公立醫(yī)院績效改革與成本優(yōu)化的創(chuàng)新實(shí)踐

1、公立醫(yī)院績效改革與成本優(yōu)化的創(chuàng)新實(shí)踐目錄CONTENTS公立醫(yī)院發(fā)展面臨的新形勢公立醫(yī)院的績效管理改革醫(yī)改下醫(yī)院績效改革與成本優(yōu)化的創(chuàng)新01 公立醫(yī)院發(fā)展面臨的新形勢一、醫(yī)院發(fā)展面臨的新形勢1.當(dāng)前公立醫(yī)院的主要矛盾對優(yōu)質(zhì)資源的需求與優(yōu)質(zhì)資源供 給不足的矛盾市場化的支出和公益性的收入之 間的矛盾醫(yī)務(wù)人員工作高強(qiáng)度和相對低廉 的收入矛盾2. 醫(yī)院發(fā)展理念的轉(zhuǎn)變由原來的關(guān)注規(guī)模，轉(zhuǎn)向關(guān)注經(jīng)濟(jì) 效益由原來的關(guān)注總收入，轉(zhuǎn)向關(guān)注收 入結(jié)構(gòu)由原來的關(guān)注經(jīng)濟(jì)總量，轉(zhuǎn)向關(guān)注 可用資金一、醫(yī)院發(fā)展面臨的新形勢經(jīng)驗(yàn)型管理方式內(nèi)涵：醫(yī)院管理者主要憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn) 行管理，把從過去的管理實(shí)踐中 得來的知識和技能運(yùn)用到醫(yī)院管

2、 理中。不足：用過去固定化、模式化 的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)來應(yīng)付千變?nèi)f化 的醫(yī)院管理現(xiàn)狀，無法滿足現(xiàn)代 醫(yī)院的高標(biāo)準(zhǔn)、高精度、高質(zhì)量 的醫(yī)院管理要求。3.醫(yī)院管理方式的改變：從經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變科學(xué)型管理方式內(nèi)涵：醫(yī)院應(yīng)逐步建立科學(xué)的組織架構(gòu)、完善的管理制度、規(guī)范 的業(yè)務(wù)流程，以規(guī)則和流程來驅(qū) 動醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)。目的：以醫(yī)院的效能為杠桿、 以病人的需求和滿意為目標(biāo)，采 取精細(xì)化管理的方式，提高醫(yī)院 的管理質(zhì)量和效能。醫(yī)院發(fā)展面臨的新形勢精準(zhǔn)化決策科學(xué)的績效體系 病種病源選擇 精細(xì)化運(yùn)營醫(yī)藥分開 取消藥品加成支付方式改革分級診療醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，醫(yī)院收入結(jié)余空間變窄，醫(yī)院運(yùn)行壓力增加。02 公立醫(yī)院的績

3、效管理改革目前醫(yī)院的績效管理模式以財(cái)務(wù)為導(dǎo)向以目標(biāo)為導(dǎo)向以戰(zhàn)略為導(dǎo)向財(cái)務(wù)型績效管理目標(biāo)型績效管理戰(zhàn)略型績效管理目前醫(yī)院的績效管理方法系統(tǒng)化的績 效考核方法：目標(biāo)管理關(guān)鍵績效指 標(biāo)KPI平衡記分卡RBRVS非系統(tǒng)化的 績效考核方法：360度考核法績效管理方法介紹目標(biāo)管理目標(biāo)管理目標(biāo)管理(MBO, Management by Objective)，是管理專家德魯克1954年在其名著管理實(shí)踐中提出的。目標(biāo)管理已經(jīng)在全世界許多公司中得到了成功的應(yīng)用， 是組織的上級和下級一起協(xié)商，根據(jù)組織使命確定一定時期內(nèi)組織的總目標(biāo)，由 此決定上下級的責(zé)任和分目標(biāo)，并把這些目標(biāo)作為組織績效考核和部門績效考核 和個人績

4、效考核的標(biāo)準(zhǔn)。綜合目標(biāo)管理特點(diǎn)制定醫(yī)院一定期間內(nèi)總目標(biāo)目標(biāo)層層分解確定部門和員工個體階段目標(biāo)強(qiáng)調(diào)自我約束和上級監(jiān)督檢查優(yōu)點(diǎn)：有助于改進(jìn)組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)分工能啟發(fā)自覺、激發(fā)員工積極性促進(jìn)意見交流改善人際關(guān)系缺點(diǎn)：目標(biāo)難以制定目標(biāo)之間的權(quán)重難以確定績效管理方法介紹關(guān)鍵績效（KPI）關(guān)鍵績效（KPI）管理關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（KPI- Key Process Indication）是通過對組織內(nèi)部某流程的輸入 端、輸出端的關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行設(shè)置、取樣、計(jì)算、分析，衡量流程績效的一種目標(biāo) 式量化管理指標(biāo)，是把醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)分解為可運(yùn)作的遠(yuǎn)景目標(biāo)的工具，是醫(yī)院 績效管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)。關(guān)鍵績效（KPI）管理特點(diǎn)考核關(guān)鍵業(yè)績

5、側(cè)重有效工作行為指標(biāo)具有共性指標(biāo)清晰、可量化指標(biāo)是組織戰(zhàn)略標(biāo)的分解優(yōu)點(diǎn)：明確目標(biāo)把握關(guān)鍵結(jié)果客觀具可比性可操作性強(qiáng)缺點(diǎn)：指標(biāo)確定相對較難指標(biāo)確定后缺乏彈性績效管理方法介紹平衡記分卡平衡記分卡（BSC）平衡記分卡（the Balanced Scorecard）是美國哈佛商學(xué)院Robert S. Kaplan （羅 伯特卡普蘭）與David P. Norton（戴維德諾頓）提出的，據(jù)調(diào)查資料顯示，到目 前為止，在財(cái)富雜志公布的世界前1000位公司中，有40%的公司采用了綜合平衡記 分卡。目前平衡積分卡正在被我國部分企業(yè)接受并且逐漸開始實(shí)施。這種管理工具已 成功運(yùn)用于醫(yī)院。平衡記分卡（BSC）四個維

6、度考核包括：財(cái)務(wù)內(nèi)部流程客戶學(xué)習(xí)與成長優(yōu)點(diǎn)：考核全面指標(biāo)平衡利于培育組織價(jià)值觀念可操作性、適用性強(qiáng)結(jié)果客觀缺點(diǎn)：對信息化程度要求較高工作量大績效管理方法介紹RBRVS工作量計(jì)量與核算點(diǎn)單價(jià)的測算與確定建立關(guān)鍵績效指標(biāo)考評體系基于資源投入的相對價(jià)值比率RBRVS借鑒美國關(guān)于相對價(jià)值比率 RBRVS（Resource- based relative value scale)的 研究及應(yīng)用成果，通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次 服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出每項(xiàng)診療(收費(fèi))服務(wù)項(xiàng)目的 醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)?？冃Ш怂愎剑嚎冃И劷? 績效工作量點(diǎn)數(shù) 點(diǎn)單價(jià) KPI考評%

7、03 醫(yī)改下醫(yī)院績效改革與成本優(yōu)化的創(chuàng)新醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的影響國際上保險(xiǎn)人對醫(yī)院的付費(fèi)方式有五種，分別是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)。醫(yī)保付費(fèi)方式改革的目的是為了控制費(fèi)用，強(qiáng)化 醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，同時加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范診療行為、 提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保支付方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(Fee for Service)是對醫(yī)療服務(wù)過程中所設(shè)計(jì)的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格。參保人員在享受醫(yī)療服務(wù)時逐一對服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)或付費(fèi)，然后由醫(yī)療保 險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)患者方便，容易

8、操作保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡單缺點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難以科學(xué)而準(zhǔn)確地確定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查工作量大，管理成本較高刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價(jià)格藥物，逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)增大刺激醫(yī)院提供過多醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院缺乏成本控制意識無法對醫(yī)院采取直接的控制措施，這是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的根本原因醫(yī)保支付方式總額預(yù)付總額預(yù)付總額預(yù)付(Scale Payment)是政府或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商，以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后，確定供方下一年度總額預(yù)算，保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)在支付供方費(fèi)用時，以此為最高限額。這種付費(fèi)方式對醫(yī)院服務(wù)量方面有高 度的控制權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦采納這種補(bǔ)償方式，對所有前來就診的參

9、保人必須提 供醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的服務(wù)，因此會在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算，控制過量醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)點(diǎn)不需要復(fù)雜的測算，醫(yī)院容易接受保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡單醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理成本低醫(yī)療費(fèi)用容易得到控制缺點(diǎn)醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務(wù)的供給，盲目節(jié)約成本合理支出的概念難以界定，確定預(yù)算總額有一定的難度弱化市場作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性醫(yī)保支付方式按人頭付費(fèi)按人頭付費(fèi)(Capitation)按人頭付費(fèi)(Capitation)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月或每年按醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的人數(shù) 和規(guī)定收費(fèi)的定額，預(yù)付給服務(wù)提供方一筆固定的費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：方法簡便易行，保險(xiǎn)人和醫(yī)院均易操作醫(yī)療費(fèi)用控制能力較強(qiáng)

10、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理相對簡單，管理成本較低缺點(diǎn)誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，甚至可能出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量 的下降醫(yī)保支付方式按服務(wù)單元付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)(Service Unit）是指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個特定的參數(shù) 劃分為相同的部分，每一個部分為一個服務(wù)單元。例如，一個門診人次、一個住 院人次和一個住院床日。按服務(wù)單元付費(fèi)即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)過去的歷史資料以及其 他因素制定出平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量進(jìn)行償付。 與按人頭付費(fèi)方式相比，按單元

11、付費(fèi)更進(jìn)一步，它把患者每次住院分解成每天或 其他單元來付費(fèi)，相對科學(xué)一些。優(yōu)點(diǎn)方法比較簡便，利于保險(xiǎn)人操作，醫(yī)院易于接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理成本較低有利于鼓勵醫(yī)院提高工作效率費(fèi)用控制效果比較明顯，由于按住院日付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)事先確定，醫(yī)院會努力降低 患者的住院日，達(dá)到減少費(fèi)用開支增加經(jīng)濟(jì)效益的目的。因此，采用此種付費(fèi)方法， 患者平均住院日一般都會不同程度降低缺點(diǎn)與按人頭付費(fèi)方式一樣，誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)或者分解處方的行為容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少提供必要醫(yī)療服務(wù)，競爭意識減弱醫(yī)保支付方式按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)按疾病診斷付費(fèi)(Diseases Related to Groups）醫(yī)療保

12、險(xiǎn)的給付方不是按 照病人在院的實(shí)際花費(fèi)（即服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、 治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。疾病診斷付費(fèi)方案用大量的臨床數(shù) 據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量) 。實(shí)行 DRGs付費(fèi)，所付費(fèi)用將與醫(yī)院實(shí)際的資源消耗無關(guān)，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)， 只有當(dāng)所提供服務(wù)的成本低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能有所收益。優(yōu)點(diǎn)基于患者所接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫(yī)院的特性無關(guān)預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷、是否需要手術(shù)、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合 平衡有效控制工具臨床路徑缺點(diǎn)科學(xué)全面的實(shí)施必須有大量的基礎(chǔ)工作為先決條件，全面實(shí)施起來較為困難

13、強(qiáng)力限制醫(yī)療資源，導(dǎo)致對病人的醫(yī)療服務(wù)不足醫(yī)院績效改革與成本優(yōu)化創(chuàng)新RBRVS與DRGs相結(jié)合DRGs的權(quán)重實(shí)質(zhì)描述的是不同DRGs組之間診療資源消耗的差異程度。通常基 于費(fèi)用或成本進(jìn)行核定。具體而言，分為歷史數(shù)據(jù)法和成本核算法。歷史數(shù)據(jù) 法指基于一定時期內(nèi)醫(yī)保和個人自費(fèi)費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)，不考慮之前的診療是否 合理，確定權(quán)重的方法。成本核算法，則更多的是基于規(guī)范合理的診療路徑， 細(xì)分各項(xiàng)成本最終確定權(quán)重的方式。理論上，成本核算法更為科學(xué)，可以考慮管理成本的因素，可以剔除財(cái)政已投 入的資金和發(fā)改委投入的基礎(chǔ)建設(shè)投資等項(xiàng)目，但是當(dāng)前的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)難以支持 這一方法。歷史數(shù)據(jù)則相對粗糙，但更加易于操作，特別是在當(dāng)前診療費(fèi)用中 存在可擠出水分的情況下，歷史數(shù)據(jù)法實(shí)際上默認(rèn)了之前的診療行為，允許醫(yī) 療機(jī)構(gòu)逐步調(diào)整服務(wù)，減少了改革阻力。醫(yī)院績效改革與成本優(yōu)化創(chuàng)新RBRVS與DRGs相結(jié)合借鑒RBRVS理論研究成果，根據(jù)開展診療項(xiàng)目的技術(shù)含量、人力成本、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動強(qiáng)度及占?xì)v史醫(yī)療項(xiàng)目比重等多種因素，通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資 源要素成本高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對值，即相