìn)行了詳細(xì)說明，較2004年版沒有顯著更新。特別指出發(fā)熱7 d后自愈者不能除外KD診斷。診斷第六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月需與KD臨床特征相似的疾病進(jìn)行鑒別，包括 麻疹其他病毒感染（如腺病毒，腸道病毒）葡萄球菌和鏈球菌素感染猩紅熱等。鑒別診斷第七張

5、，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不完全KD的定義：兒童發(fā)熱 5 d，具備2或3項主要臨床特征，除外滲出性結(jié)膜炎、滲出性咽炎、潰瘍性口腔炎、大皰性或水皰性皮疹、全身淋巴結(jié)腫大或脾腫大；嬰兒發(fā)熱 7 d且無其他原因可以解釋者，需要考慮不完全KD的可能。如果相關(guān)實驗室化驗檢查及超聲心動圖檢查達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則可確診不完全KD。新聲明中不完全KD的診斷流程較2004年更加簡化，但治療決策依然著眼于冠狀動脈病變和主要實驗室指標(biāo)異常。較2004年版，具有診斷意義的超聲心動圖特點未再強調(diào)冠狀動脈回聲增強及冠狀動脈管腔不規(guī)則。不完全KD第八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不完全KD診斷流程第九張，

6、PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新聲明中提出了下列需要考慮KD的情況：6個月嬰兒長時間發(fā)熱、易激惹；嬰兒長時間發(fā)熱伴不明原因的無菌性腦膜炎；嬰兒或兒童長時間發(fā)熱及不明原因或培養(yǎng)陰性的休克；嬰兒或兒童長時間發(fā)熱及頸部淋巴結(jié)炎抗生素治療無效；嬰兒或兒童長時間發(fā)熱及咽后壁和咽旁蜂窩織炎抗生素治療無效。不完全KD第十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月其他臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、骨骼肌肉、卡介苗接種處紅斑、噬血細(xì)胞綜合征等各器官系統(tǒng)的改變，與2004年版比較，無特殊之處。其他實驗室檢查包括白細(xì)胞總數(shù)升高、C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高、紅細(xì)胞沉降率（ESR）加快、血

7、小板升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、低白蛋白血癥、無菌性膿尿、腦脊液單核細(xì)胞增多等，與2004年版比較，無特殊之處；但新聲明特別提出N-末端B型腦鈉肽（NT-BNP）升高提示心臟受累，但并不能用于KD診斷。其他臨床和實驗室表現(xiàn)第十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管并發(fā)癥是KD死亡的主要原因，及時準(zhǔn)確識別并積極處理非常重要。新聲明首次提出心血管衰竭（cardiovascular collapse），主要指心功能衰竭和低血壓，需要擴容、血管活性藥物治療及動態(tài)關(guān)注血流動力學(xué)改變。KD伴休克的患者易發(fā)生IVIG治療無反應(yīng)、 冠狀動脈并發(fā)癥、二尖瓣反流、 遷延性心肌功能不全等臨床表現(xiàn)。KD最重要的心血

8、管并發(fā)癥是冠狀動脈病變。80%以上冠狀動脈病變始于病程10 d內(nèi)。新聲明指出，Z值2.5的冠狀動脈擴張最常見，大部分可在48周完全恢復(fù)。其發(fā)生率高達(dá)32%50%，比之前我們想象的要高。部分患者冠狀動脈內(nèi)徑雖在正常范圍，但病程中自身對比較前有回縮，也提示病初存在冠狀動脈擴張。嚴(yán)重冠狀動脈受累（極度擴張或巨大瘤）通常無典型臨床癥狀，除非因嚴(yán)重的冠狀動脈內(nèi)血流紊亂或血栓形成導(dǎo)致心肌梗死時出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。急性期冠狀動脈快速擴張時，冠狀動脈瘤破裂繼發(fā)心肌梗死和心包填塞的報道罕見。心血管并發(fā)癥第十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月超聲心動圖依然是評估心血管異常的主要手段。該項無創(chuàng)檢查對冠狀動脈

9、近端病變具有高敏感性和特異性。本次聲明的最大更新，是對冠狀動脈異常的定義。本次聲明提出以Z值，即體表面積校正的冠狀動脈管腔內(nèi)徑來評估冠狀動脈異常，而不是只考慮冠狀動脈內(nèi)徑的絕對值。Z值的提出基于有關(guān)Z值評估方法的研究，其中Kobayashi等及Dallaire等的研究源于大樣本人群及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)模型，更具有科學(xué)性。但不同人群、不同的評估系統(tǒng)存在差異性。另外需要注意的是，準(zhǔn)確測量冠狀動脈內(nèi)徑、身高、體重對Z值非常重要。心血管異常的評估第十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新聲明指出Z值2.02.5是近端冠狀動脈的臨界值， 遠(yuǎn)端冠狀動脈及其他非冠狀動脈血管相鄰內(nèi)徑的1.5倍定義為異常。依

10、據(jù)Z值對冠狀動脈異常的分類：（1）無受累：Z值2；（2）僅擴張：Z值22.5；或初始Z值2，隨訪中Z值下降幅度 1；（3）小型冠狀動脈瘤：Z值 2.55； （4）中型冠狀動脈瘤： Z值 510，且內(nèi)徑絕對值8 mm；（5）巨大冠狀動脈瘤：Z值 10，或內(nèi)徑絕對值 8 mm。心血管異常的評估第十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月其他用于評估心血管異常的影像檢查包括食管超聲心動圖、侵入性血管造影、心臟核磁共振（CMRI）、心臟CT血管造影（CTA），但這些不是常規(guī)的檢查方法。急性期不能實施侵入性檢查。對于年長兒和成人，當(dāng)超聲心動圖不能充分評估冠狀動脈病變時，可考慮進(jìn)行CMRI和CTA檢查

11、。對其他血管潛在的動脈瘤也可以進(jìn)行CMRI和CTA檢查，但均應(yīng)在恢復(fù)期進(jìn)行，且通常適用于嚴(yán)重冠狀動脈受累或者有伴隨癥狀及體征者，如存在腋窩腫物的異常搏動等。心血管異常的評估第十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新聲明急性期心血管評估建議：（1）考慮KD即應(yīng)完善超聲心動圖檢查，若不能完成或有技術(shù)限制時，不能因此延誤治療（類，B級）；（2）應(yīng)留取冠狀動脈圖像， 測量管腔內(nèi)徑， 并計算BSA校正的Z值（類， B級）；（3）普通患者在12周內(nèi)及治療后46周均應(yīng)行超聲心動圖檢查（類，B級）；（4）急性期合并嚴(yán)重的進(jìn)展性冠狀動脈異常者（Z值2.5），至少每周2次超聲心動圖檢查以評估血栓風(fēng)險及是否

12、存在血栓，直至管腔內(nèi)徑不再擴展（類，B級）；（5）在動脈瘤快速擴張期未能及時升級血栓預(yù)防方案是KD主要的死亡原因。因此，對合并巨大冠狀動脈瘤患者在內(nèi)徑快速擴張期每周2次超聲心動圖檢查，45 d內(nèi)每周1次，之后每月1次，直至病程3個月（a，C類）。心血管異常的評估第十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月KD治療的目標(biāo)是降低炎癥反應(yīng)、預(yù)防血栓形成。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)盡早開始治療。不完全KD的診斷流程保證了高?；颊吣芗皶r接受IVIG治療。新聲明指出：在病程10 d內(nèi)診斷的患者，應(yīng)盡早使用IVIG（2004年版曾指出熱程5 d內(nèi)應(yīng)用IVIG并不能夠降低冠狀動脈病變發(fā)生率，且有發(fā)生IVIG無反應(yīng)風(fēng)

13、險。本次聲明未再強調(diào)此點）。在病程10 d以后診斷的患者，ESR增快或CRP30 mg/L伴發(fā)熱或冠狀動脈瘤（Z值 2.5）者，需應(yīng)用IVIG；無發(fā)熱、炎性指標(biāo)正常、冠狀動脈正常者，不用IVIG（a類，B級）。在病程10 d后診斷的患者中，若炎性指標(biāo)正常，但仍發(fā)熱，或伴冠狀動脈擴張者，新聲明中未給出具體建議。急性期治療初始治療第十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月主要治療與2004年版相比變化不大。IVIG：單劑2 g/kg， 1012 h持續(xù)靜脈輸入（類， A級），新聲明中提出有報道IVIG副反應(yīng)，包括Coombs陽性的溶血性貧血（尤其AB血型者）、無菌性腦膜炎（停藥后很快恢復(fù)，無

14、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）。麻疹和水痘疫苗的接種建議同2004年版。紅細(xì)胞沉降率在IVIG治療后會加速，不能用于評估IVIG治療反應(yīng)（類，C級）。阿司匹林：初始劑量美國80100 mg/（kgd），日本、西歐3050 mg/（kgd），研究證實兩種方案無差異（a類， C級）。在熱退4872 h或病程14 d后改為小劑量35 mg/（kgd）， 68周且冠狀動脈恢復(fù)正常后停用。急性期治療初始治療第十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新聲明首次提出對預(yù)估并發(fā)冠狀動脈瘤或IVIG無反應(yīng)高風(fēng)險患者，初始治療可以聯(lián)合輔助治療，包括激素、英夫利昔單抗和依那西普。急性期治療輔助治療第十九張，PPT共四十八頁

15、，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素：以往對糖皮質(zhì)激素在KD治療中的最初研究表明，患者并未從中獲益，甚至研究報道有增加冠狀動脈病變的風(fēng)險，因而限制了其在初始治療中的應(yīng)用，僅用于初始IVIG無反應(yīng)患者的補救治療。然而，近年來的研究證實糖皮質(zhì)激素能夠縮短熱程、降低冠狀動脈病變風(fēng)險。新聲明首次提出糖皮質(zhì)激素可用于預(yù)估IVIG無反應(yīng)和冠狀動脈瘤高風(fēng)險患者的初始治療。但目前對于高風(fēng)險患者的評價體系尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，日本的評分系統(tǒng)對其他人群的適用性存在局限性。急性期治療輔助治療第二十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月英夫利昔單抗：為TNF-單克隆抗體，能將IVIG無反應(yīng)率從20%降至5%。其能降低炎癥水平

16、，但不能抑制血管炎。新聲明提到，目前有關(guān)于英夫利昔單抗聯(lián)合IVIG治療的報告，但并不能防止再次發(fā)熱。急性期治療輔助治療第二十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月依那西普：是一種可溶性TNF受體，目前有一項15例病人的開放性研究。劑量為0.8 mg/kg，IVIG后1次，12周后1次，期隨機、安慰劑、對照試驗正在進(jìn)行中，具體用藥建議尚需等待臨床試驗結(jié)果。依那西普的優(yōu)勢是半衰期短，有利于繼發(fā)感染的控制。但可溶性受體只能與循環(huán)中TNF-結(jié)合，不能與細(xì)胞TNF-結(jié)合，因此會降低其抗炎效用。急性期治療輔助治療第二十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助治療的建議：單次甲潑尼龍沖擊聯(lián)合I

17、VIG治療不應(yīng)作為常規(guī)方案（類，B級）；對預(yù)估并發(fā)冠狀動脈瘤或者IVIG無反應(yīng)高?；颊?，初始治療可以考慮糖皮質(zhì)激素（如23周逐漸減停）聯(lián)合IVIG（2 g/kg）以及阿司匹林的治療方案（b類，B級）。急性期治療輔助治療第二十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月IVIG無反應(yīng)患者于初次注射完IVIG后仍持續(xù)發(fā)熱36 h或以上，或者再度發(fā)熱。其發(fā)生率為10%20%。IVIG無反應(yīng)發(fā)生的免疫基礎(chǔ)尚不清楚。但是，研究已經(jīng)證實IVIG無反應(yīng)者并發(fā)冠狀動脈病變風(fēng)險較高。新聲明指出已有多個預(yù)測IVIG無反應(yīng)風(fēng)險的評分系統(tǒng)，因地域及人種的不同，其應(yīng)用均有局限性。因而目前尚無統(tǒng)一預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)。急性期治療IV

18、IG無反應(yīng)的治療第二十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新聲明對IVIG無反應(yīng)患者輔助治療的建議：（1）應(yīng)用第二劑IVIG（2 g/kg）（a類，B級）。（2）大劑量甲潑尼松龍沖擊治療（b類，B級）。（3）較長時間（23周）潑尼松龍或潑尼松聯(lián)合IVIG（2 g/kg）及阿司匹林（b類，B級）。（4）英夫利昔單抗：為TNF-單克隆抗體。可替代第二劑IVIG或激素。（5）環(huán)孢霉素：主要抑制鈣神經(jīng)素-NFAT通路?？捎糜诘诙㊣VIG、英夫利昔單抗、激素治療無效的難治性KD（b，C級）。（6）免疫調(diào)節(jié)單克隆抗體（除TNF-拮抗劑）、細(xì)胞毒性藥物、血漿置換可考慮用于第二劑IVIG、長時間激素

19、治療、英夫利昔單抗無效的難治性患者（b，C級）。急性期治療IVIG無反應(yīng)的治療第二十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月川崎病急性期心肌炎病理改變?yōu)樾募￠g質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤，并極少部分心肌細(xì)胞變性、壞死，病變早于冠狀動脈異常。經(jīng)IVIG治療后，大部分心肌細(xì)胞存活，左室功能正常。若發(fā)生重癥心肌炎，表現(xiàn)為血流動力學(xué)不穩(wěn)定。發(fā)生休克綜合征的大部分病例是因血管外周阻力降低，而非左室收縮力下降。新聲明首次提到了川崎病休克綜合征（Kawasaki disease shock syndrome，KDSS），發(fā)生率約7%。表現(xiàn)為低血壓和休克，需要擴容、血管活性藥物及轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。KDSS為中度休克

20、，給予包括血管活性藥物在內(nèi)的治療后，血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)能很快糾正，但急性期后患者仍存在輕度的心室舒張功能不全。KDSS的發(fā)生可能與一些內(nèi)源性活性物質(zhì)釋放有關(guān)，這些活性物質(zhì)介導(dǎo)了外周血管阻力下降、心肌功能不全以及毛細(xì)血管滲漏，但確切的機制不明。KDSS患者炎癥標(biāo)志物顯著升高，并發(fā)冠狀動脈擴張風(fēng)險增高。急性期治療心肌功能不全、心血管衰竭治療第二十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月KDSS可發(fā)生于KD診斷之前，因此，早期識別并及時給予IVIG治療非常重要。KDSS的休克可以是心源性、血流重新分布性或二者兼而有之的混合性。血流重新分布可能源于循環(huán)中較多炎性細(xì)胞因子。值得注意的是，目前尚無K

21、DSS的臨床試驗研究。大部分報道的病例，是參照小兒膿毒性休克指南進(jìn)行治療。KDSS的病理生理過程與膿毒性休克相似，表現(xiàn)為相對或絕對的低血容量、心功能不全和血流的重新分布。KDSS患者循環(huán)中血管內(nèi)皮生長因子水平很高，可能與毛細(xì)血管滲漏有關(guān)。IVIG治療可以抗炎、抑制炎性細(xì)胞因子釋放，從而實現(xiàn)穩(wěn)定血流動力學(xué)。必要時同時給予液體復(fù)蘇、正性肌力及血管活性藥物以維持血壓。常用正性肌力藥物包括多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等。急性期治療心肌功能不全、心血管衰竭治療第二十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是冠狀動脈血栓性閉塞導(dǎo)致心肌梗死或猝死。促進(jìn)冠狀動脈異常患者冠

22、狀動脈內(nèi)血栓形成的因素包括血小板增多、黏附性增加、炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞功能不全，以及擴張血管內(nèi)血流的異常。在冠狀動脈瘤快速擴張期未能有效增加抗血栓治療強度，是導(dǎo)致心血管突發(fā)事件的重要原因。兒童和嬰兒心肌梗死通常無癥狀或者癥狀不特異，因此，心功能突然惡化及心電圖變化應(yīng)警惕冠狀動脈內(nèi)血栓形成。急性期治療冠狀動脈瘤患者血栓預(yù)防及溶栓治療第二十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物是冠狀動脈瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。對于小型冠狀動脈瘤，阿司匹林可達(dá)到預(yù)防血栓形成的效果；對于中型冠狀動脈瘤，有研究提出，阿司匹林可與噻吩吡啶類（如氯吡格雷）聯(lián)合，以拮抗二磷酸腺苷（ADP）介導(dǎo)的血小板活化；對巨大冠狀動

23、脈瘤者，應(yīng)給予抗血小板聯(lián)合抗凝治療。相對于成人動脈粥樣硬化的血栓，KD冠狀動脈內(nèi)血栓更大，其形成原因也不同于成人的斑塊破裂。重建冠狀動脈血流的方法因患者年齡大小及醫(yī)生經(jīng)驗而定。對于冠狀動脈內(nèi)血栓導(dǎo)致閉塞或即將閉塞者應(yīng)溶栓治療。最常用的溶栓藥物是組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，tPA），新聲明中未提到使用尿激酶及鏈激酶。急性期治療冠狀動脈瘤患者血栓預(yù)防及溶栓治療第二十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新聲明對冠狀動脈血栓溶栓治療的建議：（1）冠狀動脈瘤合并閉塞或即將閉塞的血栓患者應(yīng)采用溶栓治療， 或如果有可行的血管通路， 采用心

24、導(dǎo)管介入行冠狀動脈機械性血運重建（類， C級）； （2）溶栓藥物應(yīng)與小劑量阿司匹林和小劑量肝素聯(lián)合使用， 并應(yīng)密切監(jiān)測出血傾向（類， C級）；（3）對于伴有大血栓負(fù)荷以及閉塞高危因素的冠狀動脈血栓，可考慮減量的溶栓治療聯(lián)合阿昔單抗（b類，C級）。急性期治療冠狀動脈瘤患者血栓預(yù)防及溶栓治療第三十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月KD的遠(yuǎn)期管理始于急性期末， 即病程的46周。此時急性期的癥狀和體征已經(jīng)緩解，冠狀動脈受累也達(dá)到了最大程度。遠(yuǎn)期管理的目標(biāo)是防止血栓形成和心肌梗死，保持理想的心血管健康。血栓預(yù)防和冠狀動脈監(jiān)測是遠(yuǎn)期管理的基石。隨訪中，異常的冠狀動脈雖然回縮，但結(jié)構(gòu)和功能已發(fā)生改變

25、，遠(yuǎn)期有硬化和狹窄風(fēng)險。基于病理發(fā)現(xiàn)，這種管腔回縮是血管中膜增生的結(jié)果，而非正常血管腔回縮。遠(yuǎn)期管理第三十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈異常的發(fā)生率新聲明指出，人群不同，冠狀動脈異常的發(fā)生率不同。若利用Z值評估冠狀動脈，日本患者的發(fā)病率高于美國。因此，評估和對比冠狀動脈異常發(fā)生率時需要考慮許多因素，尤其是人群和冠狀動脈異常的定義。新聲明指出，根據(jù)文獻(xiàn)報道遵循指南治療和未遵循指南治療冠狀動脈瘤的發(fā)生率分別為4.9%和9.9%，表明遵循指南治療的重要性。遠(yuǎn)期管理第三十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈異常的自然病程及心血管事件Kato等報道19731983年

26、598例患者，隨訪1021年，冠狀動脈瘤發(fā)生率25%。病程618個月，甚至更長時間后49%55%患者的冠狀動脈瘤回縮。 Manlhiot C等2010年報道19902007年1356例KD患者最長隨訪15年， 心肌梗死發(fā)生率Z值10且內(nèi)徑8 mm、Z值 10且內(nèi)徑 8 mm、Z值 10且內(nèi)徑8 mm者分別為1%、29%、48%。2011年Tsuda 等對心肌梗死后存活的60例患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，30年存活率為63%，25年無室性心動過速發(fā)作者占29%。這些數(shù)據(jù)說明KD遠(yuǎn)期管理的重要性。遠(yuǎn)期管理第三十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月其他心血管并發(fā)癥的預(yù)后新聲明指出，應(yīng)用血管內(nèi)超聲（in

27、travascular ultrasound，IVUS）和光學(xué)斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）發(fā)現(xiàn)，KD冠狀動脈瘤呈對稱性或非對稱性管壁異常。這些結(jié)構(gòu)改變與功能異常有關(guān)，導(dǎo)致血管對硝酸甘油或腺苷的擴張反應(yīng)損傷。即使無冠狀動脈受累者也存在內(nèi)皮功能不全和動脈僵硬度增加，但KD患者未見頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）增加。遠(yuǎn)期管理第三十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月瓣膜病變包括二尖瓣和主動脈瓣反流，二尖瓣反流發(fā)生于早期，晚期少見。急性期后心肌缺血可發(fā)生二尖瓣反流。主動脈瓣反流通常和主動脈根部擴張有關(guān)。

28、主動脈彈性和僵硬度改變多發(fā)生于KD后1年。新聲明指出，有研究發(fā)現(xiàn)在無主動脈瓣反流情況下，可見腹主動脈全舒張期逆向血流，可能與急性期主動脈擴張有關(guān)，同樣的血流改變也可能存在于其他動脈。有關(guān)心肌異常的轉(zhuǎn)歸，新聲明指出16例巨大冠狀動脈瘤的活檢研究顯示心肌細(xì)胞變性、肥厚、炎性細(xì)胞浸潤，隨訪中發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞亂排、間質(zhì)纖維化、進(jìn)行性的炎性細(xì)胞浸潤，這些變化與動脈瘤部位無關(guān)。遠(yuǎn)期的心肌功能不全是否獨立于冠狀動脈異常尚無定論。嚴(yán)重心律失常多發(fā)生于重癥心肌功能不全 （包括心肌缺血）者。室性早搏和室性心動過速是潛在心肌損傷的臨床標(biāo)志，以及遠(yuǎn)期預(yù)后（包括猝死）的預(yù)測因子。竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯可見于中度及嚴(yán)重

29、冠狀動脈異常者。遠(yuǎn)期管理第三十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈異常的危險分層臨床經(jīng)驗告訴我們，根據(jù)心肌梗死的風(fēng)險或冠狀動脈血栓/閉塞對冠狀動脈病變進(jìn)行危險分層可以使患者的遠(yuǎn)期管理個體化，包括隨訪頻次、診斷試驗、心血管危險因素評估和管理、藥物治療、血栓預(yù)防、體育活動以及生殖指導(dǎo)。 相比于2004年版，新聲明中冠狀動脈異常的危險分層是變化最大的一部分。本次聲明摒棄了單純依靠冠狀動脈內(nèi)徑進(jìn)行危險分層的方法，而是利用Z值進(jìn)行冠狀動脈異常的評估，基于冠狀動脈初始及目前狀態(tài)進(jìn)行危險分層。遠(yuǎn)期管理第三十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于202

30、2年6月新聲明中冠狀動脈異常危險分層的建議：（1）通過超聲心動圖測量出的冠狀動脈管腔內(nèi)徑，應(yīng)用轉(zhuǎn)換為體表面積校正的Z值進(jìn)行危險分層（a類，B級）；（2）基于最嚴(yán)重的冠狀動脈受累程度及當(dāng)前冠狀動脈受累程度進(jìn)行危險分層（a類，C級）；（3）除了冠狀動脈內(nèi)徑，將其他可能增加遠(yuǎn)期心肌梗死風(fēng)險的臨床特征考慮在內(nèi)進(jìn)行危險分層（a類，C級）。可能增加遠(yuǎn)期心肌梗死風(fēng)險的臨床特征：（1）位于遠(yuǎn)端末梢的冠狀動脈瘤；（2）冠狀動脈瘤的數(shù)量；（3）受影響的冠狀動脈分支數(shù)量；（4）冠狀動脈管腔不規(guī)則；（5）冠狀動脈管壁內(nèi)層不規(guī)則（鈣化、管壁纖維化）；（6）冠狀動脈功能異常（血管舒張功能損害、血流動力學(xué)改變）；（7）側(cè)支

31、循環(huán)缺乏、血供不足；（8）過早的血管再生；（9）過早的血栓再生；（10）過早的心肌梗死；（11）心室功能障礙。遠(yuǎn)期管理第三十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月基于危險分層的遠(yuǎn)期管理新聲明對冠狀動脈危險分層進(jìn)行了重要的修改，對冠狀動脈的當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行了細(xì)分，因此，基于危險分層基礎(chǔ)上的遠(yuǎn)期管理更加細(xì)化。第三十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月評估方法包括心臟評估（病史、查體、心電圖、超聲心動圖），心肌缺血的評估（主要指負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷心電圖、負(fù)荷磁共振灌注顯像、負(fù)荷核素灌注顯像等各種負(fù)荷試驗），其他心臟評估磁共振成像（MRI）、CT血管造影（CTA）和正電子發(fā)射型計算機斷層顯

32、像（PET）以及心血管危險因素評估和管理。基于成本效益的考慮，新聲明對于危險分層1級（無冠狀動脈受累）者及2級（僅冠狀動脈擴張）1年后冠狀動脈恢復(fù)正常者建議最長隨訪至1年，不再進(jìn)行每年及第5年的隨訪。新聲明更加強調(diào)誘導(dǎo)性心肌缺血的評估。遠(yuǎn)期管理第四十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月基于新的冠狀動脈危險分層，新聲明對長期血栓預(yù)防及藥物治療方法也給出了詳細(xì)的建議。2004年版指出冠狀動脈瘤至少服用阿司匹林至冠狀動脈恢復(fù)正常，但新聲明中指出對于4.3級（中型冠狀動脈瘤）和5.4級（巨大冠狀動脈瘤）者，冠狀動脈即使恢復(fù)正常仍應(yīng)持續(xù)應(yīng)用阿司匹林。新聲明建議對于廣泛或遠(yuǎn)端冠狀動脈瘤及有血栓史者應(yīng)

33、使用三聯(lián)藥物（雙抗血小板藥物聯(lián)合抗凝藥物）。遠(yuǎn)期管理第四十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月此外，本次聲明首次提出對并發(fā)冠狀動脈瘤者，可經(jīng)驗性使用他汀類藥物。研究表明，他汀類藥物有抗炎、保護(hù)內(nèi)皮功能、抗氧化應(yīng)激、抗血小板聚集、抗凝及抗纖溶等多重作用，能夠降低KD患兒高敏CRP，并能改善內(nèi)皮功能。遠(yuǎn)期管理第四十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月介入和外科治療新聲明中機械性血運重建的適應(yīng)證主要基于專家共識， 建議如下： （1）急性或亞急性期動脈瘤內(nèi)急性血栓性閉塞導(dǎo)致的ST段抬高性心肌梗死（STEMI）應(yīng)避免機械性血運重建（類， C級）； （2）KD病史的成人STEMI應(yīng)緊急冠狀動脈造影以選擇最好的血流再通方案（類，C級）；（3）穩(wěn)定性心絞痛以及高危冠狀動脈病變（左主干冠狀動脈病變、多支病變伴左室功能下降、 多支病變伴糖尿?。?yīng)行血運重建（類，C級）；（4）非ST段抬高、冠狀動脈造影證實冠狀動脈需要再通者應(yīng)行血運重建（類，C級）；（5）有癥狀的穩(wěn)定性心絞痛、對最大藥物治療無效的難治性患者應(yīng)行血運重建（a類，C級）；（6）無癥狀缺血、缺血累及10%左室質(zhì)量的KD病人應(yīng)考慮血運重建（b類，C級）